髕骨軟化症

髕骨軟化症是膝關節常見病,好發于青壯年,在運動員和體育愛好者中尤其多見,女性發病率較男性高,其主要病理變化是軟骨的退行性改變,包括軟骨腫脹、碎裂,脫落,最後股骨髁的對應部位也發生同樣病變,發展為髕股關節骨性關節炎,由于其病因尚不十厘清楚,臨床治療效果不佳。

症狀體征

【臨床表現】

膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折,或因多次損傷,如運動傷,引起軟骨退變性改變,軟骨面粗糙,失去光澤,嚴重者軟骨脫落,骨質暴露,其相對的股骨關節面也受到損傷,損傷部位多在髕骨中心,本病多發生于青壯年,且多有明顯外傷史,或有慢性積累性小損傷,主要症狀是膝關節髕骨後疼痛,輕重不一,一般平地走路症狀不顯,在下蹲起立,上下樓,上下坡,或走遠路後疼痛加重。

【診斷】

1.髕骨壓磨試驗:檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關節面互相擠壓研磨或上下左右滑動,有粗糙的磨擦感,磨擦聲和疼痛不適;或檢查者一手用力將髕骨推向一側,另一手拇指按壓髕骨邊緣後面可引起疼痛。

2.單腿下蹲試驗:病人單腿持重,逐漸下蹲到90°~135°時出現疼痛,發軟,蹲下後單腿不能起立。

3.X線檢查:照膝關節正,側位及髕骨切線位X線片,早期無異常所見,晚期可因軟骨大部磨損,髕骨與股骨髁部間隙變窄,髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質增生, 診斷髕骨軟化症的主要依據是髕骨後的疼痛,髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗引起髕骨後疼痛,應該註意檢查有無合並半月板損傷和創傷性關節炎等。

治療方法

預防:   

髕骨軟化症的發生對中老年人來說有其內在因素和外在因素。內在因素就是關節軟骨本身的退變,這與年齡等因素有關。外在因素就是機械性因素對關節軟骨的慢性損傷。預防髕骨軟化症的發生主要要從減少對髕股關節的持續壓力,改善軟骨的營養。可參考如下措施:   

1、主動充分活動關節。要在不負重條件下進行。如平臥在床上主動伸、屈膝關節。堅持每天早、晚各一次,每次10分鍾。充分活動關節可使髕骨關節面各個部分都受到刺激,滑液營養成分能均勻滲透到軟骨組織中去,並能增強關節的潤滑作用。   

2、防止髕骨關節面持續受壓。屈膝位髕骨所受壓力較大,容易損傷關節面。要避免持續性蹲位對髕骨關節面的壓力。   

3、石膏固定或下肢牽引治療時,要主動行股四頭肌鍛煉,股四頭肌舒縮時能帶動髕骨上下移動,有利于軟骨的營養滲透及減輕髕股關節面的持續受壓。

4、膝關節出現不適或不定位疼痛時,要考慮到早期髕骨軟化症的可能,要及時休息、及時治療,防止關節軟骨退變加重。

髕骨軟化症中醫治療方法   

針灸:   

1、標準定位:在小腿內側,當脛骨內側髁的後下方,陰陵泉後1寸,腓腸肌內側頭的上部。   

2、取法:屈膝,先取脛骨內側髁下緣的陰陵泉,再于其後方1寸處取穴。   

3、穴位解剖:穴下為皮膚、皮下組織、縫匠肌(腱)、半膜肌和半腱肌(腱)。皮膚由隱神經分布。縫匠肌起于髂前上棘,半腱肌、半膜肌起于坐骨結節,三肌分別止于脛骨粗隆的內側。縫匠肌受股神經支配,後二肌受坐骨神經支配。針由皮膚、皮下筋膜,在大隱靜脈的後方,穿小腿深筋,直抵上述各肌的止點腱及脛骨骨膜。發自?動脈怕膝下內動脈由?窩向下方,參加膝關節網。   

4、功用:散風祛濕,疏通關節。   

5、主治病症:痛風,髕骨軟化症,髕上滑囊炎,風濕及類風濕性關節炎。刺法:直刺:0.8-1.0,局部酸脹,有麻電感向足底放散。灸法:艾炷灸或溫針灸3-5壯,艾條灸10-20分鍾。

髕骨軟化症西醫治療方法   

手術療法:症狀較重者應及時手術,根據髕骨的病變情況作適當處理。   

1、髕骨軟骨切削術:包括軟骨表淺切削,切削軟骨達骨質及骨質鑽孔術。   

(1)軟骨表淺切削:用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削後雖然軟骨修復能力甚弱,但切去糜爛軟骨後,經數月的塑形作用,使表面變為平滑,且覆以數層扁平細胞,使手術取得較滿意效果。   

(2)軟骨切削至骨質:如軟骨損壞已達骨質,可切削全層軟骨,修整創面邊緣使成斜面,外露骨質不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損,可得到緩慢的內源性再生,再生的軟骨為透明軟骨。   

(3)軟骨切削至骨質及鑽孔:切削去病變的全層軟骨,外露骨質用克氏針鑽數個孔,造成骨床出血,深達髓腔的關節軟骨全層缺損,可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。上述手術可通過關節鏡完成,用刨刀切削,也可行關節切開直視下完成手術。   

2、髕骨成形術:切削去病變的軟骨後,骨質外露較大者(2~3cm),可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉縫合覆蓋外露的骨面。   

3、髕骨切除術:如病人年齡較大,症狀重,骨質外露面積大(超過3cm),相對的股骨踝軟骨磨損也較大,不能作髕骨成形術者,可考慮作髕骨切除術。

預後:如果急性期能做到絕對製動,後遺症可能會少些,否則預後不好。會有膝關節無力、關節不穩定、不能持重等等後遺症。

飲食保健

飲食上無需禁忌,加強營養即可,可以多食含鈣豐富的食物如:奶及奶製品,豆類,蝦皮,海帶等。

預防護理

髕骨軟化症的發生對中老年人來說有其內在因素和外在因素,內在因素就是關節軟骨本身的退變,這與年齡等因素有關,外在因素就是機械性因素對關節軟骨的慢性損傷,預防髕骨軟化症的發生主要要從減少對髕股關節的持續壓力,改善軟骨的營養,可參考如下措施:

1,主動充分活動關節,要在不負重條件下進行,如平臥在床上主動伸,屈膝關節,堅持每天早,晚各一次,每次10分鍾,充分活動關節可使髕骨關節面各個部分都受到刺激,滑液營養成分能均勻滲透到軟骨組織中去,並能增強關節的潤滑作用。

2,防止髕骨關節面持續受壓,屈膝位髕骨所受壓力較大,容易損傷關節面,要避免持續性蹲位對髕骨關節面的壓力。

3,石膏固定或下肢牽引治療時,要主動行股四頭肌鍛煉,股四頭肌舒縮時能帶動髕骨上下移動,有利于軟骨的營養滲透及減輕髕股關節面的持續受壓。

4,膝關節出現不適或不定位疼痛時,要考慮到早期髕骨軟化症的可能,要及時休息,及時治療,防止關節軟骨退變加重。

病理病因

本病病因尚不明確,故關于本病的病因學說很多:

一,生物力學因素

1,創傷學說:

在髕骨軟化症致病因素中,創傷學說漸趨公認,包括直接創傷,間接創傷及各種反復作用超過關節軟骨生理範圍的物理應力,導致關節軟骨的"薄殼結構"和"拱形結構"破壞,軟骨細胞失去它們的保護而壞死,軟骨基質合成減少,導致關節軟骨進行性破壞,孔祥清等調查了996 名體育系大學生髕骨軟化症患病率與運動創傷的關系,認為創傷是髕骨軟化症的重要病因。

2,髕骨不穩定學說:

髕骨不穩定主要是指高位髕,低位髕,髕骨傾斜,髕骨半脫位或脫位,髕骨不穩可造成髕骨關節面上壓力增大,分布異常,引起軟骨損傷,盛蕾等在研究運動員髕骨軟化症的CR 片後認為髕骨軟化症患者髕骨軟骨在慢性損傷的基礎上,繼發關節囊及關節周圍肌肉改變,使關節面上生物力學平衡失調, 出現不同程度的髕股關節對位,對線及運動軌跡異常,使髕股關節負荷加大,加重軟骨損傷。

3,髕股壓力學說:

近年來隨著髕股關節生物力學研究的進展,對髕股壓力與髕骨軟化症的關系出現了不同認識,長期來大多數學者都強調接觸高壓對髕骨軟骨軟化症的影響,但用壓力過高學說難以解釋臨床上髕骨內側偏面為髕骨軟骨軟化症高發區的現象,因此,有學者通過兔髕骨外側支持帶緊縮造成髕骨內側應力降低,致使深層軟骨細胞和周圍基質變性,近年來髕股關節壓力分布不均也受到重視,甚至有學者認為應力失衡是軟骨退變的原因,糾正應力失衡狀態,恢復關節面的均勻接觸是治療各種病理力學因素導致軟骨退變的根本方法。

二,生物化學因素

1,自身免疫學說:

關節軟骨表面能阻止抗膠原抗體進入軟骨深層組織而對其有保護作用,在關節軟骨損傷病人的關節液中發現有抗Ⅱ型膠原的抗體,免疫熒光方法檢查髕骨軟化症患者的病變標本,發現軟骨組織損壞區域及殘存的軟骨細胞上有免疫球蛋白IgG,IgA,IgM和補體C3 附著,由此推斷在軟骨損傷過程中有自體免疫反應參與。

2,軟骨營養障礙:

各種致傷因素( 特別是機械刺激) 使關節液的分泌及其成分( 如酶的活性,各種營養物質的含量,關節液的滲透壓等) 發生異常變化, 影響髕軟骨正常的營養和生理生化過程,促使軟骨變性而發病,由于關節骺軟骨復合體中骺軟骨的生存力高度依賴于軟骨血管的血流供應,故血供不足也是髕骨軟化症的病因之一。

3,軟骨溶解學說:

關節滑膜受傷後滲透壓改變,血漿中的酶進入滑液增多,活性增強,進而溶解軟骨,我國學者亓建洪發現:

①髕骨軟骨軟化過程中,軟骨細胞合成大量的膠原酶並釋放到軟骨基質中造成嚴重破壞;

②膠原酶含量與應力降低的髕骨內側面軟骨變性的嚴重程度呈正相關。

因此,膠原酶在接觸應力降低的髕骨內側面軟骨軟化過程中起重要作用,目前,多數學者傾向于認為髕骨軟化症是多種因素綜合作用的結果,各種因素致髕股關節壓力改變是外因,自身免疫反應,軟骨營養障礙是髕骨軟化症發生的內因。

疾病診斷

在診斷上,本病需與多種疾病進行鑒別,其中包括:

1,先天性盤狀半月板肥厚;

2,先天性膝關節脫位;

3,內外側半月板損傷;

4,半月板鈣化;

5,半月板骨化;

6,剝脫性骨軟骨炎;

7,滑膜軟骨瘤病;

8,關節滑膜皺襞綜合征;

9,半腱肌,半膜肌腱滑脫;

10,股二頭肌腱滑脫等。

檢查方法

本病的輔助檢查方法主要是體格檢查,X線檢查及放放射核素檢查:

1,髕骨壓磨試驗:檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關節面互相擠壓研磨或上下左右滑動,有粗糙的磨擦感,磨擦聲和疼痛不適;或檢查者一手用力將髕骨推向一側,另一手拇指按壓髕骨邊緣後面可引起疼痛,有關節腔積液時,浮髕試驗可呈陽性。

2,單腿下蹲試驗:病人單腿持重,逐漸下蹲到90°~135°時出現疼痛,發軟,蹲下後單腿不能起立。

3,X線檢查:照膝關節正,側位及髕骨切線位X線片,早期無異常所見,晚期可因軟骨大部磨損,髕骨與股骨髁部間隙變窄,髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質增生。

4,放射性核素骨顯像檢查時,側位顯示髕骨局限性放射性濃集,有早期診斷意義。

並發症

本病症狀早期常不嚴重,休息或服一般止痛葯即可緩解,病變在“隱蔽狀態”下不斷發展,直至發展為髕股關節炎,嚴重者膝關節伸屈活動受限,不能單腿站立,晚期已形成髕股骨關節炎時,病變區軟骨及軟骨下骨已有明顯破壞,軟骨已無再生修復能力,另外本病還容易合並半月板損傷和創傷性關節炎等。

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