顱腦外傷

顱腦外傷

發生于頭顱部的外傷,是一類常見的損傷,以跌墜傷和撞傷最為多見,擊傷次之。常發生于災難、戰爭或交通事故中。在全身各處的外傷當中佔重要的地位。顱腦外傷可分為軟組織(頭皮)損傷、顱骨損傷(骨折)和顱內組織(腦血管及腦膜)損傷三類,但這三類損傷常合並發生。開放性顱腦外傷指腦組織通過傷口與外界相通的外傷,可累及頭顱各部分,嚴重程度不一。腦的損傷對預後有決定性的意義。因腦組織的特殊生理功能,顱腦外傷的死亡率居全身其他部位外傷之首。因此,無論戰時或平時對顱腦外傷的搶救和治療均具有重要的意義。

症狀

頭皮外傷

頭皮位于頭顱的表層,顱腦外傷時首當其沖,故在顱腦外傷中,多有頭皮損傷。單純的頭皮外傷,並不會引起嚴重後果。但它能提示顱腦外傷的受傷機製、著力點、受傷的類型及程度,是顱腦外傷診斷和治療上的一項重要指標。故在診斷和治療頭皮損傷時,應高度警惕有顱腦外傷的可能性。頭皮的解剖學特點有別于全身其他部位皮膚。頭皮分5層:皮層、皮下層、帽狀腱膜層、蜂窩組織層(帽狀腱膜下層)、顱骨外膜層。前三層緊密相連,有豐富的血管,並有致密的結締組織。故頭皮裂傷後極易出血,且出血不能自止。由于血循豐富故頭皮的抗感染能力強,極易愈合。又由于頭皮與顱骨乃至顱內有血管聯系,一旦感染很容易波及顱骨及顱內,造成顱骨骨髓炎及顱內感染。單純的頭皮外傷可分為擦傷、挫傷、血腫、裂傷和撕脫傷。頭皮擦傷和挫傷是累及頭皮表層或全層的損傷,傷面不規則,有少量出血和血清滲出,有不同程度的頭皮腫脹,有時皮下有瘀血。局部有壓痛。治療主要是清潔傷面,不需包扎,忌局部熱敷頭皮血腫可根據頭皮解剖部位的深淺分為:皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。在對血腫進行抽吸治療時,一定剃去頭發並在嚴格無菌條件下進行,以防發生感染。還要檢查患者有無凝血機製障礙或出血因素,一並予以治療。頭皮裂傷為開放性,傷情輕重不同而傷口深淺、長短不一。重者深達顱骨。因頭皮血循豐富,故較小的傷口出血亦很多。在嬰幼兒尤其註意失血情況。治療上應註意徹底清創,後行帽狀腱膜及皮膚二層縫合。有頭皮缺損的裂傷,可行頭皮轉移皮瓣縫合。頭皮撕脫傷多因長發或辮子卷入轉動的機器中,致使頭皮大片地從帽狀腱膜下撕脫。有時整個頭皮甚至帽狀腱膜相連的額肌、頸肌和枕肌筋膜一並撕脫,亦有連同骨膜撕脫者。臨床處理較為復雜。在受傷現場套用無菌巾包扎頭部,撕脫的頭皮亦套用無菌的敷料包好隨傷員送醫院處理。若撕脫的頭皮挫傷及污染不重,可將其頭發剃除,行清潔及消毒處理。在有條件的醫院,可行頭皮血管顯微吻合術,後全層縫合頭皮;若不具備此條件,則需將頭皮用取皮機製成中厚皮瓣,植于骨膜上;若撕脫的頭皮挫傷污染嚴重不能使用,且傷員骨膜尚完整,則可從傷員大腿取中厚皮片行遊離植皮,如果傷員骨膜亦撕脫,則情況較復雜,需先將帶蒂或遊離的大網膜移植于顱骨上,然後再在移植的大網膜上植皮。或者在裸露的顱骨上每隔 1cm鑽一骨孔直達板障層,待肉芽從板障長出並融合成片布滿顱骨後,再在肉芽上植皮。

產傷可致新生兒頭顱血腫,血腫發生于顱骨骨膜下,範圍不超出顱骨縫,出生後數小時至數日出現,以後逐漸增大,6~10周內消失,柔軟而有彈性,壓之不凹。須與胎頭水腫(先鋒頭,胎頭先露部通過產道時軟組織受擠壓所致,娩出後即存在,2~3天後消失,範圍不受骨縫限製,界限不明,柔軟無彈性,壓之立凹)相鑒別。

顱骨骨折

顱骨骨折常與腦外傷合並存在。顱骨骨折本身的重要性遠不及它所引起的繼發性腦損傷(腦膜血管、腦及顱神經損傷)。顱骨骨折分為穹窿部(顱蓋骨)和顱底骨折兩大類。

穹窿部骨折

以額頂骨多見,其次為顳骨。以線樣骨折居多,其次為凹陷骨折和骨縫哆開。①線樣骨折的骨折線呈線條狀,可多發。骨折線多不移位。局部頭皮可有挫傷及頭皮下血腫。 X射線攝片可助確診。骨折本身無臨床意義,亦不需特殊治療,但若骨折線穿過硬腦膜中動脈或靜脈竇,可使其破裂而致顱內血腫。②粉碎性骨折多為鈍器猛擊顱部的加速性損傷或頭部墜地的減速性損傷。其臨床意義亦在于其引起的腦損傷、腦受壓和顱內出血等並發症。③凹性骨折,系頭顱墜于有尖石塊或突起的地面,或較強的暴力擊于頭顱所致。小的凹陷性骨折常與頭皮血腫相混淆,診斷依靠 X射線顱片並增拍顱骨切線位片。嬰幼兒顱骨較軟,其凹陷骨折多呈桌球樣凹陷。有時在嬰兒哭鬧顱壓增高時可自行復位,半年以上不自行復位的可以考慮手術。有局部性腦受壓、癲癇發作、影響美容或深度超過0.5cm的凹陷骨折,應行手術復位。④嵌入性骨折是截面較小的鈍器用力擊于頭顱,使骨折片脫落穿入腦內而成。臨床意義在于硬膜或腦皮層血管的破裂所致的顱內血腫及腦組織盲管性損傷。無血腫並發症者亦需徹底清創。

顱底骨折

屬線樣骨折。90%以上由穹窿部線樣骨折延續到顱底所致。與穹窿部骨折相反,顱底骨折在X射線顱片上很難顯示。其診斷常依靠臨床表現而定。合並有腦脊液漏的顱底骨折開放性顱腦損傷。①前顱窩底骨折的臨床特點為眼瞼及結膜水腫瘀血、青紫(稱熊貓眼征),口鼻有血性腦脊液流出。②中顱窩底骨折時,外耳道有血性腦脊液流出,有時血性腦脊液通過耳咽管從口鼻流出。③後顱窩底骨折較少見,常在同側頸部或枕部見到皮下瘀血斑(巴特爾氏征)。所有顱底骨折均可合並相應的顱神經損傷。其治療主要著眼于腦損傷(腦脊液漏及顱內血管損傷所致的顱內血腫)。在有腦脊液鼻、耳漏的顱底骨折千萬不能堵塞或沖洗鼻腔和外耳道,以免引起顱內感染,亦禁腰穿、擤鼻,應給予抗生素治療。腦脊液漏一般在1周左右自止,若超過1個月不愈,需行開顱修補術。

小兒生長性顱骨骨折

是一種特殊類型的顱骨骨折,見于小兒,又稱小兒進行性顱骨骨折。表現為小兒顱骨線樣骨折後漸漸出現腦膨出。顱骨骨折線逐漸向兩側擴大,顱骨呈缺損狀。其發病機製可能為線樣骨折損傷硬腦膜蛛網膜,腦組織嵌入骨折線之內,隨腦搏動,骨折線兩側顱骨逐漸脫鈣、擴大,形成腦膨出。臨床上有癲癇發作及腦膨出的表現。一般需手術修補硬膜及顱骨。有癲癇發作者,套用抗癲癇治療。

腦損傷

分為閉合性(傷後腦組織與外界不相通)和開放性腦損傷(傷後腦組織通過顱骨及頭皮的傷口與外界相通)兩大類。國內外有關腦損傷的分類標準很多。中國先後于1960年和1978年在全國外科學會議上製訂了中國的分類標準:①輕型(主要包括單純腦震蕩,有或無顱骨骨折),昏迷時間在半小時以內;有輕度頭痛、頭暈等自覺症狀;神經系統和腦脊液檢查無明顯改變。②中型(指輕度腦挫傷,有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血,無腦受壓征),昏迷時間不超過12小時,有輕度神經系統陽性體征,體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。③重型(主要指廣泛腦挫裂傷、廣泛顱骨骨折、腦幹損傷或顱內血腫),深昏迷或昏迷超過12小時以上,意識障礙逐漸加重或出現再昏迷,有明顯神經系統陽性體征,體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。④特重型。腦原發損傷重,傷後即昏迷,去大腦強直或伴其他髒器損傷、休克等。或已有晚期腦疝,雙瞳孔散大,生命征嚴重紊亂或呼吸停止。顱內血腫可分為急性(傷後 3天內出現腦受壓征)、亞急性(傷後3天到3周內出現腦受壓征)和慢性(傷後3周以上出現、硬膜下血腫、腦實質內血腫和多發血腫。腦損傷的受傷方式分為加速性顱腦損傷(頭部在靜止狀態被運動著的物體打擊,頭部沿外力方向作加速運動)和減速性損傷(運動著的頭撞到靜止的物體或地面,由運動狀態變成靜止狀態而致損傷,常見者如墜落傷)。但實際上受傷方式往往非常復雜,如頭部受到外力撞擊呈加速傷,以後跌倒,頭部撞地又呈減速性損傷。在減速性損傷,除頭部著力點處有顱腦損傷外,其著力點的相對部位腦組織亦有對沖傷。在顱腦損傷的診斷中,仔細了解受傷方式非常重要。從病理上看,原發性腦損傷為腦挫裂傷,有軟腦膜大腦皮質的斷裂、破壞。腦組織中有散在出血灶。白質亦受累,呈軟化出血及水腫等改變。腦挫傷與腦裂傷常合並存在。在有對沖性腦損傷的病例,對沖部位的腦損傷重于著力點處。因對沖性腦損傷中多見枕部著力而使額葉、顳葉腦組織出現對沖傷,額葉的前顱窩底為凹凸不平的骨嵴,顳葉前部亦為尖銳的蝶骨嵴,可引起嚴重腦挫裂傷。繼發性病理改變是顱內血腫腦水腫顱內血腫形成佔位性病變,造成顱內壓增高,壓迫腦組織,在失代償的情況下形成腦疝,危及生命。腦水腫可發生在腦挫裂傷的局部及其周圍或擴展至整個半球及全腦,腦水腫更加重顱內壓增高,促進腦疝的形成。嚴重腦挫裂傷顱內血腫和腦水腫的病例常合並下丘腦損傷,可引起重要生命體征改變及發生應激性消化道潰瘍、出血等。

腦震蕩

腦損傷當中較輕的一種。一般認為是腦功能的一時性紊亂而無明顯的器質性損傷。意識障礙常在半小時之內恢復。意識障礙的發病機理,可能是腦幹網狀結構受刺激。正常時,腦幹網狀結構是非特異性上行激活系統的重要組成部分,脊髓傳來的各種刺激信號通過此處到達丘腦、間腦,再向大腦皮質廣泛投射,使大腦皮質處于清醒或興奮狀態。此系統受損時必然產生意識障礙。腦震蕩的臨床表現是:①原發性意識障礙,即傷後馬上出現的昏迷。清醒後有嗜睡、頭痛、頭暈、心悸等。②逆行性健忘。不能記憶受傷當時或傷前一段時間的情況。健忘時間的長短可提示腦受傷的輕重。③植物神經系統功能紊亂。傷後有面色蒼白、冷汗、瞳孔變化,血壓下降、脈弱及呼吸緩慢等。隨意識的改善上述症狀亦會逐漸消失。但仍會有頭痛、頭暈、心悸、惡心、失眠和註意力不集中等。神經系統檢查正常。腰穿發現腦脊液壓力及成分均正常。本病主要對症治療,給予鎮靜及鎮痛葯物,臥床休息1周。生活規律、體育活動均有助于恢復。有些病人傷後很長一段時間內,仍存在植物神經功能紊亂症狀,舊稱腦震蕩後遺症,今稱腦震蕩後綜合征或腦震蕩後植物神經功能紊亂。

腦挫裂傷

是腦組織的器質性損害,可以是挫傷、裂傷或挫裂傷。嚴重的腦挫裂傷可致腦疝,預後不佳。腦挫裂傷的臨床表現為:①原發意識障礙的程度比腦震蕩重,並且持續時間長。②頭痛劇烈且伴嘔吐。③因腦挫裂傷的部位不同而有不同的神經系統定位體征如偏癱、失語、偏盲和局灶性癲癇等。④植物神經系統改變。血壓升高、脈緩慢,提示有腦水腫和顱內血腫等所引起的顱內壓升高;應激性潰瘍、高熱等提示有顱壓高所致下丘腦損傷。⑤蛛網膜下腔出血可表現為劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。腦挫裂傷的診斷根椐為:昏迷時間長,有神經系統定位體征,腦脊液含血。要警惕顱內血腫的可能性。CT掃描顯示受傷部位腦組織有界限不清的高低混雜密度區,以低密度為主,受損腦組織周圍有低密度的水腫帶,相應部位腦內可有散在高密度小出血灶。輕型無意識障礙者可按腦震蕩治療。中、重型有意識障礙者,應觀察有無顱內血腫的可能性,一旦發現即應手術清除血腫。對腦挫裂傷的本身的治療應包括:①脫水療法,套用脫水葯物如甘露醇等。②激素療法,一般與脫水葯並用,對減低腦水腫有效。③巴比妥療法,可保護腦細胞功能,減低需氧量,減輕腦水腫,此法需配合套用顱內壓監護裝置。④顱內壓監護,在有條件的地方套用顱內壓監護,能指導治療,對提高治療率,降低死亡率有很大的作用。⑤手術,疑有顱內血腫或有嚴重腦水腫顱壓高不能緩解者,應手術探查。有血腫則清除之。若系嚴重腦挫裂傷伴腦水腫,可吸除液化壞死的腦組織,並行去骨瓣減壓術。

腦幹損傷

原發性(直接傷及腦幹)和繼發性(顱腦外傷後引起顱內血腫、腦水腫,腦受壓移位而壓迫腦幹使其受損,更為常見)兩類。原發性腦幹損傷死亡率很高。其受傷機製為在外力作用下腦在顱腔中移動,腦幹受牽扯撞擊在小腦幕切跡或顱骨斜坡而受傷,若受傷著力點在枕大孔處可直接傷及腦幹。病理變化同腦挫傷,但受傷部位為中腦網狀結構,故危險性大。臨床表現為傷後持續昏迷,瞳孔大小不定,時大時小或為針尖樣瞳孔;眼球分離或同向凝視,去大腦強直;生命體征有較大的改變,呼吸改變最大;應仔細觀察有無顱內血腫的可能性。一旦發現顱內血腫應立即手術。原發性腦幹損傷的治療同腦挫裂傷,但對長久昏迷者應行氣管切開,註意昏迷的護理。在急性期套用脫水葯物和激素以減輕腦水腫。繼發性腦幹損傷的治療在于去除引起腦幹損傷的病因,如顱內血腫、腦水腫等。若不及時處理,腦幹會出血、壞死、軟化,造成不可逆的損害。故治療的關鍵在于及時去除病因。若系嚴重腦挫裂傷、腦水腫所致的繼發性腦幹損傷,單純葯物脫水很難奏效,可及時手術清除壞死腦組織並行去骨瓣減壓術來緩解腦幹受壓。

外傷性顱內血腫

顱腦損傷引起顱內出血,血液積聚在顱腔的一定部位,形成佔位性病變,顱腔的容積固定,四周又為堅硬的顱骨。顱內壓靠腦自動調節機製來維持。但此調節機製由于外傷所致血腫不斷增大而失代償,這樣就會出現腦疝。故顱內血腫顱腦損傷中佔重要位置。按血腫在顱腔中的不同解剖部位可分為:①硬膜外血腫,多見于額、顳、頂部外傷。其發病必需有兩個條件:一為硬膜從顱骨內板剝離;二為有外傷所致的出血源。當外力作用在頭顱某一部位時,先造成局部顱骨凹陷變形,後顱骨由于彈性而自動復位,在這變形復位的過程中,硬膜從顱骨內板剝離(正常情況下兩者緊密相貼)。若有骨折發生,則骨折線會刺破腦膜中動脈、靜脈竇等造成出血。這樣血液積聚于硬膜外和顱骨內板之間就形成了硬膜外血腫。較常見的出血來源是腦膜中動脈、腦膜前動脈(額部)、靜竇(矢狀竇、橫竇)和顱骨本身的板障靜脈。絕大多數硬膜外血腫伴顱骨骨折,且血腫多與外傷著力點一致。臨床表現為:①顱內壓增高征。頭痛、嘔吐和視乳頭水腫為顱壓高的三主征。在急性硬膜外血腫僅見前二者。亞急性和慢性者始見視乳頭水腫。顱腦外傷後劇烈頭痛、嘔吐頻繁,則應考慮血腫的可能性。②意識障礙。有典型的再昏迷史。傷後即刻的意識障礙為原發性昏迷,是腦直接受損傷所致。硬膜外血腫的腦損傷較輕,故原發昏迷時間亦短。因傷後顱內血腫不斷增大,壓迫腦幹,使病人再次出現意識障礙(稱再昏迷)。這樣表現為原發昏迷-中間清醒或意識好轉-再次昏迷,此過程中的中間清醒階段稱中間清醒期,為硬膜外血腫病程中最明顯的特征。在中間清醒期內病人多有劇烈頭痛、頻繁嘔吐,躁動不安等。根椐受傷機理,著力部位,病情變化過程及檢查,診斷並不困難。若病情許可,進一步作腦血管造影及CT掃描可立即診斷。若病人已發生腦疝則應立即手術。術前已確診的病例可行骨瓣開顱清除血腫。術前來不及行特殊檢查者,可先行鑽孔探查術,確定血腫部位後開顱手術。③硬膜下血腫。由于顱腦外傷,顱內出血,血液集聚在硬膜下腔而成。發病率在顱內血腫中佔首位。發病機理與硬膜外血腫不同,是腦對沖性損傷所致,尤多見于枕部著力的減速性損傷,此時腦額葉向前顱窩底,顳極向蝶骨嵴對沖造成損傷,腦皮質血管破裂出血,亦可能因腦組織在顱內移動,使皮質靜脈匯入矢狀竇的橋靜脈斷裂出血。故硬膜下血腫時腦部受到的損傷,比硬膜外血腫要嚴重。急性硬膜下血腫的臨床特點是:腦挫傷較重,原發昏迷時間長且逐漸加重,故中間清醒期不如硬膜外血腫明顯;顱內高壓症狀較重且很快出現危象──腦疝(一側瞳孔散大,光反應消失,若不及時外理會雙側瞳孔散大,去大腦強直,呼吸停止);血腫對側肢體可出現輕癱,病理反射陽性等,但在深昏迷患者查不出局灶體征。X射線顱平片一般無顱骨骨折。A型超音波檢查中線波常移向血腫對側。腦血管造影在血腫側可見明顯的月牙形無血管區。CT掃描對血腫定位非常重要。對急性硬膜下血腫應立即手術,鑽孔引流或開顱清除血腫。對出現腦疝的病例,爭取盡早減壓,鑽孔時先放出積血再行開顱。對于亞急性或慢性者亦可據情行甘露醇脫水療法。④外傷性腦內血腫。常與腦挫裂傷並存。意識障礙亦較重,昏迷多呈持續性並逐漸加深。腦水腫明顯,顱內壓增高征明顯。若血腫及腦挫裂傷位于運動區則可出現定位體征。CT腦掃描可顯示血腫,腦挫傷部位的實質內有不規則的密度增高區,有時可多發,血腫周圍有低密度的腦挫傷、水腫區。顱高壓不明顯的病例可用脫水療法,但需及時復查CT,一旦有病情惡化應立即手術。在凹陷骨折清創時應註意有無腦內血腫的可能性,若發現血腫則應清除。⑤外傷性硬膜下積液。是一種特殊的腦外傷。在外力作用下,腦在顱腔中移動,引起局部蛛網膜破裂。蛛網膜下腔的腦脊液隨腦搏動源源不斷地通過裂??隻許腦脊液流出到硬膜下腔,而不能反方向回流。故硬膜下腔腦脊液越集越多造成腦受壓。在臨床上與硬膜下血腫相似,很難鑒別,血管造影圖像兩者亦非常近似。但在CT掃描下,外傷性硬膜下積液為低密度,血腫則為高密度。治療亦同硬膜下血腫。但多用鑽孔引流的方法。慢性硬膜下積液如有較厚的包膜,需開顱切除。

開放性顱腦外傷

指腦組織與外界相通的顱腦外傷。特點為有異物(致傷物、頭發、布屑、顱骨等)進入腦組織,極易導致顱內感染。在戰時尤為常見,多為火器傷,如:①貫通傷,多為高速槍彈所致,有出入口。因高速槍彈穿過腦組織時都帶有高壓氣流通過,使腦組織廣泛損傷,多呈彌漫性損傷。死亡率極高。②盲管傷,彈片或致傷物(石塊等)射入顱內並停留在腦內。傷口或傷道有異物存留,致傷物常在盲管的盲端。傷道長短不一。常損及腦重要結構如內囊、基底節、腦室、丘腦等。常引起顱內感染。③切線傷,少見。常為彈頭與頭顱呈切線位擦過,使頭皮、顱骨及皮質受損,常致癲癇發作。平時所見的開放性顱腦損傷主要是砍傷(刀口整齊,顱骨呈線樣骨折,局部腦組織有裂傷但挫傷及腦水腫不重,常遺留神經系統缺失症狀及爆破傷(表現似火器傷)。開放性顱腦損傷的臨床特點為:①意識障礙者較閉合性損傷為少見,這主要因腦部受傷局限,波及面較少。②有開放傷口,此傷口本身就是減壓通道,能緩解顱內血腫、水腫所致的顱內壓增高,緩解腦疝形成。一旦出現顱內壓增高征,應考慮合並有顱內血腫。晚期出現顱壓高則應考慮有顱內膿腫。③局灶性神經系統缺失症狀較閉合性顱腦損傷為多。如運動中樞(中央前回)受損則引起對側肢體癱,感覺中樞受損則對側偏身感覺障礙。傷及優勢半球言語中樞則出現不同類型的失語。此外,尚可出現視野缺損等。④癲癇的發病率明顯高于閉合性顱腦損傷。在開放性顱腦損傷均應套用抗癲癇葯物。

出現開放性顱腦損傷後,應註意仔細檢查傷口,但不能用器械探查傷口,以免加重腦損傷並引起致命的大出血。除檢查頭部外,尚須註意身體其他部位有無損傷。作神經系統檢查了解腦受傷的程度及有無顱內合並症。應拍攝顱骨X射線平片了解有無骨折及金屬異物、骨片。CT掃描能了解腦受傷的程度及有否血腫等,晚期尚可診斷腦膿腫腦血管造影亦有助于診斷顱內血腫及腦膿腫。有癲癇的病人需行腦電圖檢查。現場處理至關重要,患者昏迷則必須註意呼吸道的通暢,必要時行氣管切開。休克患者應糾正休克。傷口的包扎不可太用力,這樣對減壓不利。在不了解顱內情況下不能簡單地縫合頭皮,以免造成腦疝。對開放傷本身要徹底清創、徹底止血,將開放傷變成閉合傷。註意處理腦水腫等並發症。晚期並發症有:①腦膿腫,主要因顱記憶體在異物引起感染。可在傷後數月乃至數年發生。晚期出現顱內壓增高者或出現局灶症狀者,應考慮此並發症。治療為手術摘除膿腫及異物。②外傷性癲癇,為傷後腦及腦膜產生的瘢痕所致。可先行抗癲癇葯物保守治療,若無效可手術切除癲癇病灶。③腦脊液漏,超過1個月以上者需手術修補。④顱骨骨髓炎,與受傷後傷口外理不及時及傷口感染竇道形成有關。 X射線示不規則破壞及死骨區。需手術清創及咬除死骨。⑤外傷性顱骨缺損,需行顱骨修補術

相關

發病機製

各種原因導致的閉合性與開放性顱腦損傷是發病主要因素個體的貭素特征及外傷後的心理社會因素有一定作用顱腦外傷越重發生精神障礙的機會越大持續的時間也越長

臨床表現

(一)急性期精神障礙

意識障礙:見于閉合性腦外傷可能是由于腦組織在顱腔內的較大幅度的旋轉性移動的結果腦震蕩意識障礙程度較輕可在傷後即發生持續時間多在半小時以內腦挫傷患者意識障礙程度嚴懲持續時間可為數小時至數天不等在清醒的過程中可發生定向不良緊張恐懼興奮不安豐富的錯覺與幻覺稱為外傷性譫妄如腦外傷時的初期昏迷清醒後經過數小時到數日的中間清醒期再次出現意識障礙時應考慮硬腦膜下血腫

遺忘症:當患者意識恢復後常有記憶障礙外傷後遺忘症的期間是指從受傷時起到正常記憶的恢復以逆行性遺忘不常見(即指對受傷前的一段經歷的遺忘)多在數周內恢復部分患者可發生持久的近事遺忘虛構和錯構稱外傷後遺忘綜合征

腦外傷後急性障礙:易疲勞與精神萎靡或行為沖動亦可出現譫妄狀態

(二)後期精神障礙

腦外傷後綜合征:多見表現頭痛頭重頭昏惡心易疲乏註意不易集中記憶減退情緒不穩睡眠障礙等通常稱腦震蕩後綜合症症狀一般可持續數月有的可能有器質性基礎若長期遷延不愈往往與心理社會因素和易患貭素有關

腦外傷後神經症:可有疑病焦慮癔症等表現如痙攣發生聾啞症偏癱截癱等起病可能與外傷時心理因素有關

腦外傷性精神症:較少見可有精神分裂症樣狀態以幻覺妄想為主症被害內容居多也可呈現躁鬱症樣狀態

腦外傷性痴呆:部分嚴懲腦外傷昏迷時間較久的患者可後遺痴呆狀態表現近記憶理解和判斷明顯減退思維遲鈍並常伴有人格改變表現主動性缺乏情感遲鈍或易激惹欣快羞恥感喪失等

外傷性癲癇

外傷後人格障礙:多發生于嚴懲顱腦外傷特別是額葉損傷時常與痴呆並存變得情緒不穩易激惹自我控製能力減退性格乖戾粗暴固執自私和喪失進取心

檢查

頭顱平片(正側位顱底位)腦超聲診斷腦電圖顱腦CT檢查及心理測驗等

顱腦外傷所致精神障礙的診斷

(一)首先要確定有無腦外傷

(二)詳作神經系統檢查:有無局限性體征

(三)輔助檢查:頭顱平片(正側位顱底位)腦超聲診斷腦電圖顱腦CT檢查及心理測驗等

(四)排除各種神經症:精神分裂症情感性障礙病態人格慢性硬膜下血腫及其它腦器質性疾病所致的精神障礙

治療

顱腦外傷所致精神障礙的急性階段的治療主要有神經外科處理危險期過後應積極治療精神症狀處理外傷性譫妄的原則與其他譫妄相同但對尚有意識障礙者應慎用精神葯

物對于幻覺妄想精神運動性興奮等症狀可給予對抗精神病葯物口服或註射智慧型障礙患者應首先進行神經心理測量再根據具體情況訂出康復訓練計畫

對人格改變的病人可嘗試行為治療並幫助病人家屬及同事正確認識及接納病人的行為嘗試讓他們參與治療計畫對于腦外傷後伴發的精神病症狀可根據情況採用抗精神病

葯物治療其用法與劑量與治療功能性精神障礙的原則相同對于外傷後神經症患者應避免不必要的身體檢查和反復的病史採集支持性心理治療行為或認知行為治療配合適當

的葯物治療(如抗抑鬱葯抗焦慮葯)都是可行的治療方法如症狀遷延不愈應弄清是否存在社會心理因素如工作問題和訴訟賠償問題等

預後

預後均與外傷的性質類型部位意識障礙及遺忘症的時間有無並發症治療條件以及個體貭素心理社會因素等密切相關一般認為較輕的急性精神障礙在積極治療下

可于~個月內恢復後期精神障礙病程較遷延如外傷性神經症和外傷後綜合征可持續多年但經過適宜治療仍有可能痊愈外傷性痴呆及人格改變預後較差

治療

術前

1.飲食:

(1)傷後清醒無手術指征者:①應進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物,以保證充足的營養物質供給,促進損傷的修復。②持續昏迷傷後24小時應鼻飼流質,以保障營養的供給。具體指導參見"顱內腫瘤知識宣教"。③有消化道出血時,應暫進食,經止血後方可進食,並避免辛辣刺激,以免加重消化道出血。

(2)需手術清除血腫或骨折復位時,術前應禁食10~12小時禁止飲6~8小時,以免麻醉後食物反流、誤吸。

2.體位:臥床休息,抬高床頭15~30°,以利顱內靜脈回流

3.防止墜床:有精神症狀或躁動的病人,意識、思維失去大腦的控製,應加護欄及約束四肢,防止墜床。

4.檢查指導:外傷性蛛網膜下腔出血病人,需要反復腰穿,其目的是排除血性腦脊液、了解出血的轉歸。穿刺時應側臥位,兩膝彎曲,大腿向腹壁靠攏,頭則向胸部屈曲,以使腰背盡量向後弓曲,不隨意改變體位,以防誤傷。穿刺後應去枕平臥4~6小時,防止腦脊液壓力改變,引起頭痛。

5.病人出現意識障礙,呼吸困難,頭痛嘔吐加重,可能有顱內高壓、腦危象等情況發生,應立即報告醫護人員處理。

6.並發症的預防:

(1)病人出現腦脊液耳漏和鼻漏時應註意:①避免用力咳嗽、不可局部沖洗、堵塞。②應抬高頭部,隨時以無菌棉球吸幹外耳道、鼻腔腦脊液,保持口、鼻、耳清潔。③需要鼻飼流質時,延後到傷後4~5天,以防逆行感染。

(2)傷後肢體感覺功能減弱或消失者,高熱時用冰敷方法降溫,應以布棉墊包裹冰袋,避免凍傷;天氣寒冷時不宜用熱水袋取暖,以防止燙傷。

術後

⒈氣管切開術後護理指導:腦外傷後持續昏迷、咳嗽反射減弱或消失的病人,因呼吸道分泌物多、影響氣體交換,應行氣管切開術,氣管切開術後應註意:

(1)保持呼吸道通暢:①避免異物進入氣管導管內,以免刺激氣管黏膜引起咳嗽和吸入性肺炎。②不要用毛巾等物品蓋在氣管導管處,以免引起認為的堵管,導致呼吸困難。③氣管內套管煮沸消毒4次/日,目的是清除器官內套管中的分泌物,防止分泌物結痂堵塞內管及預防切口和肺部感染。

(2)神志不清、全麻未醒病人應有專人守護,防止拔除器官導管引起器官坍塌、氣管阻塞而危機生命。

(3)出現呼吸急促、煩躁不安、氣管切開處流血,頸部、胸部腫脹明顯並有捻發音、氣管套管脫出等情況,要立即告訴醫護人員處理。

(4)堵塞、拔管指導:①呼吸苦難已解除,痰液明顯減少時,實行氣管導管堵管24~28小時,以了解呼吸是否平穩,痰液是否能自行咳出。如果呼吸平穩、夜間入睡安靜,說明呼吸道瓶頸已解除,可以拔管;如果出現呼吸急促、煩躁不安出冷汗,說明仍有呼吸道瓶頸,氣管導管暫時不能拔出。②氣管導管拔除後,仍應註意呼吸情況。

(5)語言交流:氣管導管拔除前影響發音講話時,對神智清楚的人,可用手指輕輕壓在氣管導管口上,形成暫時性堵管,再簡單地發聲講話,表達自己的情願。

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