革蘭陰性菌

革蘭陰性菌

觀察本單位重症肺炎革蘭陰性菌的分布,並對其耐葯性進行分析,為臨床抗生素的選擇提供參考。

  • 中文名稱
    革蘭陰性菌
  • 外文名稱
    Gram negative bacteria
  • 作用
    臨床抗生素的選擇提供參考
  • 類別
    菌類

特征

革蘭陰性桿菌

有鞭毛

菌毛和微莢膜,不形成芽胞

專性需氧菌

嗜肺軍團菌引起軍團菌病,多流行于夏秋季節.

治療不當,死亡率可達15%

實驗

對象

113例患者均符合2001年美國胸科學會(ATS)對重症肺炎的診斷標準,男73例,女40例,年齡29~81歲,入院前所有患者均不同程度地使用過廣譜抗生素,62.4%的患者存在有慢性阻塞性肺疾病,糖尿病,冠心病,腦血管意外等慢性基礎病,其中42例行氣管插管機械通氣,8例行氣管切開術。

革蘭陰性菌革蘭陰性菌

方法

標本來源 囑患者先行用清水漱口,指導其深咳出痰液置于無菌痰盒中立即送檢,氣管插管或氣管切開的患者,則以無菌吸痰管從氣管內吸痰,低倍鏡視野下多核白細胞>25,上皮細胞<10個的痰標本為合格標本。

細菌培養 將處理後的痰標本接種于血瓊脂培養基培養,18~24h後觀察菌落特征並染色。

葯物敏感性測定 多優勢菌進行分離鈍化和鑒定。菌種鑒定採用美國VITEK-32自動微生物分析儀。用K-B紙片法對所分析的菌株進行常用葯物的敏感性測定,質控菌按衛生部統一標準。嚴格按美國國家臨床實驗委員會標準進行操作和結果判斷,同時對革蘭陰性菌進行ESBLs檢測。

結果

分離出127株細菌中,其中革蘭陰性菌95株,佔74.8%,以銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌佔的比例最多,培養出兩種菌株以上的則有42例,混合感染以兩種革蘭陰性菌為主,其次為革蘭陰性菌合並真菌感染,產ES-BLs菌株則共17例,佔17.9%。

革蘭氏染色反應

革蘭氏染色反應是細菌分類和鑒定的重要性狀。它是1884年由丹麥醫師Gram創立的。革蘭氏染色法(Gram stain)不僅能觀察到細菌的形態而且還可將所有細菌區分為兩大類:染色反應呈藍紫色的稱為革蘭氏陽性細菌,用G+表示;染色反應呈紅色(復染顏色)的稱為革蘭氏陰性細菌,用G-表示。

革蘭陰性菌革蘭陰性菌

細菌對于革蘭氏染色的不同反應,是由于它們細胞壁的成分和結構不同而造成的。革蘭氏陽性細菌的細胞壁主要是由肽聚糖形成的網狀結構組成的,在染色過程中,當用乙醇處理時,由于脫水而引起網狀結構中的孔徑變小,通透性降低,使結晶紫-碘復合物被保留在細胞內而不易脫色,因此,呈現藍紫色;革蘭氏陰性細菌的細胞壁中肽聚糖含量低,沒有磷壁酸,其細胞壁中遊肽橋、肽尾和雙糖形成的網狀結構較為疏松,而脂類物質含量高,當用乙醇處理時,脂類物質溶解,細胞壁的通透性增加,使結晶紫-碘復合物易被乙醇抽出而脫色,然後又被染上了復染液(番紅)的顏色,因此呈現紅色。

常見種類

革蘭氏陽性細菌:金黃葡萄球菌、鏈球菌腸球菌、利斯特菌……

革蘭氏陰性桿菌:克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、沙門氏菌……

治療方法

主要是各種抗生素。但由于日益嚴重的抗葯性,許多抗生素已失去往日的輝煌,如青酶素等。而且對于革蘭陰性菌,如使用抗生素不當,會加重病情的發展。因為革蘭陰性菌的多聚糖外還有一層外膜,外膜由特異多糖,核心多糖和脂類A組成。而脂類A是內毒素的毒性部分和主要成分,若亂用抗生素,會破壞特異多糖和核心多糖,使得脂類A暴露,釋放內毒素,加重病情。不少醫生也在亂用抗生素,應找負責任的醫生那裏就診。

革蘭陰性菌革蘭陰性菌

討論

重症肺炎患者因常伴有基礎疾病,往往預後不佳,死亡率高,而抗感染對其治療至關重要,本次研究發現,重症肺炎的主要致病菌是革蘭陰性菌,佔74.8%,其中銅綠假單胞菌位于首位,表2中可看到該菌除頭孢吡肟(25.0%),哌拉西林-三唑巴坦(27.8%),頭孢他啶(27.8%),亞胺培南(30.5%),環丙沙星(33.3%)以外,對其他各葯均耐葯嚴重,銅綠假單胞菌可通過多種機製產生耐葯,包括與酶的修飾作用,膜孔蛋白丟失,靶位改變以及反泵作用 ,還認為此菌表面可產生生物被膜,而大環內酯類葯物可抑製中的藻酸鹽的合成,從而使抗生素對銅綠假單胞菌的滲透力增強。而氟喹諾酮類被認為是對生物被膜滲透性最佳的抗生素 。值得關註的是,銅綠假單胞菌可以長期處于帶菌狀態,在對重症肺炎的診治過程中,曾有2例氣管插管患者,氣管吸出痰標本以及肺灌洗液多次培養均為銅綠假單胞菌,但按照其葯敏實驗結果,規則使用抗銅綠假單胞菌葯物治療後,患者臨床症狀無改善,復查痰培養仍為銅綠假單胞菌,故認為,即使患者多次培養均為銅綠假單胞菌,但治療者仍應結合患者的臨床情況、痰液的變化綜合判斷究竟此菌是帶菌狀態,還是感染狀態,對降低銅綠假單胞菌對各種抗生素的耐葯率也有很大意義

鮑曼不動桿菌共分離出16株,除亞胺培南和阿米卡星以外,對其他抗生素的耐葯率高達43.8%~93.8%,這與其耐葯機製復雜多變有關,此外,因此菌生命力極強容易造成感染爆發流行。治療上首選亞胺培南,必要時可聯用氨基糖甙類葯物。而酶抑製劑舒巴坦對不動桿菌有獨特的抗菌活性,故治療上可選用含舒巴坦的復合製劑。

本次研究發現,大腸埃希菌,腸桿菌屬肺炎克雷伯菌的ESBLs的檢出率最高,分別是55.6%,40.0%和25.0%,對這三種細菌抗菌活性最高的是亞胺培南,哌拉西林-三唑巴坦和頭孢吡肟,對產ESBLs菌而言,不同的ESBLs對不同的三代頭孢菌素具有不同的活性,某些ESBLs能賦予細菌對所有B-內酰胺類抗生素高水準的耐葯,而僅輕微提高耐葯性,而頭孢噻肟和頭孢他啶則是識別不同ESBLs的最佳底物 [3] 。至今為止,亞胺培南仍是作為治ESBLs菌的首選葯。

嗜麥芽窄食單胞菌也是重症肺炎較常見的多重耐葯致病菌,本次監測,除對左氧氟沙星(33.3%)外,對其他抗生素均耐葯嚴重,因其外膜通透性低,且可誘導B-內酰胺類L2、L1存在,所以對B-內酰胺類抗生素,氨基糖甙類,碳青酶烯類均高度耐葯,故該菌的感染已成為臨床治療的難題,目前研究發現,復方磺胺甲惡唑和替卡西林-棒酸是治療嗜麥芽窄食單胞菌 感染最為有效的葯物。

近年來,因廣譜抗生素的廣泛使用,使革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的感染日益增加,這些致病菌的耐葯嚴重,則是重症肺炎治療困難,死亡率高的主要原因之一。在重症肺炎治療上,宜採用抗生素降階梯療法策略,抗菌譜應盡可能覆蓋所有致病菌,可經驗性優先選用亞胺培南、哌拉西林-三唑巴坦和頭孢吡肟,加酶抑製劑的第三代頭孢菌素以及新喹諾酮類,獲得細菌學結果後,再根據葯敏結果和臨床情況,改用針對性強的抗生素及降階梯治療。同時必須註意對ESBLs的檢測,加強監控和管理,防止ESBLs菌株的擴散和爆發流行。

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