霍亂

是由霍亂弧菌所引起的烈性腸道傳染病,發病急、傳播快,是亞洲、非洲大部分地區腹瀉的重要原因,屬國際檢疫傳染病。在我國屬于甲類傳染病。典型患者由于劇烈的腹瀉和嘔吐,可引起脫水、肌肉痙攣,嚴重者導致外周迴圈衰竭和急性腎衰竭。一般以輕症多見,帶菌者亦較多,但重症及典型患者治療不及時可致死亡。
  • 西醫學名
    霍亂
  • 英文名稱
    cholera
  • 所屬科室
    內科 -
  • 主要症狀
    嘔吐,腹瀉
  • 主要病因
    細菌感染
  • 傳染性
    有傳染性

症狀體征

本病潛伏期短者數小時,長者3~6天,一般為1~3天。古典生物型和O139群霍亂弧菌引起的疾病,症狀較嚴重;埃爾托生物型霍亂弧菌引起的症狀輕者多,無症狀的病原攜帶者亦較多。典型患者多突然發病。少數患者發病前1~2天可有頭昏、乏力或輕度腹瀉等症狀。

1.病程分期  典型病例病程可分3期。

(1)吐瀉期:以劇烈的腹瀉開始,繼而出現嘔吐。一般不發熱,僅少數有低熱。

①腹瀉:腹瀉是發病的第一個症狀,其特點為無裏急後重感,多數不伴腹痛,排便後自覺輕快感。少數患者有腹部隱痛,個別病例可有陣發性腹部絞痛。排出的糞便初為黃色稀便,後為水樣便,以黃色水樣便多見。腹瀉嚴重者排出白色混濁的“米泔水”樣大便。有腸道出血者排出洗肉水樣大便。出血多者則呈柏油樣便,以埃爾托生物型霍亂弧菌引起者多見。腹瀉次數由每天數次至數十次不等,重者則大便失禁。

②嘔吐:一般發生在腹瀉之後,不伴惡心,多為噴射性嘔吐。嘔吐物初為胃內食物,繼而為水樣,嚴重者亦可嘔吐“米泔水”樣物,與糞便性質相似。輕者可無嘔吐。

(2)脫水期:由于劇烈的嘔吐與腹瀉,使體內大量水分和電解質喪失,因而出現脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒,嚴重者出現迴圈衰竭。本期病程長短,主要決定于治療是否及時和正確與否。一般為數小時至2~3天。

①脫水:可分輕、中、重三度。輕度脫水,可見皮膚黏膜幹燥,皮膚彈性力差,一般約失水1000ml,兒童70~80mL/kg體重;中度脫水,見皮膚彈性差,眼窩凹陷,聲音輕度嘶啞,血壓下降和尿量減少,喪失水分3000~3500ml。兒童80~100ml/kg體重;重度脫水,則出現皮膚幹皺,沒有彈性,聲音嘶啞,並可見眼眶下陷、兩頰深凹、神志淡漠或不清的“霍亂面容”。出現迴圈衰竭和酸中毒者,若不積極搶救,可危及生命。重度脫水患者約脫水4000ml,兒童100~120ml/kg體重。脫水的分度見表1。

②迴圈衰竭:是嚴重失水所致的失水性休克。臨床表現:當血容量明顯減少後,出現四肢厥冷,脈搏細速、甚至不能觸及,血壓下降或不能測出。繼而由于腦部供血不足,腦缺氧而出現意識障礙,開始為煩躁不安,繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷。

③尿毒症酸中毒:臨床表現為呼吸增快,嚴重者除出現庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸外,可有神志意識障礙,如嗜睡、感覺遲鈍甚至昏迷。

④肌肉痙攣:這是嘔吐、腹瀉使大量的鹽喪失,嚴重的低血鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨床表現為痙攣部位的疼痛和肌肉呈強直狀態。

⑤低血鉀:腹瀉使鉀鹽大量喪失,血鉀可顯著降低。臨床表現為肌張力減弱,膝反射減弱或消失,腹脹,亦可出現。

(3)恢復期或反應期:腹瀉停止,脫水糾正後多數患者症狀消失,尿量增加,體力逐步恢復。但亦有少數病例由于血迴圈的改善,殘留于腸腔的內毒素被吸收進入血流,可引起輕重不一的發熱,一般患者體溫高達38~39℃,持續1~3天後自行消退。

2.臨床類型  根據失水程度、血壓和尿量情況,可分為輕、中、重三型。

(1)輕型:起病緩慢,腹瀉不超過10次/d,為稀便或稀水樣便,一般不伴嘔吐,持續腹瀉3~5天後恢復。無明顯脫水表現。

(2)中型(典型):有典型的腹瀉和嘔吐症狀,腹瀉達10~20次/d。為水樣或“米泔水”樣便,量多。因而有明顯失水體征。血壓下降,收縮壓僅9.31~12kPa(70~90mmHg),尿量減少,尿量為500ml/24h以下。

(3)重型:患者除有典型腹瀉和嘔吐症狀外,存在嚴重失水,因而出現迴圈衰竭。表現為脈搏細速或不能觸及,血壓明顯下降,收縮壓低于9.31kPa(70mmHg)或不能測出。尿量為50mL/24h以下。

除上述三種臨床類型外,尚有一種罕見的暴發型或稱中毒型,又稱“幹性霍亂”(cholera sicca)。本型起病急驟,尚未出現腹瀉和嘔吐症狀,即迅速進入中毒性休克而死亡。

用葯治療

治療原則:嚴格隔離,及時補液,輔以抗菌和對症治療。

1.嚴格隔離  患者應按甲類傳染病進行嚴格隔離。確診患者和疑似病例應分別隔離,病人排泄物應徹底消毒。患者症狀消失後,連續兩次糞便培養陰性方可解除隔離。

2.及時補液  霍亂早期病理生理變化主要是水和電解質喪失,因此及時補充液體和電解質是治療本病的關鍵。

(1)靜脈輸液:液體的選擇非常重要,通常選擇與患者喪失電解質濃度相似的541溶液。即每升含氯化鈉5g、碳酸氫鈉4g、氯化鉀1g,另加50%葡萄糖註射液20ml,以防低血糖。可以按照0.9%氯化鈉550ml,1.4%碳酸氫鈉300ml,10%氯化鉀10ml和10%葡萄糖註射液140ml的比例配製。幼兒由于腎髒排鈉功能較差,為避免高血鈉,其比例改為每升液體含氯化鈉2.65g、碳酸氫鈉3.75g、氯化鉀1g、葡萄糖10g。輸液的量和速度 應根據失水程度而定,輕度失水患者以口服補液為主。如有嘔吐不能口服者給予靜脈補液3000~4000ml/d,最初1~2h宜快速滴入速度為5~10ml/min。中度失水補液4000~8000ml/d,最初1~2h宜快速滴入,待血壓、脈搏恢復正常後,再減慢速度為5~10ml/min。重型脫水補液8000~12000ml/d,一般以兩條靜脈通路,開始按40~80ml/min的速度輸入,以後按20~30ml/min快速滴入,直至休克糾正後相應減慢輸液速度,直至脫水糾正。若患者沒有嘔吐,部分液體可經口服途徑補充。兒童輕型患者亦可採用口服補液法,不能口服者24h內補液100~150ml/kg體重。中、重型患兒24h靜脈補液各自為150~200ml/kg和200~250ml/kg體重,可用541溶液。若套用2∶1溶液(即2份生理鹽水,1份1.4%碳酸氫鈉註射液)則應註意補鉀。由于患者存在個體差異和病情是否繼續發展等情況,因此補液量和補液速度應根據病情而調整。補液過程中應仔細觀察患者症狀和體征變化,如血壓是否恢復、皮膚彈性是否好轉、尿量是否正常等。目前國外報告套用無損傷的生物阻抗分析儀(BIA101)自動監測霍亂的脫水和補液過程,認為其效果優于血清蛋白和血細胞比容的測定。

(2)口服補液:霍亂腸毒素雖然能抑製腸黏膜對鈉離子和氯離子的吸收,但根據葡萄糖鈉離子共同運載原理,它並不能抑製鈉離子和葡萄糖的配對吸收和鉀離子的吸收,而且葡萄糖還能增進水的吸收。臨床實踐證明口服補液治療霍亂脫水是有效的。一般套用葡萄糖20g、氯化鈉2.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g,加水1000ml。適用于輕型患者,為減少靜脈輸液量,亦可用于中、重型經靜脈補液後已糾正休克的患者。口服量可按成人750ml/h,小兒15~20ml/kg體重。5~6h後根據腹瀉和脫水情況再調整。

3.抗菌治療  套用抗菌葯物控製病原菌後能縮短病程,減少腹瀉次數和迅速從糞便中清除病原菌。但僅作為液體療法的輔助治療。近年來已發現四環素的耐葯菌株,但對多西環素(doxycycline)仍敏感。目前常用葯物:磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(復方磺胺甲噁唑),每片含甲氧苄啶80mg、磺胺甲噁唑40mg,成人2片/次,2次/d;小兒30mg/kg,分2次口服。多西環素成人200mg/次,2次/d;小兒6mg/(kg·d),分2次口服。諾氟沙星(norfloxacin)成人200mg/次,3次/d,或環丙沙星(ciprofloxacin)250~500mg/次,2次/d,口服。以上葯物任選一種,連服3天。不能口服者可套用氨苄西林肌內或靜脈註射。O139群霍亂、

飲食保健

據不同的症狀,有不同情況的飲食要求,具體詢問醫生,針對具體的病症製定不同的飲食標準。

預防護理

1.控製傳染源  及時發現患者和疑似患者,進行隔離治療,並作好疫源檢索,這是控製霍亂流行的重要環節。這方面我國已有成功的經驗。

(1)建立腹瀉腸道門診:所有城鎮醫院均應建立腸道門診,接診所有腹瀉患者。以便及時發現患者和疑似患者,進行隔離治療和作好疫情報告,以防傳染源擴散。

(2)對密切接觸者進行糞檢和預防性服葯:密切接觸者應進行糞便培養檢查。1次/d,連續2天,第1次糞檢後給予服葯可減少帶菌者,一般套用多西環素200mg頓服,次日口服100mg。兒童6mg/(kg·d),連服2天。亦可套用諾氟沙星200mg,3次/d,連服2天。

(3)搞好國境衛生檢疫和國內交通檢疫:一旦發現患者或疑似患者,應立即進行隔離治療,並對交通工具進行徹底消毒。

2.切斷傳播途徑  加強飲水消毒和食品管理,確保用水安全,有良好的衛生設施可以明顯減少霍亂傳播的危險性。在霍亂還沒有侵襲和形成季節性流行的地區,製定有效的控製霍亂的計畫是對控製霍亂流行的最好準備。長期改善水的供應和衛生設施是預防霍亂的最好方法。對患者和帶菌者的排泄物進行徹底消毒。此外應消滅蒼蠅等傳播媒介。

3.提高人群免疫力  往套用全菌死菌苗或並用霍亂腸毒素的類毒素菌苗免疫人群,由于保護率低,保護時間短,且不能防止隱性感染和帶菌者,因而已不提倡套用。目前國外套用基因工程技術製成並試用的有多種菌苗,現仍在擴大試用,其中包括:

(1)B亞單位-全菌體菌苗(BS-WC):這是由滅活的霍亂弧菌全菌體細胞(WC)和純化的霍亂腸毒素B亞單位(BS)組成的菌苗。其中WC細胞壁含有脂多糖(LPS)和霍亂毒素協同菌毛(TCP)等抗原,能誘導機體產生抗菌抗體,從而抑製霍亂弧菌在腸道定居;而BS產生的抗毒抗體,則能中和CT的B亞單位,使霍亂腸毒素不能與腸黏膜受體結合,而無從發揮腸毒素作用。此菌苗保護率為65%~85%,對古典生物型霍亂弧菌的預防作用優于埃爾托生物型霍亂弧菌。

(2)減毒口服活菌苗(CVDl03-HgR):這是套用DNA重組技術將除去94%的CTXA基因,重組于古典生物型霍亂弧菌的569B株中,獲得減毒株CVD103,然後導入一個抗汞(Hg)的編碼基因進入hgla的染色體位點,成為CVD103-HgR減毒株。此菌苗能明顯對抗O1群古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌的感染。Taket等報告,口服(3~5)×108。單一劑量CVD103-HgR菌後,志願者中獲得100%的保護作用。一般認為保護作用至少持續6個月。但動物實驗表明此菌苗對O139型霍亂弧菌無保護作用。Woldol-等曾構建出缺失細胞毒素(CT)和腺苷環化酶(ACE)zot等毒素的VCO139型減毒株Bengal3,但其安全性和保護力等還待進一步研究。

(3)O139疫苗的研究 O139的莢膜脂多糖不僅是重要的毒力因子,也是重要的保護性抗原,以血清蛋白為載體蛋白製作O139莢膜脂多糖疫苗,套用EDC或CDAP為激活因子註射于小鼠,可使小鼠產生殺弧菌抗體。還有將O139莢膜脂多糖與白喉毒素共價結合可使小鼠產生針對莢膜多糖的IgG,具有殺弧菌作用,同時也可產生針對白喉毒素的抗體,此研究還處于動物實驗階段。

病理病因

1.分類  霍亂的病原為霍亂弧菌(Vibrio cholerae),霍亂弧菌是一種能運動的彎曲呈弧形的革蘭陰性菌。根據細胞壁表面抗原成分,該病原菌被分成139個血清群,其中僅O1與O139可引起霍亂流行。WHO腹瀉控製中心根據弧菌的生化性狀,O抗原的特異性和致病性等不同,將霍亂弧菌分為三群。

(1)O1群霍亂弧菌:包括古典生物型霍亂弧菌(vibrio cholerae classical biotype,CVC)和埃爾托生物型霍亂弧菌(vibrio cholerae E1 Tor biotype,EVC)。前者是19世紀從患者糞便中分離出來的弧菌;後者為20世紀初從埃及西奈半島埃爾托檢疫站所發現的溶血弧菌。本群霍亂弧菌是霍亂的主要致病菌。

(2)非O1群霍亂弧菌:本群弧菌鞭毛抗原與O1群相同,而菌體(O)抗原則不同,不被O1群霍亂弧菌多價血清所凝集,又稱為不凝集弧菌(non-agglutinable group vibrio,NAG vibrio)。本弧菌根據O抗原的不同,可分為137個血清群(即O2~O138),其中一些弧菌能產生類霍亂腸毒素的毒素,而另一些則產生類似大腸桿菌耐熱腸毒素,因此少數血清群亦能引起胃腸炎。以往認為非O1群霍亂弧菌僅引起散發的胃腸炎性腹瀉,而不引起暴發流行,因而此類弧菌感染不作霍亂處理。但1992年在印度和孟加拉等地發生霍亂暴發流行,後經證實此流行菌群不被O1群霍亂弧菌和137個非O1群霍亂弧菌診斷血清所凝集,並非以往所確認的138個血清群,而是一種新的血清群。Shimada等命名為O139群霍亂弧菌,而且認為它有可能取代O1群霍亂弧菌蔓延到世界各國,尤其是亞、非、拉美各國和地區,這些流行可能標志著第八次霍亂大流行的開始。O139瑚群霍亂弧菌至今隻有一個血清型,由于所分離的新菌株來自沿著孟加拉海灣的城市,故又稱為Bengal型,目前這些命名已被“國際腹瀉疾病研究中心”所認可。晚近報道,發現O27,O37,O53及O65血清群均有O1的基因主鏈,他們各自擁有不同的致病基因,O53和O65具有埃爾托弧菌致病基因簇,對非O1非O139血清群的潛在致病性的研究表明,應當關註這些血清群將來可能會導致新的霍亂暴發流行。

(3)不典型O1群霍亂弧菌:本群霍亂弧菌可被多價O1群血清所凝集,但本群弧菌在體內外均不產生腸毒素,因此沒有致病性。

2.形態及染色  霍亂弧菌是革蘭染色陰性,呈弧形或逗點狀桿菌。一般長1.5~3.0μm,寬0.3~0.4μm,菌體尾端有一鞭毛,運動活潑,在暗視野懸滴鏡檢可見穿梭狀運動。患者糞便直接塗片可見弧菌縱列呈“魚群”樣。O139霍亂弧菌為革蘭陰性弧菌,不具備非O1群霍亂弧菌138個血清群的典型特征,該菌長2~3μm,寬0.5μm,菌體單端有一根鞭毛。

3.培養特徵  霍亂弧菌在普通培養基中生長良好,屬兼性厭氧菌。在鹼性環境中生長繁殖快,一般增菌培養常用pH8.4~8.6的1%鹼性蛋白腖水,可以抑製其他細菌生長。O139霍亂弧菌能在無氯化鈉和30g/L氯化鈉蛋白腖水中生長,而不能在80g/L氯化鈉濃度下生長。在硫代硫酸鹽檸檬酸鹽膽鹽蔗糖瓊脂培養基(TCBS)平板上菌落呈黃色,在TTG平板上菌落呈淺灰色,菌落中有黑心。

4.生化反應  O1群霍亂弧菌和非典型O1群霍亂弧菌均能發酵蔗糖和甘露糖,不發酵阿拉伯糖。非O1霍亂弧菌對蔗糖和甘露糖發酵情況各不相同。此外埃爾托生物型能分解葡萄糖產生乙酸甲基甲醇(即VP試驗)。O139霍亂弧菌能發酵葡萄糖、麥芽糖、蔗糖和甘露糖,產酸不產氣,不發酵肌醇和阿拉伯糖。氧化酶試驗和明膠試驗呈陽性,靛基質試驗陽性,對綿羊紅細胞溶血試驗結果不定( /-),對多黏菌素(50u)、復方磺胺甲噁唑和DADP(二磷酸脫氧腺苷)(50和150g)不敏感,雞紅細胞凝集試驗陽性,對O1群霍亂弧菌Murkherjee的IV和V型噬菌體不敏感。

5.抗原結構  霍亂弧菌有耐熱的菌體(O)抗原和不耐熱的鞭毛(H)抗原。H抗原為霍亂弧菌屬所共有;O抗原特異性高,有群特異性和型特異性兩種抗原,是霍亂弧菌分群和分型的基礎。群的特異性抗原可達100餘種。O1群弧菌型的特異性抗原有A,B,C三種,其中A抗原為O1群弧菌所共有,A抗原與其他B或C抗原相結合則可分為三型。小川型(異型,Ogawa)含AB抗原;稻葉型(原型,Inaba)含AC抗原;彥島型(中間型,Hikojima)含A,B,C三種抗原。霍亂弧菌所含的BC抗原可以因弧菌的變異而互相轉化,如小川型和稻葉型之間可以互相轉化。O139群霍亂弧菌對O1群霍亂弧菌的多價診斷血清不發生交叉凝集,與O1群霍亂弧菌特異性的A,B及C因子單克隆抗體也不發生反應。霍亂弧菌能產生腸毒素、神經氨酸酶、血凝素,菌體裂解後能釋放出內毒素等。其中霍亂腸毒素(cholera toxin,CT)在古典型、埃爾托生物型和O139霍亂弧菌均能產生,且互相之間很難區別。CT是一種不耐熱的毒素,56℃ 30min即被破壞。在弧菌的生長對數期合成並釋放于菌體外。O1群霍亂弧菌和非O1群霍亂弧菌腸毒素的抗原特異性大致相同。CT是由兩個亞單位非共價結合的多聚體活性蛋白質,A亞單位分子量為27.2×103,由240個氨基酸組成,含18個氨基酸信號肽,在成熟過程中由蛋白水解酶缺刻成A1(分子量為21.8×103,由194個氨基酸組成)和A2(分子量為500,由53個氨基酸組成),彼此以二硫鍵相連。B亞單位分子量為11.6×103,由103個氨基酸組成,其分泌信號肽為21個氨基酸。CT-B由五個寡聚體組成,含六個肽段(CTP1~CTP6,其中(CTP3有重要的生物活性)。腸毒素具有免疫原性,經甲醛處理後所獲得的無毒性霍亂腸毒素稱為類霍亂原(choleragenoid),免疫人體後其所產生的抗體,能對抗CT的攻擊。神經氨酸酶是霍亂弧菌分泌多糖復合物中的一種酶,其活性可被神經氨酸酶抗體IgG所中和,神經氨酸酶結構基因產物分子量為76×103的蛋白質,N端有24個氨基酸分泌信號肽,推測其功能在于促進CT與受體結合能力,從而提高細菌菌株的毒力。血凝素根據排列模式分為兩種,一種是與細胞相連的,另一種為可溶性血凝素(SHA),精製SHA在電鏡下呈長絲狀多聚體,它是一種含鋅離子的金屬肽鏈內切酶,其活性被螫合物zincor(抑製含鋅蛋白酶活性的氧酸衍生物)抑製,在恢復期,患者SHA滴度可升高,抗體特異性地抑製霍亂弧菌的血凝及黏附,但對動物不顯示保護作用,也殺滅弧菌活性。霍亂弧菌可產生溶血素,埃爾托型產生不耐熱溶血素,分子量為20×103,是單體蛋白,除有溶血活性外,尚有細胞毒、心髒毒及致死毒。霍亂弧菌有菌毛結構,古典型菌株有A,B,C三種菌毛,埃爾托型僅產生B型及C型菌毛。A型菌毛的表達與霍亂弧菌腸毒素同時受。ToxR調節,命名為毒素協同調節菌毛(toxin coregulated pilus,Tcp)。Tcp菌毛基因合成至少有九個基因參與產生Tcp合成時所需的酶,由Tcp A~Tcp I,其中主要是Tcp A,Tcp G與定居有關,被稱為“定居因子”。Tcp B,Tcp I與蛋白質調節有關,Tcp H為決定菌毛長度的蛋白質,其他基因的作用尚在研究中。O139血清群霍亂弧菌可產生與O1群霍亂弧菌產生的霍亂腸毒素(CT)相似的毒素,O139血清群霍亂弧菌與從O1群霍亂菌分離的特異性et基因探針和ZOT基因探針的雜交結果為陽性。但與非O1群霍亂弧菌分離的耐熱腸毒素(ST)特異性基因探針雜交結果為陰性。O139血清群霍亂弧菌產生霍亂樣毒素的產量為80ng/ml或更高。可以被特異性IgG抗體和抗CT多克隆抗體中和,這種霍亂樣毒素對YI腎上腺細胞的作用與CT一致,用CT基因操縱子特異性引物,以PCR方法可以從O139群霍亂弧菌菌株基因組中擴增出毒素基因。霍亂樣毒素在家兔腸段結扎試驗中可引起腸段積液,產生和O1群霍亂弧菌相似的水性腹瀉。

6.抵抗力  霍亂弧菌對幹燥、加熱和消毒劑均敏感。一般煮沸1~2min可殺滅。0.2%~0.5%的過氧乙酸溶液可立即殺死。正常胃酸中僅能存活5min。但在自然環境中存活時間較長,如在江、河、井或海水中埃爾托生物型霍亂弧菌能生存1~3周,在

疾病診斷

1.非O1群霍亂弧菌性腸炎  臨床症狀較典型霍亂輕,鑒別主要依靠糞便細菌學檢查。

2.急性細菌性胃腸炎  包括副溶血弧菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽孢桿菌、致病性和產腸毒素性大腸桿菌等引起。由于細菌在食物中產生腸毒素,人進食後即發病。本病起病急驟,同食者常集體發病。且往往是先吐後瀉,排便前有陣發性腹痛。糞便常為黃色水樣便或偶帶膿血。

3.病毒性胃腸炎  常由人輪狀病毒、諾沃克等病毒引起。患者一般有發熱,除腹瀉、嘔吐外可伴有腹痛、頭痛和肌痛。少數有上呼吸道症狀。大便為黃色水樣便。糞便中能檢出病毒抗原。

4.急性細菌性痢疾  典型患者有發熱、腹痛、裏急後重和膿血便,易與霍亂鑒別。輕型患者僅腹瀉黏液稀便,需與輕型霍亂鑒別,主要依靠糞便細菌學檢查。

檢查方法

實驗室檢查:

1.血常規及生化檢查  由于失水可引起血液濃縮,紅細胞計數升高,血紅蛋白和血細胞比容增高。白細胞可達10×109/L以上。分類計數中性粒細胞和單核細胞增多。失水期間血清鈉、鉀、氯均可見降低,尿素氮、肌酸酐升高,而碳酸氫離子下降。

2.尿常規  可有少量蛋白質,鏡檢有少許紅細胞、白細胞和管型。

3.糞便檢查

(1)常規鏡檢:可見黏液和少許紅細胞、白細胞。

(2)塗片染色:取糞便或早期培養物塗片作革蘭染色鏡檢,可見革蘭陰性稍彎曲的弧菌,無芽孢,無莢膜。而O139群霍亂弧菌除可產生莢膜外,其他與O1群霍亂弧菌同。

(3)懸滴檢查:將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢,可見運動活潑呈穿梭狀的弧菌。

(4)製動試驗:取急性期患者的水樣糞便或鹼性腖水增菌培養6h左右的表層生長物,先作暗視野顯微鏡檢,觀察動力。如有穿梭樣運動物時,則加入O1亞群多價血清1滴,若是O1群霍亂弧菌,由于抗原抗體作用,則凝集成塊,弧菌運動即停止。如加O1群霍亂弧菌血清後,不能製止運動,應再用O139群霍亂弧菌血清重作試驗。

(5)增菌培養:所有懷疑霍亂患者的糞便,除作顯微鏡檢外,均應作增菌培養。糞便留取應在使用抗菌葯物之前,且應盡快送到實驗室作培養。增菌培養基一般用pH8.4的鹼性蛋白腖水,36~37℃培養6~8h後表面能形成菌膜。此時應進一步作分離培養,並進行動力觀察和製動試驗,這將有助于提高檢出率和早期診斷。

(6)分離培養:常用慶大酶素瓊脂平皿或鹼性瓊脂平板。前者為強選擇性培養基,36~37℃培養8~10h霍亂弧菌即可生成小菌落。後者則需培養10~20h。選擇可疑或典型菌落,套用霍亂弧菌O抗原的抗血清作玻片凝集試驗,若陽性即可出報告。近年來國外亦有套用霍亂毒素基因的DNA探針,作菌落雜交,可迅速鑒定出產毒O1群霍亂弧菌。

4.PCR檢測  新近國外套用PCR技術來快速診斷霍亂。其中通過識別PCR產物中的霍亂弧菌毒素基因亞單位CTXA和毒素協同菌毛基因(TCPA)來區別霍亂菌株和非霍亂弧菌。然後根據TCPA基因的不同DNA序列來區別古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌。4h內可獲結果,據稱靈敏度能檢出每毫升鹼性蛋白腖水中<10個菌體。

5.霍亂的快速診斷  採用ELISA的方法,套用抗純化的弧菌外膜蛋白的血清檢測糞便中的弧菌抗原,可快速診斷霍亂,不需增菌培養。

6.鑒別試驗  古典生物型、埃爾托生物型和O139群霍亂弧菌的鑒別見表2。

7.血清免疫學檢查  霍亂弧菌的感染者,能產生抗菌抗體和抗腸毒素抗體。抗菌抗體中的抗凝集抗體,一般在發病第5天出現,病程8~21天達高峰。血清免疫學檢查主要用于流行病學的追溯診斷和糞便培養陰性可疑病人的診斷。若抗凝集素抗體雙份血清滴度4倍以上升高,有診斷意義。

其他輔助檢查:

心律失常者心電圖示Q-T延長,T波平坦或倒置和出現U波。

並發症

1.急性腎衰竭  發病初期由于劇烈嘔吐、腹瀉導致脫水,而出現少尿,此為腎前性少尿,經及時補液尿量能迅速增加而不發生腎衰竭。若補液不及時,脫水加重引起休克,由于腎髒供血不足,可引起腎小管缺血性壞死,出現少尿、無尿和氮質血症。

2.急性肺水腫  由于本病脫水嚴重,往往需要快速補液,若不註意同時糾正酸中毒,則往往容易發生肺水腫。這是代謝性酸中毒可導致肺迴圈高壓之故。

預後

本病的預後與所感染霍亂弧菌生物型的不同,以及臨床病型輕重、治療是否及時和正確有關。此外年老體弱或有並發症者預後差;病死率在3%~6%,治療不及時者預後差。死亡原因早期主要是迴圈衰竭,脫水期多為急性腎衰竭或其他感染等並發症。

發病機製

1.發病機製  人體食入霍亂弧菌後是否發病,主要取決于機體的免疫力和食入弧菌的量。人體若能分泌正常的胃酸且不被稀釋,則可殺滅一定數量的霍亂弧菌而不發病。若經過口服活菌苗,腸道存在特異性IgM,IgG和IgA抗體,亦能阻止弧菌黏附于腸壁而免于發病。但若曾進行胃大部分切除使胃酸分泌減少,或大量飲水、大量進食使胃酸稀釋,抑或食入霍亂弧菌的量超過108~109,均能引起發病。霍亂弧菌經胃抵達腸道後通過鞭毛運動以及弧菌產生的蛋白酶作用,穿過腸黏膜上的黏液層,在Tcp A和霍亂弧菌血凝素(HA)的作用下,黏附于小腸上段腸黏膜上皮細胞刷狀緣上,並不侵入腸黏膜下層。在小腸鹼性環境中霍亂弧菌大量繁殖,並產生霍亂腸毒素。當腸毒素與腸黏膜接觸後,其B亞單位能識別腸黏膜上皮細胞上的受體並與之結合,此受體為神經節苷脂(ganglioside)。繼而具有酶活性的A亞單位進入腸黏膜細胞內,其中A亞單位能從煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中轉移ADP(腺苷二磷酸)一核糖至靶蛋白鳥苷三磷酸酶中(GTP酶),並與之結合,從而使GTP酶活性受抑製,導致腺苷環化酶(adenylate cyclase)持續活化,使腺苷三磷酸不斷轉變為環腺苷酸(cAMP)。當細胞內cAMP濃度升高時,則刺激腸黏膜隱窩細胞過度分泌水、氯化物及碳酸鹽。同時抑製腸絨毛細胞對鈉離子和氯離子的吸收,使水和氯化鈉等在腸腔積累,因而引起嚴重水樣腹瀉(圖1)。

霍亂腸毒素還能促使腸黏膜杯狀細胞分泌黏液增多,使腹瀉水樣便中含大量黏液。此外腹瀉導致的失水,使膽汁分泌減少,因而腹瀉糞便可成“米泔水”樣。除腸毒素外,內毒素及霍亂弧菌產生溶血素、酶類及其他代謝產物,亦有一定的致病作用。

2.病理生理

(1)水和電解質紊亂:霍亂患者由于劇烈的嘔吐與腹瀉,體內水和電解質大量喪失,因而導致脫水和電解質紊亂。嚴重脫水患者可出現迴圈衰竭。若糾正失水不及時,休克時間過長,能進一步引起急性腎衰竭。雖然霍亂患者丟失的液體是等滲液體,但其中含鉀的量為血清鉀的4~6倍。而鈉和氯則稍低于血清,因此補液治療時,在有尿的情況下應及時補鉀。否則嚴重低血鉀可導致心律失常;亦能引起腎小管上皮細胞變性,進一步加重腎衰竭。

(2)代謝性酸中毒:由于腹瀉丟失大量碳酸氫根。此外,失水導致的外周迴圈衰竭,組織因缺氧進行無氧代謝,因而乳酸產生過多可加重代謝性酸中毒。急性腎衰竭,不能排泄代謝的酸性物質,也是引起酸中毒的原因。

3.病理解剖  本病主要病理變化為嚴重脫水,髒器實質性損害不重。可見皮膚幹燥,皮下組織和肌肉脫水,心、肝、脾等髒器因脫水而縮小。腎小球和腎間質毛細血管可見擴張。腎小管可有變性和壞死。小腸黏膜僅見非特異性浸潤。

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