賈第蟲病

賈第蟲病

藍氏賈第鞭毛蟲病現通稱賈第蟲病(giardiasis),是由藍氏賈第鞭毛蟲(giardia lambila)寄生在人體小腸引起的原蟲性疾患。臨床上以腹瀉、腹痛及腹脹等為主要表現,並可引起膽囊炎膽管炎及肝臟損害。本病除地方性流行外,還可導致水源性暴發性流行。在旅遊者中感染也很常見。近年發現愛滋病患者常可合併本蟲感染。

症狀體征

潛伏期一般1~3周,平均9~15天,臨床表現以胃腸道症狀為主。急性期典型症狀為暴發性腹瀉,水樣大便並有惡臭,可有少量黏液,但多無膿血。患者常伴有惡心、嘔吐、腹脹、噯氣。腹痛常見,多在中上腹、絞痛。部分患者有低熱、發冷、頭痛、乏力、食欲減退等全身症狀。急性期持續數天,如治療不及時,即可能轉為亞急性感染,主要表現為間歇性腹瀉、腹痛、食欲減退等,可持續數月。慢性期主要表現為反復發作或持續稀便,多為周期性短時間腹瀉,大便為表面漂浮黃色泡沫的稀便,惡臭,多在10次/d以下。腹脹、噯氣、厭食、惡心、但腹部絞痛少見。病程常可長達數年,兒童病例和嚴重感染者因長期吸收不良可導致消瘦,體重減輕,發育障礙,貧血等。如蟲體侵犯膽囊和膽管時,患者表現為膽囊炎和膽管炎症狀,右上腹或劍突下疼痛,惡心嘔吐,發熱,膽囊區壓痛等。病變累及肝髒,患者以肝區疼痛,肝大伴壓痛及肝功能損害為主要表現。此外,部分患者可表現為胃炎、闌尾炎等。

用葯治療

患者應按腸道傳染病隔離,控製飲食。合並細菌感染時應給予抗生素。對確診患者和高度懷疑本病者應給予抗病原體葯物治療。

1.甲硝唑  為目前治療本病首選葯物。成人200mg/次,3次/d,連服5~7天,療效可達90%以上。兒童15~20mg/(kg·次),3次/d,連服5~7天。一般服葯3天糞中原蟲即可轉陰,症狀逐漸消失。常見毒副作用有口腔金屬味感、惡心、倦怠、嗜睡等。服葯期間應禁酒,孕婦及哺乳期患者禁用。

2.呋喃唑酮  成人100mg/次,3次/d或4次/d,療程7天;兒童5~10mg/kg體重,分4次口服,療程同上。療效可達80%左右。

3.阿苯達唑(albendazole)  成人250mg/次,2次/d;兒童50~100mg,2次/d,均連服3天,療效可達90%~100%,是一種很有前途的抗藍氏賈第鞭毛蟲葯物。

4.吡喹酮(praziquantel)  成人600mg/d,2次/d,連服3天。也可20mg/kg體重,3次/d,連服2天。本葯治療效果尚待進一步研究確定。國外尚有人採用替硝唑(tinidazole)、尼莫唑(nimorazole)、國內則有苦參浸膏片用于本病治療,療效均在90%以上。

飲食保健

宜飲食清淡為主,合理搭配膳食。

預防護理

加強水源衛生管理,註意飲食衛生,徹底治療患者和無症狀包囊攜帶者,消滅蟑螂、蒼蠅等傳播媒介,做好糞便無害化處理,保持正常免疫功能等,都是預防本病發生或流行的重要措施。

病理病因

本蟲由Leeuwenhoek(1681)首先在自己糞便中發現。Lambl(1859)詳細描述了其形態,並命名為腸賈第蟲(Lamblia intestinalis)。Stiles(1915)提出重新命名為giardia lamblia以紀念本蟲的兩位發現人Giardia和Lambl。本蟲分類學屬于肉足鞭毛門,動鞭毛綱,六鞭蟲科,雙滴蟲目,賈第屬。該屬下除有寄生在人體的藍氏賈第鞭毛蟲(G.lamblia)外,還有寄生在哺乳動物、鳥類、兩棲動物體內的多種賈第鞭毛蟲,如牛賈第蟲(G.bovis)、馬賈第蟲(G.egui)、鼠賈第蟲(G.muris)等。

1.形態  本蟲有滋養體和包囊兩種形態。滋養體如同縱切的半個梨子,故而得名(圖1)。

前端圓鈍,後端尖細,背面隆起呈半圓形,腹面扁平。蟲體長9~21μm,寬5~15μm,厚2~4μm。腹部前半部內陷形成吸盤,蟲體即借吸盤吸附在腸黏膜表面。蟲體左右對稱,有四對鞭毛。兩對側鞭毛分別位于蟲體兩側,一對腹鞭毛位于蟲體腹面,一對尾鞭毛向蟲體後方伸展。鞭毛擺動可使蟲體作迅速的翻轉運動或左右擺動。染色後滋養體細胞質呈顆粒狀,蟲體前部中線兩側有兩個細胞核,內有一個大的核仁。基體四對,其中兩對明顯可見,分別與軸柱和前側鞭毛相連,軸柱向後延伸,連線一對尾鞭毛。在軸柱中部有一對半月形的中體。包囊為橢圓形,長8~12μm,寬7~10μm。囊壁與蟲體間有不均勻的空隙。未成熟包囊有兩個核,成熟包囊有四個核。囊內蟲體除無遊離的自由鞭毛外結構與滋養體相同。掃描電鏡觀察滋養體背面隆起,表面呈橘皮樣。腹吸盤為一不對稱螺旋形結構,由單層微管組成。蟲體周緣具有突出的偽足樣周翼。透射電鏡發現鞭毛源自基體,基體先發出裸露的細胞質組成的軸絲,軸絲延長體外則形成鞭毛。鞭毛橫斷面結構由九對周圍微管和兩根中央微管外包鞘膜組成。整個蟲體由微管支持。中體(median body)位于兩核的後端,為一對微管狀結構,無膜包繞,即舊稱副基體。蟲體背面有一層扁平的囊泡。蟲體細胞質中充滿遊離核糖體和多聚核蛋白體,但無線粒體、滑面內質網、高爾基體及溶酶體等細胞器。掃描電鏡觀察包囊壁表面呈橘皮樣,凹凸不平,有細紋理。囊壁為十餘層膜結構組成。

2.生活史  本蟲生活史簡單。滋養體寄生在小腸,尤其以十二指腸最多,膽囊、肝髒、胰等均可發現。滋養體以吸盤附著在腸黏膜上皮細胞上以滲透方式獲取營養,以縱二分裂法繁殖。部分滋養體從腸壁脫落,隨內容物進入小腸末段並形成包囊,與糞便排出體外。人經口攝入包囊後,經胃進入十二指腸,包囊內四核蟲體脫囊而出,胞質分裂成兩個滋養體。在急性期腹瀉便中為滋養體,慢性期成形便中則以包囊為主。人糞便中包囊數量較大,一晝夜排包囊量可達數億甚至百億個。藍氏賈第鞭毛蟲可以在人工培養基中生存,國內已獲得兩株純培養蟲株(北京株和四川株)。

疾病診斷

鑒別診斷應考慮阿米巴痢疾細菌性痢疾或其他原因引起的胃腸炎。以上腹部疼痛、肝大壓痛、肝功能受損者則考慮膽囊炎、膽道感染和病毒性肝炎,反復查找藍氏賈第鞭毛蟲是鑒別的重要步驟。

檢查方法

實驗室檢查:

1.病原體檢查  新鮮腹瀉便中可發現滋養體,糊狀便和成形便中多為包囊。糞便直接生理鹽水塗片即可找到滋養體;以碘液染色後可使包囊易于識別。硫酸鋅漂浮法等濃縮法可提高包囊檢出率。糞便檢查應三送三檢,三檢陽性率可提高到97%。十二指腸引流物、小腸黏液或活檢組織均可查到蟲體。

2.免疫學試驗  可分為檢測血清內抗體和糞抗原兩類。

(1)檢測抗體:自從藍氏賈第鞭毛蟲純培養成功後,由于高純度抗原製備已成可能,故大大提高了免疫診斷的靈敏性與特異性。我國已建立兩株藍氏賈第鞭毛蟲培養,為國內開展免疫診斷提供了條件。酶聯免疫吸附試驗(ELISA)和間接熒光抗體試驗(IFA)檢查患者血清抗體,前者可達75%~81%陽性,後者可達66.6%~90%陽性。

(2)檢測抗原:可用酶聯免疫試驗(雙夾心法)、斑點酶聯免疫吸附試驗(Dot-ELISA)、對流免疫電泳(CIE)等檢測糞稀釋液中抗原。雙夾心法ELISA陽性率高達92%,Dot-ELISA也可達91.7%,CIE則可達94%。檢測糞抗原不但可用于診斷,也可以考核療效。

3.分子生物學診斷  近年有用聚合酶鏈反應(PCR)檢測藍氏賈第鞭毛蟲核糖體RNA(rRNA)基因產物,可檢測出相當于一個滋養體基因組DNA量的擴增拷貝。也可用放射性標記的染色體DNA探針檢測滋養體和包囊。分子生物學方法具有高特異性靈敏性,因而有廣闊的套用前景。

其他輔助檢查:

腹部B超了解肝、膽情況。尚應做X線胸片和心電圖檢查。

並發症

可發生水、電解質紊亂,可引起貧血及營養不良,生長滯緩等。

預後

若病變廣泛、遷延,可引起患兒營養不良,貧血等,易繼發細菌感染造成死亡。

發病機製

1.賈第蟲的致病性  一般認為發病情況與蟲株的毒力,機體免疫狀況和共生內環境等多方面因素有關。滋養體以吸盤吸附在腸黏膜表面,造成機械性刺激與損傷導致黏膜炎症。蟲體大量繁殖時,可大片覆蓋腸黏膜,影響脂肪及脂溶性維生素等物質的吸收,蟲體還與宿主競爭腔內營養,腸內菌群的改變,在不同程度上可使腸功能失常。    

2.免疫反應  近年來認為,人體免疫因素是主要的發病機製,滋養體表面抗原成分能誘導機體產生保護性免疫反應、激活免疫細胞,抑製或殺傷蟲體。其中82kDa/88kDa抗原存在于滋養體細胞表面和鞭毛上。56kDa/57kDa抗原也存在于蟲體細胞表面,該抗原在自然感染過程中可刺激機體產生保護性IgA和IgG抗體。免疫功能正常者感染後,大多數產生特異性體液免疫反應,產生特異性IgM、IgG、IgA抗體通過直接細胞毒作用、補體介導溶解作用和調理作用,使蟲體殺傷、溶解或被吞噬。另外腸黏膜可查到分泌型IgA抗體並獲得一定免疫力,可通過凝集影響蟲體活動;或作用于參與吸附作用的蟲體表面成分,阻斷蟲體吸附于腸黏膜。艾滋病和其他免疫功能缺陷病人,由于不能產生有效的免疫反應,因而對本蟲易感且發病率高。

3.病理學  病變多累及十二指腸及空腸上段,嚴重者膽囊、膽管,小腸末端、闌尾、結腸,胰管、肝管等均可受到侵襲。小腸黏膜充血、水腫,炎症細胞浸潤及淺表性潰瘍。腸微絨毛水腫,變性及空泡形成。重度感染時微絨毛增厚、萎縮,黏膜下層和固有層有大量中性粒細胞嗜酸性粒細胞浸潤。

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