腹部損傷

多數腹部損傷同時有嚴重的內臟損傷,如果伴有腹腔實質臟器或大血管損傷,可因大出血而導致死亡;空腔臟器受損傷破裂時,可因發生嚴重的腹腔感染而威脅生命。早期正確的診斷和及時合理的處理,是降低腹部創傷死亡的關鍵。

腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類。在開放性損傷中,以分為穿透傷(多伴內臟損傷)和非穿透傷(有時伴內臟損傷)。根據入口與出口的關係,分為貫通傷和盲管傷。根據致傷源的性質不同,也有將腹部損傷分為銳器傷和鈍性傷。銳器傷引起的腹部損傷均為開放性的;鈍性傷一般為閉合性損傷。

  • 常見發病部位
    腹部
  • 英文別名
    外科
  • 常見病因
    撞擊傷、火器傷、跌打傷、吞食異物傷、高處墜落拍擊傷、腐蝕性的強酸、強鹼或毒物等各種傷害。
  • 常見症狀
    腹痛,呈持續性進行性加重趨勢,同時伴有噁心、嘔吐;休克、高燒、寒戰等感染症狀
  • 英文名稱
    abdominal  injuries

症狀

腹部損傷腹部損傷

由於致傷原因、受傷的器官及損傷的嚴重程度不同,以及是否伴有合併傷等情況,腹部損傷的臨床表現差異很大。輕微的腹部損傷,臨床上可無明顯症狀和體徵;而嚴重者可出現重度休克甚或處於瀕死狀態。一般來說,單純腹壁損傷的症狀和體徵較輕,可表現為受傷部位疼痛、局限性腹壁腫脹和壓痛,有時可見皮下瘀斑。其程度和範圍不是逐漸加重或擴大,反而隨時間的推移卻逐漸減輕和縮小。單純腹壁損傷通常不會出現悉心、嘔吐或休克等表現。合併腹部內臟損傷時,如果僅為挫傷,傷情也不重,可無明顯的臨床表現;如為破裂或穿孔,臨床表現往往非常明顯。總的來說,其臨床表現可因受傷器官性質的不同而異。

臨床表現

實質性器官,如肝、脾、胰、腎等或大血管損傷時,主要臨床表現是腹腔內(或腹膜後)出血。病人面色蒼白,脈搏加快、細弱、脈壓變小,嚴重時血壓不穩甚至休克;腹痛呈持續性,一般不很劇烈,腹肌緊張及壓痛、反跳痛也不嚴重。但當有較嚴重的腹壁挫傷時,則損傷所在部位壓痛及反跳痛非常明顯;肝破裂伴有較大肝內或肝外膽管斷裂時,因發生膽汁性腹膜炎而出現明顯的腹痛和腹膜刺激征。胰腺損傷時,如伴有胰管斷裂,胰液溢入腹腔可對腹膜產生強烈刺激而出現明顯的腹膜炎症狀和體徵。體徵最明顯處常是損傷所在的部位。右肩部放射痛,提示可能有肝損傷;左肩部放射痛則提示有脾損傷。此症狀在頭低位數分鐘後尤為明顯。肝、脾破裂出血量較多者可有明顯腹脹和移動性濁音。肝、脾包膜下破裂或系膜、網膜內出血則有時可表現為腹部包塊,泌尿系臟器損傷時可出現血尿。空腔臟器,如胃腸道、膽道等破裂或穿孔,則以腹膜炎的症狀和體徵為主要表現。

腹部損傷腹部損傷

胃、十二指腸或上段空腸損傷時,漏出的消化液(含胃液、胰液及膽汁)對腹膜產生強烈的化學刺激,立即引起劇烈疼痛,出現腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎表現。下消化道破裂時,漏出物引起的化學性刺激較輕,腹膜炎體徵出現較晚,程度也較輕。無論是上消化道還是下消化道臟器破裂或穿孔,最後都會引起細菌性腹膜炎,但下消化道臟器破裂或穿孔造成的細菌污染遠較上消化道破裂或穿孔時為重。隨著腹膜炎的發展,逐漸因腸麻痹面出現腹脹,嚴重時可發生感染性休克。空腔臟器破裂後腹腔內可有游離氣體,因而肝濁音界縮小或消失。此外,胃、十二指後損傷可有嘔血,直腸損傷常出現鮮紅色血便。腹膜後十二指腸破裂的病人有時可出現睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等症狀和體徵。如果實質牲臟器和空腔臟器兩類器官同時破裂,則出直和腹膜炎兩種臨床表現可以同時出現。多發性損傷的臨床表現則更為複雜,例如,合併嚴重顱腦損傷者,會出現意識障礙;胸部損傷、脊柱或骨盆骨折的症狀往往很明顯,因此可能會掩蓋腹部損傷的表現,應予以注童。

診斷

腹部損傷腹部損傷

病史和體格檢查結果是診斷外科疾病的主要依據,腹部損傷也不例外。但有時因傷情重、時間緊,不允許對病人進行詳細地詢問病史和體格檢查,為了儘可能做到正確的診斷和及時的治療,這時應該一邊詢問病史、一邊進行體格檢查,同時採取一些必要的救治措施,如維護呼吸道通暢、暫時控制出血、輸血補液及抗休克等。無論是開放性還是閉合性腹部損傷,診斷中最關鍵的問題是確定是否有內臟損傷,其次是什么性質的臟器受到損傷和是否為多發性損傷。很明顯,有上述幾種情況者,其病情遠比無內臟損傷者嚴重,面且一般都需儘早手術治療;否則,就有可能因延誤手術時機而導致嚴重後果。 1.有無內臟損傷根據臨床表現,多數受傷者即可確定有無內臟受損。少數傷者可能由於某種原因而使診斷困難。例如,有些傷者內臟破損較小,而且受傷後馬上即來就診,這時其腹內臟器損傷的體徵尚未明顯表現出來,因而容易漏診;還有,單純腹壁損傷伴有嚴重軟組織挫傷者,其腹部體徵往往非常明顯而易誤診有內臟損傷。因此,應予以注意。需要強調的是:有些傷者可能同時有腹部以外臟器的損傷,如顱腦損飭、胸部損傷、骨盆損傷或四肢骨折等,由於合併損傷的傷情較嚴重而掩蓋了腹部內臟損傷的表現,以至於傷者、陪伴者、甚至醫務人員的注意力均被引至合併損傷的表現上,而忽略了腹部情況,結果造成漏診。為了明確有無內臟損傷,必須做到:

(1)詳細詢問受傷情況:包括受傷時間、受傷地點、致傷源及致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化和就診前的急救措施等。如果傷員神智不清,有必要向現場目擊者及護送人員詢問受傷經過。

(2)注意生命體徵變化:包括體溫、呼吸、脈率和血壓的測定,注意病人有無面色蒼白,脈搏加快、細弱、血壓不穩甚至休克的情況。

(3)全面而有重點的體格檢查:包括腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和範圍,是否有肝濁音界縮小或消失,有無腹部移動性濁音,腸蠕動是否減弱或消失,直腸指檢是否有陽性發現等。

2.什么性質的臟器受到損傷明確有腹內臟器損傷後,再進一步了解是什么性質的臟器受到損傷。總體上來說,實質性臟器破裂的臨床表現主要是內出血,而空腔臟器破裂時腹膜炎的表現較明顯。確定了是哪一類臟器受損後,再具體考慮到是哪個臟器破裂。單純實質性器官損傷時,腹痛一般不重,壓痛和肌緊張也不很明顯。出血量多時常有腹脹和移動性濁音。但肝、脾破裂後,可因局部積血凝固,在測試移動性濁音時可出現固定性濁音。空腔器官破裂所致腹膜炎,不一定在傷後很快出現,尤其是下消化道破裂,腹膜炎體徵通常出現得較遲。有時腸壁的破口很小,可很快因黏膜外翻或腸內容物殘渣堵塞,暫時閉合而不發展為瀰漫性腹膜炎。如果實質性臟器和空腔臟器兩類器官同時破裂,則出血和腹膜炎兩種臨床表現可以同時出現。

3.是否有多發損傷因交通事故、工傷意外、打架鬥毆和彈片致傷者,多發性損傷的發病率高達50%左右。多發損傷的形式可能是多種多樣的,一般可歸納為如下三種:

①除腹部損傷外,尚有腹部以外的合併損傷。

②腹內某一臟器有多處破裂。如肝損傷時,左半肝和右半肝同時有多處破裂,這種情況通常稱為多發性損傷,即肝多發性損傷。

③腹內有一個以上臟器受到損傷,如肝損傷同時有胃或十二指腸損傷,這種情況又稱為合併傷,即肝損傷合併胃或十二指腸損傷。不論是哪一種情況.在診斷和治療中,都應注意避免漏診,否則必將導致嚴重後果,提高警惕和診治中的全局觀點是避免這種錯誤的關鍵。例如:對血壓偏低或不穩的顱腦損傷者,經一般處理後未能及時糾正休克,即應考慮到腹腔內出血的可能;而且在沒有腦幹受壓或呼吸抑制的情況下,應該優先處理內出血。另外需要強調的是,在開放性腹部損傷診斷中,要特別考慮損傷是否為穿透性的或貫通傷。因為穿透傷或貫通傷者,絕大多數有內臟損傷。

此外,在穿透傷或貫通傷的診斷中還應注意如下幾點

①傷口(人口或出口)可能不在腹部,而在胸、背、肩、腰、臀或會陰等;

②傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比;

③傷口與傷道不一定呈直線關係。因受傷瞬間的姿位與檢查時可能不同,低速或已減速的投射物可因遇到阻力大的組織而轉向;

④有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜,並不排除存在內臟損傷的可能。

4.診斷遇有困難怎么辦,通過詢問病史和體格檢查,不能夠滿意地回答上述三個問題(即明確診斷)時,如傷情允許,要進行一些必要的輔助檢查。應該強調的是,如果腹內臟器損傷診斷已經確定,尤其是伴有休克者,應抓緊時間處理,不要為了進行某種檢查去搬動病人,以免加重病情,延誤治療。

(1)實驗室檢查:腹內有實質性臟器破裂而出血時,紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數值明顯下降,白細胞計數可略有增高。空腔臟器破裂時,白細胞計數明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時,血、尿澱粉酶值多有升高。尿常規檢查發現血尿、提示有泌尿器官的損傷。

(2)B型超聲檢查:B超檢查具有經濟方便、可在床邊檢查、可重複進行動態觀察、無創無痛、以及診斷準確率高等優點,因此其在腹部損傷的診斷中倍受重視.套用越來越廣泛。對肝、脾、腎等實質性臟器損傷,B超檢查的確診率達90%左右。可發現直徑1—2cm的實質內血腫,並可發現臟器包膜連續性中斷和實質破裂等情況。超聲檢查對腹腔積液的發現率很高。並可根據B超檢查估計出腹腔積液的量,即每lcm液平段,腹腔積液約有500ml。由於氣體對超聲的反射強烈,其在聲像圖上表現為亮區。因此,B超檢查也可發現腹腔內的積氣,有助於空腔臟器破裂或穿孔的診斷。

腹部損傷腹部損傷

(3)x線檢查:有選擇的x線檢查對腹部損傷的診斷是有幫助的。常用的有胸片、平臥位及左側臥位腹部平片。立位腹部平片雖然更有意義,但不適用於重傷員。根據需要拍骨盆正、側位片。大多數胃、十二指腸破裂和少數結腸、小腸破裂者,腹部平片顯示膈下新月形陰影,提示有游離氣體;側臥位時的“穹窿征”和“鐮狀韌帶徵”,或仰臥位時的“雙腸壁征”(在腸腔內外氣體襯托下,腸管的內、外壁清晰可見),也是腹腔內積氣的表現。為了提高陽性率,最好維持所需體位十分鐘然後拍片。一般腹腔內有50ml以上游離氣體時,X線片上便能顯示出來。腹膜後十二指腸或結、直腸穿孔時,腹膜後有氣體積聚,腹部平片上可見典型的花斑狀陰影。腸間隙增大,充氣的左、右結腸與腹膜脂肪線分離,是腹腔內積血量大的表現。腹膜後血腫時.腰大肌影消失。脾破裂時,可表現為胃向右移、橫結腸向下移、胃大彎有鋸齒形壓跡(脾胃韌帶內血腫)。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失,提示有肝破裂的可能。左側膈疝時多能見到胃泡或腸管突人胸腔。右側膈疝診斷較難,必要時可作人工氣腹以資鑑別。X線柱查可發現金屬異物的部位,若與投射物的入口聯繫起來,可能有助於推測其在體內的軌跡以及可能傷及哪些臟器。選擇性血管造影對實質性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大。可見動脈相的造影劑外漏、實質相的血管缺如及靜脈相的早期充盈。但血管造影要求的設備條件和技術條件較高,且屬侵入性檢查,有痛苦、費時和昂貴等缺點.絕大多數傷者不適合套用。 (4)CT檢查:CT對軟組織和實質性器官的分辨力較高.CT能清晰地顯示的包膜是否完整、大小及形態結構是否正常,對實質性臟器損傷的診斷幫助較大。掃描前靜脈套用60%泛影葡胺1—2mg/kg,或口服胃腸道造影劑進行增強對比,可使影像更為清晰。更重要的是,對於胰腺損傷及腹膜後間隙,CT優於B超檢查。胰腺損傷時,CT顯示為胰腺形態失常、瀰漫性或局限性腫大、密度減低或不均。CT顯示腹膜後間隙形態及大小和腹主動脈及下腔靜脈的形態及位置改變時,提示腹膜後血腫的存在。CT也屬無創傷性檢查,也可作動態觀察;但其價格較高,對空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低,是其缺點。在B超檢查不能明確診斷時才進行CT檢查。

(5)放射性核素掃描:現在已很少套用,有必要了解受損器官的功能狀況時,肝、脾及腎核素掃描有其特別的價值。與選擇性動脈造影相比,ECT對胃腸道出血的定位,具有更簡便、更準確和更經濟等優點。每分鐘出血量少於lml者也可測出。間斷性出血時,可選用在血循環中滯留時間較長的99mTc紅細胞標記法。

⑥診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術:是診斷準確率較高的輔助性診斷措施,陽性率可達90%左右。腹腔穿刺術的操作方法是:讓病人向穿刺側側臥5分鐘,然後在局部麻醉下,選用能穿過細塑膠管而針尖角度較鈍的穿刺套針,在臍和髂前上棘連線的中、外l/3交界處或經臍水平線與腋前線相交處緩緩刺向腹腔;在針尖刺穿腹膜時,推選針頭的手可有落空感。拔出針芯,把有多個側孔的細塑膠管經針管送入腹腔探處,進行抽吸。如抽不到液體,可變換針頭方向、塑膠管深度或改變體位再抽吸。抽到液體後,應觀察其性狀(血液、胃腸內容物、混濁腹水、膽汁或尿液)。藉此,可幫助判斷是什么性質的,臟器受損。肉眼觀察不能確定穿刺抽出液體的性質時,應對樣本進行實驗室檢驗。胰腺或胃十二指腸損傷時,穿刺液中澱粉酶含量增高。如果抽的血液不凝固,提示為實質性器官破裂出血,因腹膜的脫纖維作用面使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固,多系穿刺針誤刺血管或血腫所致。穿刺陰性時,不能排除內臟損傷的可能性。這種情況可能是因為穿刺針管被大網膜堵塞或腹內液體並未流至穿刺區的緣故。近年來,採用在B超指導下進行腹腔穿刺,已使穿刺陽性率得到提高。對於腹腔穿刺陰性的傷員,應繼續嚴密觀察,必要時可重複穿刺,或改行腹腔灌洗術。

診斷性腹腔灌洗術的方法是:在腹中線上取穿刺點,方法與診斷性腹腔穿刺相同。塑膠管尾端連線一盛有500—1000ml無菌生理鹽水的輔液瓶。倒掛輸液瓶,使生理鹽水緩緩流人腹腔。當液體流完或傷者感覺腹脹時,把瓶放正,轉至床面下,使腹內灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗後取瓶中液體進行肉眼或顯微鏡下檢查,必要時塗片、培養或檢測澱粉酶含量。符合如下標準任何一項者,為陽性檢查結果:

1)肉眼所見,灌洗液為血性、含膽、胃腸內容物或證明是尿液;

2)顯微鏡下,紅細胞計數超過100xl109/L或白細胞計數超過0.5x109/L;

3)澱粉酶超過100somagyi單位;

4)塗片發現細菌者。此法對腹內出血量較少者比一般診斷性穿刺術更為可靠,有利於早期診斷並提高確診率。但由於其操作不夠簡單,臨床上套用較少。

(6)腹腔鏡:經X線、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等檢查仍不能確定。但仍疑有內臟損傷時,在傷員的血液動力學狀況穩定;能耐受全身麻醉及人工氣腹、且無腹腔內廣泛粘連可能的情況下,必要時可考慮行腹腔鏡檢查,以提高診斷準確率,避免不必要的剖腹探查。一般來說,腹腔積血50ml左右時,即可經腹腔鏡檢查發現。如發現腹腔內積血較多,不必為尋找出血部位而延長檢查時間,以免加重傷情。應立即中轉剖腹手術。如發現腹腔內有胃腸液、膽汁或糞便等,提示為空腔臟器破裂,有時能看到器官損傷的破口。在排除多發性損傷之前,不要貿然經腹腔鏡修補。腹膜後血腫的表現為後腹膜隆起、呈橙黃色或暗紅色。

治療

腹部損傷腹部損傷

處理1.非手術治療

適應證:

(1)通過上述各項檢查,一時不能確定有無內臟損傷者。對於這些病例,在進行非手術治療的同時,應進行嚴密的病情觀察。觀察期間要反覆檢查傷情的變化,井根據這些變化,不斷綜合分析,以便儘早作出結論性診斷,及時抓住手術治療的時機。

(2)診斷已明確,為輕度的單純實質性臟器損傷,生命體徵穩定或僅輕度變化。

觀察內容包括:①每15~30分鐘測定一次呼吸、脈率和血壓;

(3)腹部體徵檢查,每半小時進行一次,注意有無腹膜炎的體徵及其程度和範圍的改變;

(4)每30~60分鐘檢查一次血常規,了解紅細胞數、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數的變化;

(5)每30—60分鐘作一次B超掃查;

(6)必要時可重複進行診斷性腹腔穿刺術或灌冼術,或進行CT、血管造影等檢查。

觀察期間需要特別注意的是:

(1)不要隨便搬動傷者,以免加重傷情;

(2)不注射止痛劑(診斷明確者例外),以免掩蓋傷情。

治療措施包括:

(1)輸血補液,防治休克

(2)套用廣譜抗生素,預防或治療可能存在的腹內感染;

(4)禁食,疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時應行胃腸減壓;

(5)營養支持。

2.手術治療已確定腹腔內臟器破裂者,應及時進行手術治療。對於非手術治療者,經觀察仍不能排除腹內臟器損傷,或在觀察期間出現以下情況時,應終止觀察,進行剖腹手術。

(1)腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或範圍擴大者;

(2)腸蠕動音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者;

(3)全身情況有惡化趨勢,出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升者;

(4)膈下有游離氣體表現者;

(5)紅細胞計數進行性下降者;

(6)血壓由穩定轉為不穩定甚至休克者;或積極教治休克過程中,情況不見好轉反而繼續惡化者;

(7)腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物者;

(8)胃腸出血不易控制者。儘管可能會有少數傷者的探查結果為陰性,但腹內臟器損傷被漏診,有導致死亡的可能。所以,只要嚴格掌握指征,剖腹探查術所付出的代價是值得的。一旦決定手術,就應儘快完成手術前準備:建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。如有休克,應快速輸入平衡液補充血容量。在循環血容量嚴重不足的危重病例,可在15分鐘內輸入液體1000—2000ml。監測中心靜脈壓,對輸液量和速度有重要的指導價值。合理補充有效血容量,會使大多數病人情況好轉,此時進行手術,可增加手術安全性。麻醉選擇,由於腹部創傷病人往往處於休克狀態,因此一般不選擇椎管內麻醉。應選擇氣管內麻醉,既能保證麻醉效果,又能根據需要供氧,對於合併胸部穿透傷者,更為理想。穿進性損傷若伴腹內臟器或組織自腹壁傷口突出,可用消毒碗覆蓋保護。麻醉後,將其回納。切勿在非麻醉狀態下強行回納,這樣不僅達不到回納的目的,反可加重腹腔污染。根據受傷臟器的位置就近選用切口進腹。如不能確定受傷的器官時,應選用右側經腹直肌切口。其優點是進腹迅速,出血少,可根據需要向上下延長,或向側方附加切口甚至進入胸腔,縫合容易。腹部有開放傷時,不可通過擴大傷口去探查腹腔,以免發生傷口癒合不良、裂開和內臟脫出。切開腹膜時,首先應注意有無氣體溢出,有則提示有胃腸道破裂。然後根據腹內積液的性質,初步估計是哪一類贓器的損傷。有出血者,儘快根據血塊集中處尋找受損臟器,並迅速控制活動性出血。如有空腔臟器穿破跡象.則可藉助於大網膜移行方位和纖維蛋白素較集中的部位找到穿破所在,暫時夾住破口以阻止其內容物繼續污染腹腔。在以上初步處理後或未找到明確損傷時,應吸去腹內積液,開始有步驟的全面探查。探查次序原則上應先探肝、脾等實質性器官,同時探查膈肌有無破損。接著從胃開始,逐段探查十二指腸第一部、空腸、迴腸、大腸以及它們的系膜。然後探查盆腔器官。再後則切開胃結腸韌帶顯露網膜囊,檢查胃後壁和。

如屬必要,最後還應切開後腹膜探查十二指腸二、三、四段。在探查過程中發現的出血性損傷或臟器破裂,應隨時進行止血或夾住破口。待探查結束,對探查所得傷情作一全面估計,然後按輕重緩急逐一予以處理。原則上是先處理出血性損傷,後處理穿破性損傷;對於穿破性損傷,應先處理污染重(如下消化道)的損傷,後處理污染輕的損傷。腹腔內損傷處理完後,徹底清除腹內殘留的異物(如遺留的紗布等)、組織碎塊、食物殘渣或糞便等。用大量生理鹽水沖洗腹腔.污染嚴重的部位應反覆沖洗,然後將沖洗液吸淨。是否用抗生素溶液沖洗,目前意見尚未統一。根據需要放置引流管或雙腔引流管。腹壁切口污染不重,可予分層縫合;污染較重者,皮下應留置引流物。

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