腦炎

腦炎是指腦實質受病原體侵襲導致的炎症性病變。絕大數的病因是病毒,也可由細菌、黴菌螺鏇體立克次氏體、寄生蟲等感染引起,有的可能是變態反應性疾病,如急性播散性腦脊髓炎。通常所謂的腦炎多指病毒性腦炎和屬於急性播散腦脊髓炎的感染後腦脊髓炎。

腦炎可以發病於不同性別和年齡,多為急性或亞急性。臨床上以高熱、頭痛嘔吐昏迷驚厥等症狀為其特徵,大多伴有腦脊液成分的改變。應根據不同病因進行防治。

病理病因

病毒性腦炎病毒不具備細胞結構,根據核酸成分的不同分為兩類:一為脫氧核糖核酸病毒(DNA病毒):包括微小病毒、乳頭多瘤空泡病毒(引起進行性多灶性白質腦病)、腺病毒皰疹病毒水痘-帶狀皰疹病毒。另一為核糖核酸病毒(RNA病毒):包括微小核糖核酸病毒(脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒、ECHO病毒)、蟲媒病毒、黏液病毒、(流行性感冒病毒)、副黏液病毒(麻疹病毒和腮腺炎病毒)、沙粒病毒(淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒)、彈狀病毒(狂犬病病毒)。病毒性腦炎按起病緩急可分為急性、亞急性和慢性腦炎。按病毒種類和感染途徑可分為蟲媒病毒、腸道病毒、呼吸道病毒、皰疹病毒腦炎等。根據發病情況又可分為流行性、散發性腦炎。一般認為急性腦炎代表急性病毒感染,而亞急性或慢性發病的如亞急性硬化性全腦炎、皮質紋狀體脊髓變性代表慢性病毒感染。

臨床表現

1.全身毒血症狀

發熱、頭痛、身痛、惡心、嘔吐、乏力。少數有出血疹及心肌炎表現。

2.神經系統症狀

意識障礙,腦膜刺激征。可出現頸肌及肩胛肌弛緩性癱瘓,以致頭下垂及手臂不能上舉,搖搖無依。腦神經及下肢受累少見。癱瘓2~3周可恢復,約半數肌肉萎縮。輕症可無明顯神經症狀。

由于病變的部位及病變程度輕重不等,故表現多種多樣。彌漫型腦炎常先有全身不適,很快即出現昏迷、驚厥,同時伴有發熱;腦幹型腦炎常有面神經癱瘓、嗆咳吞咽困難、肢體麻木、無力和(或)動眼神經麻痹、假性球麻痹等表現。假腫瘤型腦炎常有頭痛、嘔吐,肢體活動差或癱瘓、失語、精神症狀,顱內高壓等。同時註意原發病症狀,如腮腺炎病毒腦炎伴有腮腺腫大;皰疹性病毒腦炎時皮膚有皰疹,柯薩基病毒和埃可病毒腦炎時可有皮疹、心肌炎、手足口病等,如病變累及腦膜(腦膜腦炎),出現腦膜刺激征陽性。

檢查

1.神經檢查

有無視力障礙、視神經盤水腫、眼肌癱瘓、聽力減退、吞咽困難、肢體癱瘓、病理反射、肌張力改變、共濟失調、不自主動作(震顫、舞蹈樣動作、手足徐動)、感覺障礙、大小便瀦留、失禁腦膜刺激征等。

2.輔助檢查

(1)一般檢查 血、尿常規,血沉,腦脊液壓力、常規、生化、細胞學、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)測定以及血混合玫瑰花環率測定。

(2)電生理檢查 腦電圖、腦誘發(視覺、聽覺、體感)電位。

(3)影像學檢查 腦CT或MRI檢查。

(4)病毒感染的免疫學檢查 用酶聯免疫吸附測定法或聚合酶鏈式反應方法檢測血及腦脊液中單皰病毒。取雙份血清作流行性乙型腦炎、腺病毒、麻疹病毒、脊髓灰質炎、流行性感冒病毒等的補體結合試驗、血凝抑製試驗以及腺病毒免疫熒光檢查、脊髓灰質炎中和試驗。

(5)腦活體組織檢查 免疫熒光檢查、病理組織學檢查。

診斷

根據不同的病毒,其傳染途徑、好發季節和好發年齡不同。由于病變的部位及病變程度輕重不等,故表現多種多樣等,結合檢查及臨床表現加以診斷。

1.急性病毒腦炎

(1)感染症狀 如發熱、全身不適、肌痛、喉痛,可由數大到數周,而有些病例可突然發熱,白細胞正常或增加至(15~30)×10/L。

(2)腦膜刺激征和腦脊液改變 腦脊液壓力正常或增高,白細胞增加至(10~500)×10/L,少數可達(1000~1500)×10/L,以淋巴細胞為主。蟲媒病毒所致的腦炎早期中性白細胞佔主要成分。糖正常或略高,少數可降低。蛋白可輕度增加至0.5~1g/L,單純皰疹病毒腦炎腦脊液內可有紅細胞存在。少數急性病毒性腦炎病例腦脊液可以完全正常。

(3)局限性或彌漫性腦炎症狀 有精神症狀,譫妄、昏迷等意識障礙,抽搐,失語,強握,吸吮反射,偏癱。腱反射不對稱,病理反射陽性等。腦于損害有腦神經麻痹、自主神經系統功能失調。小腦損害有眼球震顫、共濟失調、輪替運動不能等。

(4)原發病變的有關體征 如麻疹、水痘、腮腺炎或傳染性單核細胞增多症。有些病例以精神症狀或高顱壓症狀為突出,如病變主要在腦幹稱為腦幹腦炎。不同種類的病毒腦炎也可有其特殊的表現。

2.慢病毒腦炎和腦病

已知者有:亞急性硬化性全腦炎、進行性多灶性白質腦炎、皮質紋狀體脊髓變性、Kuru病。

慢病毒感染的特點為:感染與發病的潛伏期長,由數月到數年甚至數十年。亞急性或慢性發病。患者有免疫缺陷,主要為細胞免疫缺陷。中樞神經系統病變比較彌散呈多灶性。

3.其他幾種病毒性腦炎

(1)流行性腮腺炎病毒腦炎 病毒直接侵犯腦部,大多數表現為腦膜炎症狀,亦可出現偏癱、四肢癱,視力喪失,耳聾,失語等。腮腺炎多與腦炎同時或先後發生,一般診斷不難。無腮腺炎者可借血清免疫學檢查確定診斷。經對症治療預後良好。

(2)帶狀皰疹腦炎 很少見,個別病例在出現軀幹或頭面部皰疹後發生腦膜炎和腦炎。治療同一般病毒性腦炎。

(3)巨細胞病毒腦炎 多為胎兒及新生兒感染,偶見于兒童和成人。大多表現腦發育不良小頭畸形,腦室周圍及腦內鈣化,腦積水。成人則可表現為急性多發性神經炎。任何小頭畸形嬰幼兒,特別是伴有眼脈絡膜炎、視網膜鈣化、白內障、視神經萎縮時均應疑及本病。44%的患兒血中可找到特異抗體。可試用阿糖腺苷治療。

(4)進行性風疹腦炎 系指母親在懷孕期患風疹,小孩出生後14歲以內發生的腦炎,屬于慢病毒感染。症狀為進行性,可有癲癇、耳聾和痴呆等。或表現各種腦發育畸形。後天性風疹腦炎症狀多輕微,無需特殊治療,預後良好。感染期間的病毒分離和血清免疫試驗可確定診斷。

(5)傳染性單核細胞增多症(EB病毒)腦炎 多在全身疾病的情況下發生,偶有先于血液及內髒症狀而發生者。可有癱瘓、失語、多動、腦神經損害、小腦共濟失調和截癱等。典型血象和嗜異性抗體(heterophil)可確定診斷。

治療

病毒性腦炎無特效療法。控製顱內高壓、高熱和抽搐發作尤為重要。昏迷病人需保持呼吸道通暢。精心護理可防止繼發感染。

1.對症治療

(1)糖皮質激素 氫化可的松或地塞米松,加于5%葡萄糖液內靜滴。由較大劑量開始,逐步遞減,療程不超過1個月。

(2)脫水利尿 20%甘露醇靜滴,療程視病情而定;或用甘油果糖靜滴。

(3)降溫 以物理降溫為主。

(4)抗精神病葯 對精神運動性興奮,可給氯丙嗪、奮乃靜或泰爾登,劑量應個別化。

(5)減壓

2.抗病毒治療

(1)抑製病毒在體內復製 無環鳥苷、碘苷、阿糖胞苷、阿糖腺苷等。

(2)防止病毒穿入細胞 金剛烷胺、環辛胺。

(3)使人體細胞產生抗病毒蛋白 幹擾素肌註,療程視病情而定,早期套用。

(4)防止病毒吸附 丙種球蛋白、胎盤球蛋白。

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