腎病綜合徵

腎病綜合徵(NS)可由多種病因引起,以腎小球基膜通透性增加,表現為大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水腫、高脂血症的一組臨床症候群。

病因介紹

分為原發性、繼發性和遺傳性三大類,原發性NS屬於原發性腎小球疾病,有多種病理類型構成。

分類
兒童青少年中老年
原發性微小病變型腎病系膜增生性腎小球、微小病變型腎病、局灶性節段性腎小球硬化、系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病
繼發性過敏性紫癜腎炎B型肝炎病毒相關性腎炎系統性紅斑狼瘡腎炎系統性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、B型肝炎病毒相關性腎炎糖尿病腎病、腎澱粉樣變性、骨髓瘤性腎炎、淋巴瘤或實體腫瘤性腎病

臨床表現

NS最基本的特徵是大量蛋白尿、低蛋白血症、(高度)水腫和高脂血症,即所謂的“三高一低”,及其他代謝紊亂為特徵的一組臨床症候群。

1.大量蛋白尿

大量蛋白尿是NS患者最主要的臨床表現,也是腎病綜合徵的最基本的病理生理機制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d。在正常生理情況下,腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障,致使原尿中蛋白含量增多,當遠超過近曲小管回吸收量時,形成大量蛋白尿。在此基礎上,凡增加腎小球內壓力及導致高灌注、高濾過的因素(如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白)均可加重尿蛋白的排出。

2.低蛋白血症

血漿白蛋白降至<30g/L。NS時大量白蛋白從尿中丟失,促進白蛋白肝臟代償性合成和腎小管分解的增加。當肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時,則出現低白蛋白血症。此外,NS患者因胃腸道黏膜水腫導致飲食減退、蛋白質攝入不足、吸收不良或丟失,也是加重低白蛋白血症的原因。

除血漿白蛋白減少外,血漿的某些免疫球蛋白(如IgG)和補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白及內分泌素結合蛋白也可減少,尤其是大量蛋白尿,腎小球病理損傷嚴重和非選擇性蛋白尿時更為顯著。患者易產生感染、高凝、微量元素缺乏、內分泌紊亂和免疫功能低下等併發症。

3.水腫

NS時低白蛋白血症、血漿膠體滲透壓下降,使水分從血管腔內進入組織間隙,是造成NS水腫的基本原因。近年的研究表明,約50%患者血容量正常或增加,血漿腎素水平正常或下降,提示某些原發於腎內鈉、水瀦留因素在NS水腫發生機制中起一定作用。

4.高脂血症

NS合併高脂血症的原因目前尚未完全闡明。高膽固醇和(或)高甘油三酯血症,血清中LDL、VLDL和脂蛋白(α)濃度增加,常與低蛋白血症並存。高膽固醇血症主要是由於肝臟合成脂蛋白增加,但是在周圍循環中分解減少也起部分作用。高甘油三酯血症則主要是由於分解代謝障礙所致,肝臟合成增加為次要因素。

臨床診斷

1.腎病綜合徵(NS)診斷標準是

(1)尿蛋白大於3.5g/d;

(2)血漿白蛋白低於30g/L;

(3)水腫;

(4)高脂血症。其中①②兩項為診斷所必需。

2.NS診斷應包括三個方面

(1)確診NS。

(2)確認病因:首先排除繼發性和遺傳性疾病,才能確診為原發性NS;最好進行腎活檢,做出病理診斷。

(3)判斷有無併發症。

鑑別診斷

1.過敏性紫癜腎炎

好發於青少年,有典型皮膚紫癜,常於四肢遠端對稱分布,多於出皮疹後1~4周出現血尿和(或)蛋白尿。

2.系統性紅斑狼瘡性腎炎

好發於中年女性及青少年,免疫學檢查可見多種自身抗體,以及多系統的損傷,可明確診斷。

3.B型肝炎病毒相關性腎炎

多見於兒童及青少年,臨床主要表現為蛋白尿或NS,常見病理類型為膜性腎病。診斷依據:①血清HBV抗原陽性;②患腎小球腎炎,並且排除繼發性腎小球腎炎;③腎活檢切片找到HBV抗原。

4.糖尿病腎病

好發於中老年,常見於病程10年以上的糖尿病患者。早期可發現尿微量白蛋白排出增加,以後逐漸發展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特徵性眼底改變有助於鑑別診斷。

5.腎澱粉樣變性病

好發於中老年,腎澱粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發性澱粉樣變性主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚和神經;繼發性澱粉樣變性常繼發於慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病,主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大,常呈NS。腎澱粉樣變性常需腎活檢確診。

6.骨髓瘤性腎病

好發於中老年,男性多見,患者可有多發性骨髓瘤的特徵性臨床表現,如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性,骨髓象顯示漿細胞異常增生(占有核細胞的15%以上),並伴有質的改變。多發性骨髓瘤累及腎小球時可出現NS。上述骨髓瘤特徵性表現有利於鑑別診斷。

治療方法

(一)一般治療

凡有嚴重水腫、低蛋白血症者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉後,可起床活動。

給予正常量0.8~1.0g/(kg·d)的優質蛋白(富含必需胺基酸的動物蛋白為主)飲食。熱量要保證充分,每日每公斤體重不應少於30~35kcal。儘管患者丟失大量尿蛋白,但由於高蛋白飲食增加腎小球高濾過,可加重蛋白尿並促進腎臟病變進展,故目前一般不再主張套用。

水腫時應低鹽(<3g/d)飲食。為減輕高脂血症,應少進富含飽和脂肪酸(動物油脂)的飲食,而多吃富含多聚不飽和脂肪酸(如植物油、魚油)及富含可溶性纖維(如豆類)的飲食。

(二)對症治療

1.利尿消腫

(1)噻嗪類利尿劑 主要作用於髓襻升支厚壁段和遠曲小管前段,通過抑制鈉和氯的重吸收,增加鉀的排泄而利尿。長期服用應防止低鉀、低鈉血症。

(2)瀦鉀利尿劑 主要作用於遠曲小管後段,排鈉、排氯,但瀦鉀,適用於低鉀血症的患者。單獨使用時利尿作用不顯著,可與噻嗪類利尿劑合用。常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗劑螺內酯。長期服用需防止高鉀血症,腎功能不全患者應慎用。

(3)襻利尿劑 主要作用於髓襻升支,對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力的抑制作用。常用呋塞米(速尿)或布美他尼(丁尿胺)(同等劑量時作用較呋塞米強40倍),分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物套用後隨即給藥,效果更好。套用襻利尿劑時需謹防低鈉血症及低鉀、低氯血症性鹼中毒發生。

(4)滲透性利尿劑 通過一過性提高血漿膠體滲透壓,可使組織中水分回吸收入血。此外,它們又經過腎小球濾過,造成腎小管內液的高滲狀態,減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右鏇糖酐40(低分子右鏇糖酐)或澱粉代血漿(706代血漿)(分子量均為2.5~4.5萬)靜脈點滴。隨後加用襻利尿劑可增強利尿效果。但對少尿(尿量<400ml/d)患者應慎用此類藥物,因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型,阻塞腎小管,並由於其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死,誘發“滲透性腎病”,導致急性腎衰竭。

(5)提高血漿膠體滲透壓血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注 均可提高血漿膠體滲透壓,促進組織中水分回吸收並利尿,如再用呋塞米加於葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注,有時能獲得良好的利尿效果。但由於輸入的蛋白均將於24~48小時內由尿中排出,可引起腎小球高濾過及腎小管高代謝,造成腎小球髒層及腎小管上皮細胞損傷、促進腎間質纖維化,輕者影響糖皮質激素療效,延遲疾病緩解,重者可損害腎功能。故應嚴格掌握適應證,對嚴重低蛋白血症、高度水腫而又少尿(尿量<400ml/d)的NS患者,在必須利尿的情況下方可考慮使用,但也要避免過頻過多。心力衰竭患者應慎用。

對NS患者利尿治療的原則是不宜過快過猛,以免造成血容量不足、加重血液高凝傾向,誘發血栓、栓塞併發症。

2.減少尿蛋白

持續性大量蛋白尿本身可導致腎小球高濾過、加重腎小管-間質損傷、促進腎小球硬化,是影響腎小球病預後的重要因素。已證實減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),除可有效控制高血壓外,均可通過降低腎小球內壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性,有不依賴於降低全身血壓的減少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白時,所用劑量一般應比常規降壓劑量大,才能獲得良好療效。

(三)主要治療(抑制免疫與炎症反應)

1.糖皮質激素治療

糖皮質激素(下面簡稱激素)用於腎臟疾病,主要是其抗炎作用。它能減輕急性炎症時的滲出,穩定溶酶體膜,減少纖維蛋白的沉著,降低毛細血管通透性而減少尿蛋白漏出;此外,尚可抑制慢性炎症中的增生反應,降低成纖維細胞活性,減輕組織修復所致的纖維化。糖皮質激素對疾病的療效反應在很大程度上取決於其病理類型,微小病變的療效最為迅速和肯定。使用原則和方案一般是:①起始足量:常用藥物為潑尼松,口服8周,必要時可延長至12周;②緩慢減藥;足量治療後每2~3周減原用量的10%,當減至20mg/d左右時症狀易反覆,應更加緩慢減量;③長期維持:最後以最小有效劑量再維持數月至半年。激素可採取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服,以減輕激素的副作用。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時,可更換為潑尼松龍口服或靜脈滴注。

根據患者對糖皮質激素的治療反應,可將其分為“激素敏感型”(用藥8~12周內NS緩解)、“激素依賴型”(激素減藥到一定程度即復發)和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類,其各自的進一步治療有所區別。

長期套用激素的患者可出現感染、藥物性糖尿病、骨質疏鬆等副作用,少數病例還可能發生股骨頭無菌性缺血性壞死,需加強監測,及時處理。

2.細胞毒性藥物

激素治療無效,或激素依賴型或反覆發作型,可以細胞毒藥物協助治療。由於此類藥物多有性腺毒性、肝臟損傷及大劑量可誘發腫瘤的危險,因此,在用藥指征及療程上應慎重掌握。目前此類藥物中,環磷醯胺(CTX)和苯丁酸氮介(CB1348)臨床套用較多。

3.免疫抑制劑

目前臨床上常用的免疫抑制劑有環孢黴素A、他克莫司(FK506)、麥考酚嗎乙酯和來氟米特等。

既往免疫抑制劑常與糖皮質激素聯合套用治療多種不同病理類型的腎病綜合徵,近年來也推薦部分患者因對糖皮質激素相對禁忌或不能耐受(如未控制糖尿病、精神因素、嚴重的骨質疏鬆),及部分患者不願接受糖皮質激素治療方案或存在禁忌證的患者,可單獨套用免疫抑制劑治療(包括作為初始方案)某些病理類型的腎病綜合徵,如局灶節段性腎小球硬化、膜性腎病、微小病變型腎病等。

套用糖皮質激素及免疫抑制劑(包括細胞毒藥物)治療NS可有多種方案,原則上應以增強療效的同時最大限度地減少副作用為宜。對於是否套用激素治療、療程長短,以及應否使用和選擇何種免疫抑制劑(細胞毒藥物)等應結合患者腎小球病的病理類型、年齡、腎功能和有否相對禁忌證等情況不同而區別對待,依據免疫抑制劑的作用靶目標,制定個體化治療方案。近年來根據循證醫學的研究結果,針對不同的病理類型,提出相應治療方案。

併發症

NS的併發症是影響患者長期預後的重要因素,應積極防治。

1.感染

通常在激素治療時無需套用抗生素預防感染,否則不但達不到預防目的,反而可能誘發真菌二重感染。一旦發現感染,應及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素積極治療,有明確感染灶者應儘快去除。嚴重感染難控制時應考慮減少或停用激素,但需視患者具體情況決定。

2.血栓及栓塞併發症

一般認為,當血漿白蛋白低於20g/L(特發性膜性腎病低於25g/L)時抗凝治療可給予肝素鈉(也可選用低分子肝素)皮下注射或口服華法林。抗凝同時可輔以抗血小板藥,如雙嘧達莫或阿司匹林口服。對已發生血栓、栓塞者應儘早(6小時內效果最佳,但3天內仍可望有效)給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓,同時配合抗凝治療,抗凝藥一般應持續套用半年以上。抗凝及溶栓治療時均應避免藥物過量導致出血。

3.急性腎衰竭

NS並發急性腎衰竭如處理不當可危及生命,若及時給予正確處理,大多數患者可望恢復。可採取以下措施:

(1)襻利尿劑 對襻利尿劑仍有效者應予以較大劑量,以沖刷阻塞的腎小管管型;

(2)血液透析 利尿無效,並已達到透析指征者,應給血液透析以維持生命,並在補充血漿製品後適當脫水,以減輕腎間質水腫;

(3)原發病治療 因其病理類型多為微小病變型腎病,應予以積極治療;

(4)鹼化尿液 可口服碳酸氫鈉鹼化尿液,以減少管型形成。

4.蛋白質及脂肪代謝紊亂

在NS緩解前常難以完全糾正代謝紊亂,但應調整飲食中蛋白和脂肪的量和結構,力爭將代謝紊亂的影響減少到最低限度。目前,不少藥物可用於治療蛋白質及脂肪代謝紊亂。如:ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均可減少尿蛋白;有研究提示,中藥黃芪可促進肝臟白蛋白合成,並可能兼有減輕高脂血症的作用。降脂藥物可選擇降膽固醇為主的羥甲戊二酸單醯輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑,如洛伐他汀等他汀類藥物;或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類,如非諾貝特等。NS緩解後高脂血症可自然緩解,則無需繼續藥物治療。

預後

NS預後的個體差異很大。決定預後的主要因素包括:

1.病理類型

一般說來,微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預後好。微小病變型腎病部分患者可自發緩解,治療緩解率高,但緩解後易復發。早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率,晚期雖難以達到治療緩解,但病情多數進展緩慢,發生腎衰竭較晚。系膜毛細血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳,預後差,較快進入慢性腎衰竭。影響局灶節段性腎小球硬化預後的最主要因素是尿蛋白程度和對治療的反應,自然病程中非NS患者10年腎存活率為90%,NS患者為50%;而NS對激素治療緩解者10年腎存活率達90%以上,無效者僅為40%。

2.臨床因素

大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進腎小球硬化,上述因素如長期得不到控制,則成為預後不良的重要因素。

3.存在反覆感染、血栓栓塞併發症者常影響預後。

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