腎上腺瘤

腎上腺瘤

腎上腺腫瘤的分類可按其性質分為良性腫瘤和惡性腫瘤;按有無內分泌功能(如分泌某種激素引起高血壓)分為非功能性腫瘤和功能性腫瘤;按發生部位分為皮質腫瘤、髓質腫瘤、間質瘤或轉移瘤等。臨床上需要手術幹預的腎上腺腫瘤通常為功能性腫瘤或高度懷疑惡性(或術前無法鑒別良惡性)的腫瘤。

簡介

​腎上腺腫瘤的分類可按其性質分為良性腫瘤和惡性腫瘤;按有無內分泌功能(如分泌某種激素引起高血壓)分為非功能性腫瘤和功能性腫瘤;按發生部位分為皮質腫瘤、髓質腫瘤、間質瘤或轉移瘤等。臨床上需要手術幹預的腎上腺腫瘤通常為功能性腫瘤或高度懷疑惡性(或術前無法鑒別良惡性)的腫瘤。

概述

腎上腺是體內重要的內分泌器官,由于其位置與腎髒關系密切,故傳統上屬泌尿外科疾病。人體腎上腺左、右各一,位于腹膜後,其下外側則與兩側腎的上內側緊密貼近。腎上腺的形狀大小乍看起來酷似成年人微屈的末指,其頭、體、尾三部也如末指從批根到指指尖般模樣,但若仔細解部分辨,則右腎上腺為三角形,左腎上腺為半月形,前者跨騎在右腎上極內側,後者則懸垂在左腎上極內側,其長、寬、厚分別為4.0釐米~6.0釐米,2.0釐米~3.0釐米和0.3釐米~0.6釐米。正常腎上腺重量約4.0~5.0克。

腎上腺本身體積雖然很小,但它生長的腫瘤體積則差別很大,通常將直徑3cm以下者稱為小瘤,最小的不到1cm,大者可達十餘到30釐米。腫瘤的形狀可如豆粒、桃李、蘋果、哈密瓜、兒枕等。

腎上腺的生理功能

人們對這一領域的研究投入了很大的興趣和精力。有關的生化、葯理方面的研究,取得了突飛猛進的成果。我們知道從腎上腺髓質內不但可以得到腎上腺素,還可得到去甲腎上腺素、多巴胺,其副作用較腎上腺素為小,其升血壓、救命的效果往往更好。更重要的是對腎上腺皮質功能方面,通過近半個世紀的研究,知道從腎上腺皮質產生和分泌皮質激素(化學名稱叫甾體激素或類固醇)已有40餘種,若加上一些可用的中間產物或衍生物。可達70餘種。皮質激素可大致分為三類,簡述如下:

1. 調節糖和蛋白質代謝的激素—糠皮質激素 以皮質醇為代表,臨床常用的為可的松。此類素促進氨基酸脫胺變為醣,即促進糖原異生作用,維持血糖的濃度。缺乏這種激素即易發生低血糖。這種激素過多時,糖原異生作用增強,可破壞蛋白質或阻止其合成,使人體皮下脂肪過度增加,血糖升高,皮膚變薄出現紫紋,肌無力,骨質疏松。此外,糖皮質激素對各種物質代謝都有影響,它與胰島素、生長素、腎上腺髓質激素等一起來調節機體的物質代謝和能量供應,使體內的生理活動彼此協調和平衡。

2. 調節鹽和水代謝的激素—鹽皮質激素 以醛固酮為代表,臨床套用者為醋酸脫氧皮質酮。這種激素使腎曲管吸收鈉和氯而排出鉀和磷,缺乏這種激素,則血漿中鈉的濃度降低,因而水分丟失,血液濃縮,同時血鉀增高。這種激素過多,則情況相反,即血鈉增高而鉀降低。鹽皮質激素對糖、蛋白質的代謝也可有一定作用,隻是作用較輕。鹽皮質激素的產生和分泌在生理狀態下主要受腎素—血管緊張素系統的調節,其次是血鉀、促腎上腺皮質激素等的影響。

3. 性激素 腎上腺皮質還分泌較弱的雄性激素如膠氫表雄酮、雄烯二酮和微量的睾酮,這對成年的的婚育生活不起重要作用。但對男女少年可促成其最早的第二性征如腋毛、陰毛的出現,以及下丘腦—垂體—性腺軸的成熟,從而使其青春期健康發育。腎上腺皮質還分泌微量的雌激素,一般無實際意義,但在腎上腺腫瘤病人,因其含量增加,可使男性患者出現陽萎、不育,女性患者出現月經失調。

這些皮質類固醇在人體內通過下丘腦|—垂體—腎上腺軸的調控能及神經體液反饋系統的作用,在平時其分泌最隨著晝夜時辰的不同而呈現節律的變化,因而激素在人體內血液的含量亦隨時間的不同而變化,例如皮質醇在早上8~9點鍾時含量最高,午夜24點鍾左右時含量最低。以此能維持人體新陳代謝、生長發育、生理活動正常有序地順利進行;而當遇到意外的緊急情況時即當人的軀體可精神突然受到某種強烈刺激或打擊時,如遇到某種巨大的困難必須立即克服、身陷重圍勇猛突破,頑強競技想擊倒對立,難產、大手術、大出血須絕處逢生等,事後連自己也往往莫明其妙:怎麽能在那關鍵時刻急中生智,怎麽能有那超常的毅力,怎麽能有那麽大的命不死。其實,這也是得益于腎上腺皮質激素的分泌還具有應激性定一特點。實驗表明,當大手術、大出血時,皮質醇水準可上升數倍乃至十餘倍,同時通過負反饋的調節機製,促進腦垂體促腎上腺皮質激素的釋放,增強人體的應激能力和超常能力。

一旦腎上腺的某一部位發生腫瘤,相應部位的激素就會過度分泌,即所謂功能性腎上腺腫瘤,引起一系列和激素過度分泌相關的臨床症狀。

常見類型

皮質醇症

人體內皮質醇增多引起的一系列病理生理變化和臨床表現為皮質醇症,或皮質醇增多症,昔稱柯興氏綜合症。

1. 病因

(1) 由于腎上腺腫瘤(腺瘤或癌)的存在,自主性的分泌皮質醇過多;約佔病例的25%。

(2) 由于腦垂體腺瘤的存在或下丘腦乃至中樞神經神經調節紊亂,垂體分泌促腎上腺皮質激素過多,使雙側腎上腺皮質增生,分泌過多的皮質激素。

(3) 由于內分泌系統以外的髒器腫瘤(如小細胞肺癌)、癌樣瘤(肺、胃腸)、胸腺瘤、胰腺瘤、甲狀腺髓樣樣癌、神經節腫瘤、黑色素瘤和前列腺癌等發病過程中自主分泌的ACTH(以異位ACTH綜合症)增多。

(4) 醫源性皮質激素增多。由于長期大量使用糖皮質激素治療出現的類似病象,停葯後逐漸消失。

2. 症狀

本症以女性居多,中國醫學科學院腫瘤醫院1980年至1998年底,共收治48例,女30例,男18例,年齡12~74歲。患者多呈軀體肥胖,四肢不胖。即所謂的“向心性肥胖”。頭禿,面圓,即所謂的“滿月臉”色深紅晦暗有瘡疤,頸後和兩肩多脂肪,如“水牛背”,皮膚薄、多毛、腋窩、下腹兩側、股部有紫紋,患者多血壓高,訴全身乏力,腰腿痛。女患者出現沉默寡言,閉經或月經失調,骨質疏松等典型症狀。

3. 診斷

一般並不困難,隻要具有這方面的常識,提高對本病的警惕性,記住上面所說的一些症狀和體征就可一望便知,因為她(他)的許多症狀都是擺在面上的。根據這線索再抽血留尿進行內分泌方面激素檢驗,用B超、CT和MBI等做腫瘤定位的檢查,便可明確診斷。由于這種病例很少,即使一般醫務人員也很少見到,就難免誤診。皮質醇症病人除進行常規的血、尿檢查項目外,須作血漿皮質醇、24小時尿遊離皮質醇、24小時尿17—羥皮質類固醇、24小時尿毒症17酮類固醇等的測定。如果清晨8:00時的血漿皮質醇超過138微摩爾/或高于10μg/dl,可診為皮質醇增多症。在取血前夜

11:00口服地塞米松1mg,以抑製下丘腦—垂體—腎上腺的功能。此外,可測血ACTH值,腎上腺腫瘤患者此值都被抑製在正常值以下。其正常值為20~100μg/dl。其他原因造成的皮質醇症患者血ACTH值增高不被抑製。

此外,須經B超、CT或MRI檢查腎上腺腫瘤的大小、性質及其與周圍結構的關系,以及顱骨蝶鞍部位的X線正側位攝片、斷層和三維蝶鞍部位的X線正側位攝片、斷層和三維蝶鞍攝片以及CT掃描,磁共振成像診斷垂體腺瘤或微腺瘤的存在與否。

4、治療

主要是針對病因進行處理。對腎上腺腫瘤患者應盡可能爭取切除腫瘤,特別是對良性腫瘤,其療效肯定。對惡性腫瘤,也以切除腫瘤緩解症狀後,繼以其他輔助治療,改善生存質量和延長生存期。對一般情況太差,難以勝任手術治療,或廣泛轉移者,才給予姑息治療如放射、化療和免疫治療等。對確診為腦垂體腫瘤者,經鼻行蝶鞍垂體瘤切除後效果良好。異位ACTH綜合症病例的原發瘤切除後,ACTH可逐漸消退,無法控製者可用腎上腺酶抑製劑舅密妥坦、氨基導眠能,或直接作用于下丘腦、垂體的葯如塞庚定、溴隱亭等控製。

醛固酮症

醛固酮症可分為原發性及繼發性兩種。原發性醛固酮症系一種罕見病,由于腎上腺皮質腺瘤、增生等病變分泌醛固酮過多所致。繼發性醛固酮增多症系腎上腺外各種疾病引起的醛固酮分泌過多,包括伴有不同程度水腫的腎病綜合征、肝硬化腹水期、心力衰竭和高血壓病中急進型等幾種疾病。本文所述為原發性醛固酮症。

原發性醛固酮症是由于人體醛固酮分泌增加而引起腎素分泌受抑製的綜合症,臨床上以高血壓和低血鉀為特征。1954年孔氏首先報告1例切除分泌醛固酮的腎上腺皮質腺瘤後獲得痊愈,因而將本病命名為Conn氏綜合症。引起本症的腎上腺絕大多數為小的良性腺瘤,位于腎上腺的最外層。腎上腺癌極少見,約佔低腎素醛固酮症的1%。連國際上報導的也不 足50例。目前國際上估計原發性醛固酮症在高血壓病中佔0.65%~2%

1. 症狀

(1) 高血壓 主要由于血漿容量增加和鈉離子增加造成的血管阻力增強,是本病最主要或最早出現的症狀。血壓增高為中等或稍重水準。在兒童可出現惡性型高血壓,最高壓為34.5/20.5kPa。一般降壓葯難以奏效。也有血壓正常型原醛症,其機製不明了。因高血壓、高血鈉常造成頭暈、頭痛、疲乏、視力模糊、心煩、口渴等症狀。

(2) 低血鉀 低血鉀引起的肌無力和肌麻痹,使病人感到頭重腳輕,四肢無力,以下肢更明顯,重者呈現周期性麻痹。低血鉀導致心律失常、腦缺氧症候群,以及腎功能障礙所致的多尿、夜尿增多。影響胰腺時,空腹血糖增高。

(3) 水、電解質平衡失調 造成鹼中毒,最終使鈣鎂離子喪失,右出現肢端麻木、四肢疼痛必痙攣等。

2. 診斷

(1) 兒童或表少年高血壓患者中,應考慮到有此病的可能而作相應的檢查。

(2) 成年人高血壓患者中服降壓葯效果不明顯者,伴有低血鉀或周期性下肢四肢麻痹者,應考慮此病做進一步檢查。

(3) 實驗室檢查

① 測血漿鉀、鈉濃度和24小時尿鉀排出量。低血鉀為自發性或易促發者,或低血鉀並存者,應高度懷疑本病。

② 測血漿或24小時尿醛固酮濃度和血漿腎素活性。站立位于血漿腎素活性低于2.46molL/h ,站立位血漿醛固酮濃度與血漿腎素活性比值>20。

③ 醛固酮抑製試驗陰性。原醛症的醛固酮分泌為自主性的。這可排除原發性高血壓和繼發性醛固酮症。

④ 糖皮質激素分泌和排出最正常。

⑤ 口服氯化鈉抑製試驗:血漿醛固酮水準在554pmll/L 以上,尿醛固酮值38.8nmol/24h以上,尿鈉排出量超過200μmol/24,可確診為原醛症。

實驗室檢驗結果,如高血壓病人其糖皮質激素分泌正常,其醛固酮分泌增多不能被高鈉飲食抑製,伴有自發性低血鉀和尿鉀排出增多者,可確診為原醛症。

(4) 影像學診斷

原醛症除腎上腺腺瘤、腺癌引起者外,腎上腺皮質增生引進者亦佔很大比例。前者以手術治療為主,後者須採用葯物治療,兩者方法不同,須通過B超、CT、MRI對三者進行鑒別診斷。由于引起原醛症的腺瘤可能很微小,CT掃描套用間距0.5cm的密層掃描可避免將腫瘤遺漏。鑒別遇到困難時,可套用腎上腺同位素碘化膽固醇閃爍掃描加地塞米松抑製試驗,即給患者註射131I—6β碘甲基—19去甲膽固醇後進行掃描,皮質腺瘤較正常吸收較多量的放射標記物,皮質增生攝取量正常,皮質癌則不顯示。其準確率可達70%~90%。

3. 治療 腎上腺腫瘤主要採用手術治療。對較小的腺瘤,一般都採用剜除術,連同腫瘤周圍的0.5cm距離的正常組織一並切除,因貼近腫瘤的腎上腺組織有多倍體異常,可引起腫瘤復發。腺瘤病例手術後血鉀、醛固酮值恢復正常,症狀消失;腺癌病例文獻都認為預後惡劣。葯物治療:可用螺旋內酯的微粒型安替舒通120mg每日3次和氨氯吡咪5mg每日3次,單獨或聯合套用,使血鉀和血壓恢復正常。或用降壓葯如心痛定等與安替舒通聯用亦可。

腎上腺性征異常症

因腎上的某種先天性或後天性病病引起的外生殖器及性征異常,稱腎上腺性征異常症或腎上腺生殖綜合症。

1.分類 此症亦較少見,國內報導者約百餘例。此症可因發病年齡、性別、病因、異常性征的類型不同而分別定名。

2.病因 病因為增生者,主要發生在皮質網有關方面帶。人體腎上腺產生和分泌的性激素佔主要,雌性激素很少。在腎上腺皮質正常發育過程中,必須有酶的正常作用,才能順利完成,酶的供應缺乏或作用發生障礙,即影響皮質素的合成,促使腎上腺皮質增生,從而增加雄激素的作用,就等于火上加油,大量的雄性皮質素使女性患者向男性轉化。病因為腫瘤者,則由于腫瘤分泌和積蓄在體內的性激素成分較多所致。

3.症狀 腎上腺性征異常主要表現在女性患者向男性轉化。所謂性別的轉化,隻是生殖器外形的變化,其真正的性別未變,因決定其性別的性腺和性染色體未變。故胎兒期發生的所謂“女性假兩性畸形”,表明她與真兩性畸形不同,後者體內卵巢、睾丸兩種性腺皆有,此種病例極少。女性假兩性畸形出生時即可見到其陰蒂、大陰唇形同男嬰伴有先天性尿道下裂的外生殖器,作者曾見到1例未經治療的女孩,其音容笑貌和男孩一般,且皮膚黝黑,多毛發、寡言,陰蒂如陰莖,能勃起,大陰唇如陰囊。其尿道為尿生殖竇的開口,胎兒期男嬰性征異常主要表現為外生殖器較大,以後則生長迅速,4~5歲兒童體格、外生殖器右如成從大小。出生時正常青春前期發病者,其病因多為腎上腺腫瘤引起。主要症狀為:皮下脂肪消失、體格男性化、陰蒂肥大、聲音低沉、乳房及子宮縮小、月經停止、性欲減退等。

4.診斷

(1)首先通過體檢查清性征異常類型和局部情況,供畸形矯正術參考。

(2)通過影像診斷必要時另地塞松抑製試驗行腎上腺掃描,以鑒別其究竟為增生、腺瘤或癌。

(3)如為增生和伴有柯興氏綜合症者,應詳查血24小時尿內17酮、17羥、21羥化酶、11羥化酶等的含量。

(4)查清患者的真正性別,註意與男性重度尿道下裂合並隱睾、男性假兩性畸形、真兩性畸形、混合性腺發育不良等鑒別,必要時做染色體檢查,或剖腹探查。

5.治療

腫瘤患者都須做腫瘤切除,較大者連同周圍筋臘,必要時連同腎髒一並切除。增生患者治療的基本原則是補充所缺的皮質醇,抑製垂體ACTH的過度分泌從而製止腎上腺皮質的增生與肥大,減少雄激素的過度分泌,以解除或緩解男性化病。

腎上腺髓質腫瘤嗜鉻細胞瘤

腎上腺髓質在腎上腺的中間部位,僅佔腎上腺的10%左右。髓質細胞的形態不一,由于在用含鉻的液體處理髓質細胞時,發現這些細胞中的顆粒可著色,故稱其為嗜鉻細胞。

嗜鉻細胞瘤多為良性,約佔90%。故其形狀或小于枇杷,或大如哈密瓜。一般如柑大小,呈扁圓略帶扇形,切面為深黃或棕色。有分葉結構,瘤細胞呈不規則多角形,或小或大,胞骨多核並含有多數嗜鉻鹽染色顆粒,尤以疑為惡性者色深而暗,可供參考。

腎上腺髓質。交感神經末梢和中樞神經系統都能以來自血液的鉻氨酸為原料合成多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素,此三者統稱為兒茶酚胺。在交感神經系統和中樞神經都由神經細胞合成兒茶酚按後,傳遞到神經末梢釋放。腎上腺髓質內的多巴胺屬于中間產物,須在多巴胺β—強化酶的作用下轉變為去甲腎上腺素,進一步轉為腎上腺素,此兩者可直接釋放入血液迴圈。嗜鉻細胞發生腫瘤時,瘤體內因此儲有大量的腎上腺素和去甲腎上腺素。在平時不易被病人自己和或別人察覺,可是一旦遇到某種刺激,瘤體釋放出相當量的兒茶酚胺,病人就會突然血壓升高、心律紊亂,遇到爆發性的打擊,甚至是致命的打擊。

症狀

本病以20~40歲青壯年患者居多,男與女之比幾乎相等。其主要症狀為高血壓喝基礎代謝的改變:高血壓可為陣發性,也可為持續性,或持續性高血壓陣發性加劇。持續性者平時常有頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、心跳心慌、視覺模糊、精神緊張、焦慮、怕熱等。陣發性者突然劇烈頭痛、心悸胸悶,面色蒼白、大汗淋漓、呼吸急促,患者有瀕死的感覺。此時若測血壓可達40.OkPa(200~300㎜Hg),約半小時左右後可能自行緩解。恢復後,一如常人。以後遇到某種刺激再次發作。逐漸發作次數更頻,間隔期縮短,情況也漸重。發作刺激未必很強烈,有在漱口刷牙時或夢中發作驚醒、大汗,有瀕死感者。也有腫瘤巨大、血壓高而從無發作症狀的,或無腫塊、未發作,因治其他病手術中死亡的。所以有此種症狀的病人應及早檢查、診治。

診斷

據文獻統計報告凡有典型發作症狀、腹部腫塊、高血壓、糖尿病、基礎代謝增高等五者之二者,應疑有嗜鉻細胞瘤的存在,五者居三則高度懷疑,居四則可確診無疑。其中以能發現腫塊最為重要,如腫瘤很小,且位于腎上腺外,則必須從定性。定位兩方面著手進行檢查。定性方面,測定尿去甲腎上腺素及腎上腺素、尿3-甲氧基-4-羥基扁桃酸(VMA)值。其正常值為8~165微克/24時。血漿結合狀態的兒茶酚胺測定,在靜息臥位抽血測定血漿兒茶酚胺之值如明顯升高,結合臨床即可確診。如多巴胺值升高,常表面腫瘤為惡性。其準確性優于測血遊離狀態的兒茶酚胺值。定位方面:一般採用B超、CT、MRI即可確診腎上腺腫瘤、增生、出血、髓質脂肪瘤等,如缺乏此設備,腹膜後註氣造影仍可採用對腎上腺外的小嗜鉻細胞瘤定位可能仍有困難,可採用下腔靜脈導致管分段抽血檢測血漿兒茶酚胺值或腹主動脈造影尋找線索,如有條件,採用放射性核素碘苄胍(131I MIBG)示蹤掃描行γ照相則更有特效。

治療

嗜鉻細胞瘤宜行手術切除,因其多為良性腫瘤,絕大多數術後效果良好。但手術和麻醉的危險性較大,尤其是大的腫瘤,血管豐富,又緊貼周圍大血管,容易出血;腫瘤內含大量兒茶酚胺,容易被擠壓釋放入血,引起患者血壓劇升和心跳驟停。20世紀70年代酚苄明、心得安問世以後,術前屬患者服用,準備2~4周阻滯了腎上腺能受體,減免了術中患者血壓、心律的波動,提高了手術安全性,但還是要求充分做好術前準備和術後護理,術中輕柔操作,才能保證手術的順利圓滿完成。

腎上腺惡性腫瘤

腎上腺皮質癌(adrenocortical carcinoma)甚少見,一般為功能性,發現時一般比腺瘤大,重量常超過100g,呈浸潤性生長,正常腎上腺組織破壞或被淹沒,向外侵犯周圍脂肪組織甚至該側腎。小的腺癌可有包膜。切面棕黃色,常見出血、壞死及囊性變。鏡下分化差者異型性高,瘤細胞大小不等,並可見怪形核及多核,核分裂像多見。常轉移到腹主動脈淋巴結或血行轉移到肺、肝等處。分化高者鏡下像腺瘤,如果癌體小又有包膜,很難與腺瘤區別,有人認為直徑超過3cm者,應多考慮為高分化腺癌。

疾病治療

目前腹腔鏡手術已成為切除腎上腺腫瘤的最常用方式。其優點顯而易見,一是微創,即皮膚上僅需幾個直徑1cm的小孔即可完成腫瘤的切除,術後恢復很快,而傳統開放手術的切口動輒十餘釐米,使患者術後恢復慢,影響美觀;二是清晰,由于腹腔鏡的放大作用,使位置很深的腎上腺近在眼前,實現了開放手術所無法匹敵的清晰視野,再加之配套先進切割、分離器械的使用,使手術解剖相當精細,出血極少。

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