胸腺瘤

胸腺瘤是最常見的縱隔腫瘤之一,胸腺瘤是一組來源於不同胸腺上皮細胞,具有獨特臨床病理特點和伴有多種副腫瘤症狀的疾病。治療以手術為主的綜合治療為主。
  • 西醫學名
    胸腺瘤
  • 所屬科室
    外科 - 心胸外科
  • 發病部位
    胸腺
  • 主要症狀
    咳嗽,胸痛,呼吸困難,吞咽困難
  • 主要病因
    病因不明
  • 多發群體
    45~52歲
  • 傳染性
    無傳染性

症狀體徵

雖然各年齡段均可發生胸腺瘤,但絕大多數是在50~60歲,兒童胸腺瘤非常少見。胸腺瘤的發生率男女之間的差別不明顯。大約50%胸腺瘤病人無明顯臨床症狀,多是在胸部X線體檢時被查出腫瘤。隨著腫瘤增大或腫瘤的外侵,患者表現為局部壓迫症狀、全身反應及伴發疾病症狀。胸壁受累病人可陸續出現程度不等胸背鈍痛、肩胛間區或胸骨後疼痛;氣管受壓出現咳嗽、氣促、胸悶、心悸等呼吸困難症狀;喉返神經受侵可出現聲音嘶啞,膈神經受壓可出現膈肌麻痹;上腔靜脈梗阻表現為面部青紫、頸靜脈怒張。如出現乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴重的胸痛以及心包積液胸腔積液等體徵常提示為惡性病變或伴有局部轉移。胸腺伴隨疾病據Rosenow和Hurley’s(1984)報導,40%胸腺瘤病人伴有胸腺從屬全身性或自身免疫性疾病(表3,4)。

其中1/3有兩種或更多胸腺伴隨疾病。這些伴發疾病的絕大多數是自身免疫紊亂引起,也可能有某些巧合。

1.重症肌無力  重症肌無力是胸腺瘤患者最常伴隨的疾病。30%~70%患者伴有重症肌無力。而重症肌無力患者中有10%~30%合併有胸腺瘤。發病年齡一般比單純肌無力病人大10~15歲,比單純胸腺瘤的平均發病年齡年輕一點。重症肌無力和胸腺瘤常同時出現,偶爾重症肌無力可在發現胸腺瘤以後若干年才出現,或者胸腺瘤切除術後數天或數年才出現。合併重症肌無力的胸腺瘤以混合型多見,其次為淋巴細胞型與上皮細胞型,梭形細胞型最少見。胸腺瘤可能有兩種作用,一種是產生自家免疫反應,另一種是作為自身抗體能抑制自家免疫反應,如果切除了第一種反應的胸腺,有助於治療重症肌無力,而切除了抑制自身免疫反應的胸腺瘤後,則產生或加重重症肌無力,Kimura報導了27例切除胸腺瘤後出現了重症肌無力。胸腺瘤伴重症肌無力的預後較單純胸腺瘤為好。其可能原因在於胸腺瘤伴重症肌無力易早期發現。

2.紅細胞再生不良症  紅細胞再生不良症是指貧血合併骨髓成紅細胞減少及血中網織紅細胞缺乏,約占30%的患者同時合併血小板及白細胞減少,骨髓細胞和巨核細胞生成正常。文獻報導5%~7%胸腺瘤可合併紅細胞再生不良症,有紅細胞再生不良症的病人卻有近半數合併胸腺瘤。合併紅細胞再生不良症的機制尚不完全清楚。可能與免疫抑制有關,Jepson和Vas(1974)提出證據表明:胸腺廇患者血清中發現IgG抗體,IgG抗體抑制紅細胞生成素和抑制血紅蛋白合成。Beard(1978)報導:這類胸腺瘤病人的病理類型約70%為非浸潤型的梭形上皮細胞型。切除腫瘤後,貧血症狀可明顯改善,但是比單純的胸腺廇預後差。

3.低丙種球蛋白血症  臨床表現為反覆感染、腹瀉、肺炎、淋巴結炎、過敏反應延遲等。Good(1954) 首先報導胸腺瘤合併低丙種球蛋白血症,其發現約10%患有丙種球蛋白不足的病人常合併胸腺瘤(特別是梭形上皮細胞型胸腺廇)。Wald-man(1975)報導此類病人多見於老年人,主要是因為胸腺瘤病人中存在抑制丙種球蛋白合成的抑制因子T細胞。但是大多數此類病人循環血中T細胞數測定仍在正常範圍,體外免疫學試驗也在正常範圍。並通過臨床觀察,認為切除胸腺瘤對改善低丙種球蛋白血症並不起作用,預後較差。

4.系統性紅斑狼瘡  胸腺瘤伴發系統性紅斑狼瘡較為少見,Maggi(1991)報導214例胸腺瘤病人中,有2.5%的患者伴發系統性紅斑狼瘡,胸腺瘤切除對系統性紅斑狼瘡亦無明顯改善。Ver-ley(1985)報導的200病例中發現1.5%胸腺廇病人合併系統性紅斑狼瘡。臨床觀察認為胸腺瘤切除對其沒有影響。此類病人的預後差。

5.庫欣綜合徵  除胸腺瘤外還見於肺燕麥細胞癌、支氣管和胃的類癌、胰腺癌和甲狀腺樣癌等。它們的提取液中,都證實含有促腎上腺皮質激素(ACTH)。有人用放射性免疫測定法證實,上皮細胞型胸腺瘤ACTH的含量頗高,電子顯微鏡下也證實瘤細胞內含有分泌顆粒。

6.伴發其他器官的腫瘤  胸腺瘤患者較正常人易發生其他臟器的腫瘤,其中的機制尚不清楚。Lewis(1987年)總結了Mayo醫學中心胸腺瘤病人的複診資料,發現17%的胸腺瘤患者又發生了其他器官的腫瘤。腫瘤的發生一般在術後,但也有在發現胸腺瘤之前。提示早期行胸腺切除術,可能有助於預防胸腺以外的腫瘤發生。

用藥治療

飲食保健

腫瘤患者的飲食:

注意膳食平衡:膳食平衡是維持機體免疫力的基礎,普通食物是機體營養素的最好倆員,對於存在營養不良等臨床情況的患者應進行個體化的營養治療。

食物多樣化、搭配合理化:要保證攝取均衡全面的營養,每日食物多樣化是必需的,即按照中國居民平衡膳食寶塔展示的五大類食物的比例進行搭配。

少量大餐、吃清淡易消化的食物:對於放化療及手術後的病人由於消化功能減弱,增加進餐次數可以達到減輕消化道負擔,同時增加食物攝入量的目的。

不宜忌口:忌口應根據病情病性和不同病人的個體特點來決定,不提倡過多的忌口。一般患者需限制或禁忌的食物有:高溫油炸、煙燻燒烤、辛辣刺激、油膩生硬的食物等。

多選擇具有抗癌功效的食物:蔬果類(如蘆筍、胡蘿蔔、菠菜、西紅柿、花椰菜、薯類、獼猴桃、柑橘)、大豆及其製品類、食用菌、堅果、海藻類、薏米仁、牛奶、雞蛋等。

營養素中維生素C,維生素B6,胡蘿蔔素和維生素E與免疫力關係密切.比如維生素C能刺激身體製造乾擾素來破壞病毒以減少白血球與病毒的結合,保持白血球的數目.平時須補充維生素C,以增強免疫力;青辣椒和橙汁都富含維生素C;富含維生素B6的食物有雞肉,魚,肝,馬鈴薯,鱷梨和葵花子;胡蘿蔔中含有大量的胡蘿蔔素;富含維生素E的食物包括杏仁,榛子以及各種各樣的全麥食品等.另外,營養素中還有葉酸,維生素B12,菸鹼,泛酸和鐵,鋅等礦物質,它們都和免疫力有關.人體缺乏這些營養素都會影響到免疫機能.

預防護理

本病無有效預防措施,早診斷早治療是本病的防治關鍵。同時應注意防止各種併發症的發生,一旦出現則應該積極治療,防止疾病進一步發展。

病理病因

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疾病診斷

1.胸內甲狀腺腫  除少數先天性迷走甲狀腺外,一般是指後天性胸骨後甲狀腺腫,是由頸部甲狀腺腫向下延伸至前上縱隔所致。胸內甲狀腺腫的特點是:①病人年齡常為中年女性居多;②頸部可捫及腫大的甲狀腺,隨吞咽而活動。但由於其下極進入胸內,常不能被捫及;③除個別伴甲亢症狀外,多無臨床症狀。若胸內甲狀腺腫明顯增大,則可出現程度不等的胸骨後不適、呼吸困難、呼氣時喘鳴等。若一側明顯腫大,則可造成氣管向對側移位表現;④X線表現為卵圓形或梭形塊影,一般較緻密而均勻,邊界清晰,偶可見鈣化影。塊影常位於前上縱隔部位,較一般的胸腺瘤位置略高;⑤核素131I掃描可清晰顯示其胸內之位置;⑥頸胸部CT片示頸部甲狀腺陰影與胸內腫塊陰影相連成一體,無中斷現象。

2.縱隔霍奇金淋巴瘤  發生在縱隔的霍奇金淋巴瘤幾乎均為結節硬化型,過去稱之為“肉芽腫性胸腺瘤”。目前,多數學者認為是發生在胸腺的霍奇金病。大約90%病例存在有前縱隔淋巴結受累,胸部X線片顯示“前上縱隔塊影”以及“上縱隔陰影明顯增寬”。縱隔霍奇金淋巴瘤的特點是:①發病年齡雖有2個高峰現象即10~20歲與50~70歲。但在我國、日本等地區以中年以上婦女多見。②雖有近50%的病人僅有縱隔占位的症狀與表現,但較多數病人常常伴有全身淋巴結腫大,以頸部、腋下、腹股溝等處多見。有文獻報導,約70%病人有頸部淋巴結被侵犯的表現。③25%的病人常伴有臨床症狀,如發熱、盜汗、體重下降、皮膚疼痛。④17%~20%病人在飲酒後20min,出現病變局部疼痛(又稱“酒精瘙癢”)。其症狀可早於其他症狀及X線表現。⑤早期常可伴有輕度或中度貧血,少數病人可有輕度中性粒細胞增加。⑥CT及X線檢查常顯示腫塊邊緣不規則,密度不均。70%病人在CT檢查中可發現氣管旁、肺門、隆突下等區域淋巴結被侵犯的表現。⑦經皮頸部、腋下淋巴結活檢是其確診的常用方法。必要時可行經頸部切口前縱隔切開活檢。⑧一旦確診,放療加化療對該病的療效十分樂觀。

3.畸胎瘤  除發生在性腺外,縱隔也是其好發部位。絕大多數位於前縱隔,尤其是前下縱隔。位於後縱隔者僅為3%~8%。X線檢查多為胸骨後方單發的塊狀陰影。畸胎瘤的特點是:①常見於青壯年。②良性畸胎瘤一般無明顯症狀,常在胸部X線檢查時被發現。惡性者則可出現胸痛、刺激性咳嗽、呼吸困難等不適;③若腫瘤破裂穿入氣管或支氣管,則可咳出囊內容物(豆渣樣皮脂、毛髮、牙齒等),若穿破縱隔胸膜則出現胸腔積液,若穿破心包則可造成心臟壓塞。④若腫瘤巨大並突入一側胸腔,則會造成肺不張、上腔靜脈綜合徵等。⑤X線檢查表現為塊影密度均勻不一,含脂肪組織部位密度明顯降低,部分囊壁可出現鈣化,甚至可出現骨或牙齒之陰影。⑥良性者腫瘤標誌物檢測為陰性,惡性者則可出現不同的陽性表現,如AFP、LDH、CAH-S等,若含神經成分,則S-100蛋白陽性,若含平滑肌肉瘤成分則肌球蛋白陽性,若含鱗、腺癌成分,則角蛋白染色陽性。

4.胸腺組織增生  可以認為是胸腺的瘤樣改變,較為少見。主要發生在青少年,甚至嬰幼兒。其特點是:①胸腺增生隨著其增生性改變形態與位置都可發生顯著改變,一般常可突至一側胸腔或下縱隔,而誤認為縱隔畸胎瘤,若向兩側胸腔突入則常被誤診為縱隔淋巴結核。②增生的胸腺壓迫氣管、支氣管可引起肺不張、肺炎等,引發發熱、貧血等,常可被誤診為惡性淋巴瘤。③當臨床診斷懷疑為胸腺增生時,可行“激素試驗”(口服潑尼松,每天1.5mg/kg,連續1~2周)。大多數病例給藥1周后,增生的胸腺開始縮小。複查胸片,陰影明顯縮小則可診斷為胸腺增生。從而避免不必要的手術探查。初向陽(1992)報導有4例小兒胸腺增生,其中3例術前誤診為縱隔腫瘤或縱隔淋巴結核而行手術治療。

檢查方法

實驗室檢查:

血清乙醯膽鹼酯酶抗體(CAEab)、甲胎蛋白(AFP)和β-絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢查對於胸腺瘤鑑別判斷有一定價值,特異性不高。

其他輔助檢查:

1.胸部X線檢查  標準的後前位與側位胸片是診斷大多數胸腺瘤的是簡單有效的檢查方法。腫塊陰影主要位於前縱隔或前上縱隔,可以位於胸廓的正中間,但大多數情況下是偏向一側的。後前位胸片常顯示為圓形、卵圓形或淺分葉狀,位於心影的上部,靠近心臟與大血管連線處(圖6)。

約10%可出現鈣化影,常為散在或無定形鈣化表現。若為周邊曲線鈣化影,提示腫瘤為良性;不規則的散在鈣化,則可能為良性,也可能為惡性。胸片中一般無氣管移位,除非大的浸潤性胸腺瘤可造成氣管移位。

側位胸片腫瘤多位於前縱隔。常顯示上寬下窄的舌狀陰影,這一實質性陰影使得前心窗變得不透明,塊影邊緣常模糊而不清晰。在患有小型胸腺瘤的病人中側位胸片常常是顯示損害存在的惟一角度(圖7)。

2.胸部CT  有助於確定胸腺瘤的範圍,不僅可以檢出體積微小(5mm以上病灶),X線檢查不易發現的胸腺瘤體的存在;同時通過增強CT顯示腫塊是否侵犯或壓迫上腔靜脈、升主動脈、氣管,顯示心包、胸腔有無少量積液,以縱隔及肺內有無微小轉移灶等X線胸片無法顯示的情況。一般情況下,胸腺瘤為軟組織密度,CT值在40HU以上。靜脈注射造影劑後,可見中度或均勻增強。腫瘤呈囊性變時,CT值為15HU左右。胸部CT可清晰地顯示瘤體有無鈣化及鈣化程度與範圍。所有侵入性胸腺瘤的病人應進行上腹部CT掃描,以檢測有無膈下轉移性擴散。

3.磁共振成像(MRI)  對於了解大血管受累與否價值較大。通常的MRI檢查,胸腺瘤常顯示為位於前縱隔或前上縱隔的圓形、卵圓形或分葉狀腫塊表現,MRI為均勻性,中等強度MR信號區。當瘤體出現液化壞死時,可表現為不規則的高低MR信號區。Sakai(1992) 報告MRI顯示不純的高強度表像和分葉狀的內部結構的發現表明存在一種浸潤性的惡性胸腺瘤。

4.活組織檢查  包括細針穿刺、縱隔鏡、前縱隔切開術、電視胸腔鏡手術等,因該檢查創傷較大,且破壞腫瘤包膜完整性,影響手術效果,故單純為明確診斷時很少採用。適應證為:①前縱隔的實質性腫塊與前縱隔內其他惡性腫瘤無法鑑別(如惡性淋巴細胞瘤、惡性生殖細胞腫瘤、轉移性肺癌等);②術前判斷已無法完整切除腫瘤,須通過活組織檢查做出非手術的完整的治療方案者。

併發症

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預後

從多年來各國學者對胸腺瘤的研究中可以看出,胸腺瘤的一些預後因素是較為明顯的,這些因素將影響到胸腺瘤病人的存活。其中主要有:

1.腫瘤是否具有入侵性(即包膜是否被浸潤),以及手術切除是否完全切除是影響預後的最主要因素。

2.胸腺瘤的細胞類型尤其浸潤性上皮細胞型胸腺瘤對病人的預後是一個非常不利的因素。Lewis(1987)等指出:上皮細胞型胸腺瘤病人在10年後的存活率較其他類型有很大下降。

3.腫瘤體積大,對長期存活率有負面作用。

4.重症肌無力的存在不再是胸腺瘤病人的一種負面因素。不少學者指出:以治療的長期效果看,伴有重症肌無力的胸腺瘤的預後較沒有伴發重症肌無力的相對要好。其原因可能是前者的早期發現起了主要作用。

5.胸腺瘤同時伴有紅細胞發育不全、低丙種球蛋白血症或全身紅斑狼瘡的病人,其預後很差。

6.Ⅱ期、Ⅲ期浸潤型胸腺瘤進行聯合治療(手術加放療)較單純手術組的預後要好(表5)。

7.大劑量多種化療方案治療的晚期胸腺瘤(病灶不能切除或已有轉移)中發現有值得注意的長期存活的病例。

Regnard(1996)報導307例胸腺瘤手術。其中完整切除260例,姑息性切除30例,活檢17例。術後對浸潤性及轉移性胸腺瘤均給予放療。總的10年生存率為67%,15年生存率為57%。並強調指出:在Ⅲ期胸腺瘤中,完整切除的生存率明顯高於姑息性切除(P<0.001)。因而作者提出:完整切除是預計生存期的主要因素。

儘管有完全包膜的腫瘤很小,其復發危險性很高,建議再次手術或術後放療。對於有浸潤性且仍保持典型無刺激性細胞外觀的胸腺瘤,常需術後放療以達到足夠控制的目的。事實上儘管採取放療,侵襲性胸腺瘤患者的10年成活率仍低於有包膜腫瘤的10年成活率。

發病機制

多數胸腺瘤呈膨脹性生長,有完整包膜,即使瘤體較大,也容易完整切除。30%~60%的胸腺瘤呈浸潤性生長。可直接侵犯周圍組織和器官,如縱隔胸膜、心包、肺、大血管及神經,向頸部延伸侵及甲狀腺,向下通過主動脈裂孔播散到膈下肝、腎及腹腔血管周圍。胸腺瘤的淋巴道轉移相對較少,可能受累的淋巴結依次是縱隔淋巴結、肺門淋巴結、頸部淋巴結、鎖骨上淋巴結、腋窩淋巴結、肝門和腸系膜淋巴結等。血行轉移更為少見,轉移的靶器官和組織依次為肺、肝、骨、腎、腦、脾、腎上腺、乳腺和卵巢等。

病理特徵:所有胸腺瘤均起源於胸腺上皮細胞。僅有4%的胸腺瘤是由單一的胸腺上皮細胞組成,絕大多數胸腺瘤是胸腺上皮細胞和淋巴細胞混合組成的。

1.肉眼檢查  胸腺瘤的體積變化不一,可1.5~25cm,以5~8cm多見。重量為10~1750g,通常在20~200g為多。顏色為深褐色或灰紅色,外形多呈圓形、橢圓形或不規則形,表面常為結節狀,良性者包膜完整,與周圍無粘連。惡性者浸潤性生長,包膜不完整,表面粗糙,可累及胸膜、心包、大血管。腫瘤質地軟,半數以上包膜外附有殘存退化胸腺脂肪組織。腫瘤腫瘤多數為實質性,切面為分葉狀,有明顯的灰白色纖維組織間隔。切面灰紅色或灰白色,呈粗或細顆粒狀,常伴有出血或囊性變。囊的大小不等,由0.2cm之微囊到直徑10cm左右的大囊,甚至瘤體的大部分為囊變者也不少見。一般囊壁薄而光滑,內含清液或血性液。可經常見到各種退行性變。如出血、鈣化和囊性變等。除了整個胸腺組織已被胸腺瘤組織所取代外,絕大多數胸腺瘤與正常胸腺組織相接壤。

2.鏡下結構  Victor和Thomas研究證明,所有胸腺瘤均衍生於胸腺上皮細胞,其上皮成分可用免疫組織化學技術來確認(表1)。

Lewis等建議對胸腺瘤作如下劃分:①上皮細胞型胸腺瘤即上皮細胞占腫瘤細胞總數的66%以上;②淋巴細胞型胸腺瘤即淋巴細胞占腫瘤細胞總數的66%以上;③均不符合上述兩種類型腫瘤時劃歸混合型胸腺瘤;④腫瘤由變異的上皮細胞構成的劃歸紡錘形細胞型胸腺瘤。因此也有人稱之為上皮細胞型的一個亞型。

分類:國內多傾向於根據細胞形態的特點與相對數量比例分型,未作明確數量概念的劃分,為下述4種類型。

(1)上皮細胞型:占胸腺瘤的27%~34%。以上皮細胞為主組成。上皮細胞大小不一,形態變化較複雜。有圓形、卵圓形或梭形,胞質淡而透亮為嗜伊紅染色或嗜雙色染色,細胞邊界多不清楚。細胞核染色質均勻,核仁明顯,其形態較為規則,核膜清晰。細胞有成群聚集的習性,排列呈片狀、巢狀、條索狀、線網狀、裂隙狀或假菊形團等多種形態。血管較豐富,瘤細胞團被纖維組織所包繞,內有分散、數量不等的淋巴細胞(圖1)。

電鏡下可見上皮細胞的張力原纖維和橋粒等特徵(圖2)。

上皮細胞型胸腺瘤無惡性腫瘤的細胞學特性,僅有2%的上皮細胞型胸腺瘤發生非典型改變,呈多形性,核與胞質比例增加,核染色質深密,核仁可見少量分裂象,此型常見浸潤性生長並偶見瘤內壞死區。

(2)淋巴細胞型:占20%~27%。主要成分為淋巴細胞(圖3),

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