胸痛

胸痛

胸痛(chest pain)一般由胸部疾病(也包括胸壁疾病)所引起。胸痛的劇烈程度不一定與病情輕重相平行。

  • 中文名稱
    胸痛
  • 外文名稱
    chest pain

中醫辯證

證名,胸部正中或偏側作痛。出《素問·脈解篇》。多與心、肺、肝三髒有關。《素問·髒氣法時論》:"心病者,胸中痛。"《醫碥·胸痛》:"胸者,肺之部分,則其痛尤多屬肺可知。"其病多屬氣滯,氣滯則痰飲亦停,治宜行氣除飲。《雜病源流犀燭·胸膈脊背乳病源流》:"胸者,肝之分,肺心脾肝膽腎心包七經脈俱至胸,然諸經雖能令胸滿氣短,而不能使之痛,惟肝獨令胸痛,故屬肝病。"肝虛,胸痛引腰,宜補腎,補腎所以補肝也,用六味丸加首烏、牛膝;肝實,胸痛不能轉側,善太息,宜疏肝,用寬胸飲;胸痛常欲蹈壓其胸,先未痛,但欲飲熱,名曰肝著,用旋復湯;胸痛短氣,是水氣,用五苓散;胸痛痞塞,痰氣為害,用二陳湯;胸痹急痛如錐刺,難于俯仰,汗出,或徹背上,用生韭汁;胸痹痛引背,喘息咳唾短氣,寸沉遲,關緊數,用栝蔞薤白白酒湯,加半夏尤妙。胸膈隱痛,為腎虛不能納氣,氣虛不能生血,用補肝散。亦指膈痛或胸痹之重者。《醫宗必讀·心腹諸痛》:"胸痛即膈痛。"《醫宗金鑒·訂正金匱要略註》卷二十:"胸痹之病,輕者即今之胸滿,重者即今之胸痛也。"參見胸痹、膈痛條。

西醫概念

胸痛指頸與胸廓下緣之間疼痛,疼痛性質可呈多種,是常見症狀之一,胸痛未必就是冠心病 ,需要具體情況具體分析。

現代中醫研究成果

胸痛治療發生了重大改變臨床研究重大發現:胸痛的治療一定要從脾(胃)論治

1. 心與脾《胃)生理、病理上的相關性心屬火,脾(胃)屬土,二者之間存在著火土相生的母子關系,相互滋生,相輔相成。有雲"子能令母虛,母能令子實"。

2. "心脾(胃)同治"的同步性與治脾(胃)愈心的實踐性"內傷脾胃,百病由生"。脾胃為後天之本,氣血生化之源,脾(胃)衰則諸病叢生,心氣、心血失養,心病乃生,故有"心胃同病"之說。對于心病,一定要病人註意調理脾胃,切忌膏梁厚味、勿令飽餐等,即便是心力衰竭的病人,也不忘健脾和胃導滯之法,確可在心病治療上收功,遠比心病隻從心來治效果高出許多。護心膠囊,首先溫中理氣,就是著重于脾胃功能的調理,而後活血化瘀進一步治療心髒病。就從現代醫學的觀點論,調理脾胃可改善脂質代謝,降低血脂、血粘度,阻止動脈硬化形成,這不僅有治療上的意義,而且有抑製病情發展和預防的重要意義。3 .重視脾胃升降治療心病的重要性"脾居中焦,為氣機升降之樞"升降出人是機體生理活動的基本形式,是維持人體生命活動的必然過程。即脾(胃)功能失調,飲食精微不化,擾亂脂質代謝,聚而生濁,或為濕熱,或為痰濕,濁痰交織,滯而化癖,阻礙心機不能運轉,成為所謂"痰濕阻滯心脈"的"胸痹"證。因此,升降脾胃,阻斷病理形成,可謂"不治已病治未病"。其病位在心,但其根在脾。不言而喻,升降脾胃愈心病的重要意義就寓于其中。護心膠囊,溫中理氣,活血化瘀。調節脾胃氣機,降脂抗凝,改善血管內皮功能,從根源上調治心髒病。而大多中葯通過補氣利水是有欠缺的,治標不治本啊。

心肺病理心肺病理

4 .心脾(胃)同治中"標本緩急"的從屬性無論從病因,還是從治法上,中醫學均認為:心病發生多由脾胃病在先。這是因為"脾(胃)為生痰之源"。心雖主血和脈兩個方面,但隻有脾(胃)運化與升清正常,血的化生之源不斷,脈管得養,血質正常,無濁痰濕熱之邪漪溜于體內,才能使心的功能活動正常,反之則脾(胃)病及心。

現在研究表明:脾胃功能失司,化濁生痰,痰熱與痰濕互結,促成新陳代謝紊亂。血管失去營養,脆弱而失去了彈性,痰濁粘膩,阻遏氣機,氣滯則血流不暢,導致心脈不通。這樣不僅形成痰濁~氣滯~血瘀,而且血瘀又可作為新的致病因素使脂質代謝更加紊亂~血脂升高~血粘度升高~血管壁硬化~冠狀動脈粥樣硬化性心髒病進一步加重,直接導致心律失常、心衰、房顫、心絞痛等。究其原因,脾(胃)運化失常導致新陳代謝紊亂為諸多原因之重。再者如心悸,胸悶,胸痛,健忘,失眠,神昏,澹語,心下痞,憂思,暈厥、浮腫等心系諸病證,無不涉到脾(胃)者,而且多為脾(胃)病因在先。在治法上先使脾胃健,再活血化瘀法,實為"標本同治",更有利于機體內有害物的清除(氧自由基),使血脂,血粘度降低,心肌供血狀態改善,血栓形成的不利因素消除。

臨床症狀

胸痛的部位

胸壁皮膚炎症在罹患處皮膚出現紅、腫、熱、痛等改變。帶狀皰疹呈多數小水皰群,沿神經分布,不越過中線,有明顯的痛感。流行性肌痛時可出現胸、腹部肌肉劇烈疼痛,可向肩部頸部放射。非化膿性肌軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨,患部隆起、疼痛劇烈,但皮膚多無紅腫。心絞痛與急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨後或心前區。食管疾患、膈疝縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨後。自發性氣胸、急性胸膜炎肺梗塞等常呈患側的劇烈胸痛。評價胸痛的首要任務是區別呼吸系統的胸痛還是和其他系統有關的胸痛,這並非總是很容易。疼痛的性質和發生的環境常可用于區分心絞痛或心肌梗死的疼痛;單純根據病史可能較難辨別間壁動脈瘤所致的疼痛.

胸痛的性質

肋間神經痛呈陣發性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛。骨痛呈酸痛或錐痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感。心絞痛常呈壓榨樣痛,可伴有窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發性肺癌縱隔腫瘤可有胸部悶痛。

影響胸痛的因素

心絞痛常于用力或精神緊張時誘發,呈陣發性,含服亞硝酸甘油片迅速緩解。心肌梗塞常呈持續性劇痛,雖含服亞硝酸甘油片仍不緩解。心髒神經官能症所致胸痛則常因運動反而好轉。胸膜炎、自發性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇。過度換氣綜合症(hyperventilation syndrome)則用紙袋回吸呼氣後胸痛可緩解。

胸痛伴隨下列症狀,有提示診斷的意義:

1. 伴咳嗽,常見于氣管、支氣管胸膜疾病。

2. 伴吞咽困難,常見于食管疾病。

3. 伴囉血,常見于肺結核、肺梗塞、原發性肺癌。

4. 伴呼吸困難,常見于大葉性肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜炎、過度換氣綜合征等。

5. 心絞痛、心肌梗塞常發病于高血壓動脈硬化的基礎上。

原因病理

1. 炎症:皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛(Epidemic Myalgia)、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管炎等。

2. 內髒缺血:心絞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。

3. 腫瘤:原發性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤、白血病等的壓迫或浸潤。

4. 其他原因:自發性氣胸、胸主動脈瘤、夾層動脈瘤、過度換氣綜合征、外傷等。

5. 心髒神經官能症。

鑒別診斷

急性胸痛病人是急診內科最常見的患病人群,約佔急診內科病人的5%~20%,三級醫院約佔20%~30%。國外報道3%急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內發生惡性心髒事件;而把預後良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛則會造成不必要的心理壓力和經濟損失。在各種胸痛中需要格外關註並迅速判斷的是高危的胸痛患者,包括急性冠脈綜合征、主動脈夾層肺栓塞張力性氣胸等患者。

急性冠脈綜合征20分鍾確診

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定為基本病理生理特點,以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征,包括不穩定心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。對于懷疑ACS患者,應該在患者到達急診室10分鍾內完成初步評價。20分鍾確立診斷:首先獲取病史、體格檢查、12導聯心電圖和初次心髒標記物檢測,將這些結果結合起來,判斷患者是否確定有ACS。對于懷疑ACS,而其最初12導聯心電圖和心髒標記物水準正常的患者,15分鍾復查ECG。症狀發作後6小時,可再次做心髒標記物檢查。診斷ST段抬高心肌梗死需滿足下列標準中的兩項或兩項以上。典型胸痛(心絞痛)持續時間20分鍾以上;心電圖兩個或兩個以上相連導聯ST弓背向上抬高並且有動態變化;心肌壞死的生化標記物(CK、CKMB、肌鈣蛋白等)動態演變。診斷一旦確立,早期再灌註治療是改善心室功能和提高生存率的關鍵。治療的目標是在數小時內開通閉塞的冠狀動脈,實現和維持心肌水準的血流再灌註。

胸痛診治路徑胸痛診治路徑

ST段不抬高的急性冠脈綜合征治療的目的是在數小時至數日內穩定已破裂的斑塊病變,使破裂的斑塊逐漸愈合,變成穩定病變;處理危險因素(高血壓、高血脂、吸煙和糖尿病),防止進一步發生斑塊破裂。根據病史典型的心絞痛症狀、典型的缺血性心電圖改變(新發或一過性ST段壓低≥0.1mV,或TI皮倒置≥0.2mV)以及心肌損傷標記物(cTnT、cTnI或CK-MB)測定,可以作出不穩定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診斷。

對于強化治療基礎上仍反復缺血發作、肌鈣蛋白升高、ST段壓低、胸痛時心功能不全症狀或體征、負荷試驗陽性、UCG EF<0.40、血流動力學不穩定、持續性室性心動過速、6個月內PCI、CABG術後等高危患者應該採用早期介入策略。同時,對不穩定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死也應該早期給予強化的他汀類降脂治療,並進行冠心病的二級預防。

主動脈夾層CT掃描可確診

主動脈夾層是指主動脈內膜撕裂,血液經裂口入主動脈壁,使中層從外膜剝離,其死亡率很高。臨床上常表現為撕裂樣疼痛,且有血管迷走樣反應,休克。有時夾層撕裂的症狀與急性閉塞的動脈相關如腦卒中,心肌梗死或小腸梗死,到脊髓的血供受影響引起下肢輕癱或截癱,肢體缺血,這些表現類似動脈栓塞。主動脈CT掃描等影像學檢查可以確立診斷。

CT掃描CT掃描

主動脈夾層診斷一旦確立,應盡早開始葯物治療:積極給予鎮靜和鎮痛治療;迅速控製血壓,通常聯合套用硝普鈉和β-阻滯劑,目標是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌註的最低血壓水準;控製心率和減慢左室收縮的速率,通常使用β受體阻滯劑。此外,所有主動脈近端的急性夾層撕裂均有手術指征,應該盡早手術。

肺栓塞特異性心電圖助診斷

急性肺動脈血栓栓塞(PE)首發表現為低氧血症。較大面積肺栓塞常見的臨床表現有嚴重的呼吸困難,呼吸增快,胸痛,發紺,低氧血症甚至出現暈厥。肺栓塞急性期發病率、誤診率及病死率頗高,發病1小時內猝死11%,總死亡率為32%。當懷疑急性肺栓塞時要及時做心電圖(其形態為S1QⅢTⅢ倒置型,特征性改變為急性右心室負荷),抽血查D-二聚體,做二維超聲心動圖和肺增強螺旋CT等檢查。

心電圖診斷心電圖診斷

大塊肺栓塞,有血流動力學不穩定者可以考慮溶栓、外科手術取栓或者介入導管碎栓。對雖然抗凝治療仍反復出現栓塞或有抗凝禁忌的患者,可以考慮安裝下腔靜脈濾器。

張力性氣胸 臨床症狀較典型

張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣,空氣"隻進不出",可嚴重危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現突發而劇烈的胸痛,呼吸困難,偶爾有幹咳。疼痛可放射至同側肩部,對側胸部或腹部,可類似于急性冠脈綜合征或急腹症。體征可以出現叩診鼓音,語顫減弱或消失,患側運動減弱。縱隔移位可表現為心髒濁音及心尖搏動移向健側,呼吸音明顯減低或消失。胸部X線顯示肺外周部分空氣、無肺紋理可以確診。治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施。

還有很多疾病也能引起胸痛,包括心包炎、大葉性肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、縱隔腫瘤、膈疝、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經痛、帶狀皰疹等相對于前述疾病,它們屬于低危胸痛。準確識別這些患者,把他們分流到門診處理,可以節約有限的醫療資源,同時也避免對這些患者造成不必要的心理壓力..

應急處理

1. 臥床休息,採取自由體位,如為胸膜炎所致者,朝患側臥可減輕疼痛。

2. 局部熱敷。

3. 口服止痛葯物,可選用阿斯匹林0.3~0.6g,每日3次;撲熱息痛0.25~0.5g,每日3次,或消炎痛25mg,每日3次。若加用安定5mg,每日3次,效果更好。

4. 若疑為心絞痛者,可舌下含服硝酸甘油或消心痛5~10mg或速效救心丸10~14粒,然後撥打"120"電話。

5. 經上述緊急處理後疼痛仍未緩解時,應速送醫院急救。

至胸,然諸經雖能令胸滿氣短,而不能使之痛,惟肝獨令胸痛,故屬肝病。"肝虛,胸痛引腰,宜補腎,補腎所以補肝也,用六味丸加首烏、牛膝;肝實,胸痛不能轉側,善太息,宜疏肝,用寬胸飲;胸痛常欲蹈壓其胸,先未痛,但欲飲熱,名曰肝著,用旋復湯;胸痛短氣,是水氣,用五苓散;胸痛痞塞,痰氣為害,用二陳湯;胸痹急痛如錐刺,難于俯仰,汗出,或徹背上,用生韭汁;胸痹痛引背,喘息咳唾短氣,寸沉遲,關緊數,用栝蔞薤白白酒湯,加半夏尤妙。胸膈隱痛,為腎虛不能納氣,氣虛不能生血,用補肝散。亦指膈痛或胸痹之重者。《醫宗必讀·心腹諸痛》:"胸痛即膈痛。"《醫宗金鑒·訂正金匱要略註》卷二十:"胸痹之病,輕者即今之胸滿,重者即今之胸痛也。"參考見胸痹、膈痛條。

與神經官能症的關系

在日常診治病人中,常遇到一些患者,主訴胸悶、心慌、胸痛,自認為患了"心髒病",憂心忡忡地來院就診。但大多病人經檢查:X攝片、心電圖及超聲心電圖檢查均正常。這並非是器質性心髒病,而是一種以心血管症狀為主的功能性失調的心髒神經官能症(即心髒植物神經功能紊亂症)。

心髒為何有神經官能症呢? 由于焦慮、緊張、情緒激動、精神創傷等因素的作用,中樞的興奮和抑製過程發生障礙,受植物神經調節的心血管系統也隨著發生紊亂,引起了一系列交感神經張力過高的症狀。此外,過度勞累,體力活動過少,迴圈系統缺乏適當鍛煉,以致稍有活動或少許勞累即不能適應,因而產生過度的心血管反應而致本病。

心髒神經官能症是全身神經官能症的一種(即植物神經功能紊亂在心血官系統的表現),其症狀表現是多種多樣的,最普通的自覺症狀是心悸、呼吸不暢、心前區疼痛和全身乏力等,還有容易激動、失眠、多汗、發抖、眩暈、多夢等表現。

本病雖沒有生命之虞,但病情時好時壞,遷延不愈,嚴重者甚至不能正常生活和工作,使患者飽受痛苦。由于本病患者心髒並無器質性病理改變,長期來往往得不到足夠重視,有關研究報道不多。臨床上由于其缺乏有效的診斷手段和治療措施,造成漏診和誤治情況並不少見,尤其是當本病有少量早搏或ST-T改變時,如果不再做進一步檢查排除,患者常會被誤作病毒性心肌炎或冠心病等進行治療,結果適得其反。心髒神經官能症特效治療方法:解鬱抗慮膠囊 服用方法:每日2粒,早晨中午各1粒,飯前飯後均可服用。

胸痛誘因

1.胸壁病變胸壁變所引起的胸痛是各類胸痛中最常見的一種,如胸壁的外傷,細菌感染,病毒感染,腫瘤等引起的局部皮膚,肌肉,骨骼及神經病變。常見的急性皮炎,皮下蜂窩組炎,帶狀皰疹,痛性肥胖症,肌炎及皮肌炎流行性肌痛,頸椎痛,肋軟骨炎,骨腫瘤,肋間神經炎,神經根痛等。其中共同特征:1.疼痛的部位固定于病變處,且局部有明顯壓痛。2.深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動作使胸廓活動疼痛加劇。

2.肺及胸膜病變肺和髒層胸膜對疼痛覺不敏感,肺炎,肺結核,肺膿腫,肺梗死等,由于病變累及壁層而發生胸痛。肺癌侵及支氣管壁及壁層胸膜都可產生胸痛。自發性氣胸時由于粘連撕裂產生突然劇痛。幹性胸膜炎由于炎症波及髒層和壁層胸膜發生摩擦而致胸痛。大量胸腔積認與張力性氣胸可由于壁層胸膜受壓發生胸痛。其共同特點為:1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重,其他胸壁活動並不引起疼痛,3.胸壁局部無壓痛。常伴有原發疾病之症征,X線檢查可發現病變。

3.心血管系統疾病 常見原因心絞痛,心肌梗死及心包炎。心絞痛,心肌梗死,主動脈瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病變累及第5肋水準以下的心包壁層和鄰近胸膜而出現疼痛,其共同特征為:1.疼痛多位于胸骨後或心前區,少數在劍突下,可向左肩放射,2.疼痛常因體力活動誘發加重,休息後好轉。

4.縱隔及食管病變較少見,常見原因有急性縱事炎,縱隔腫瘤,縱隔氣腫,急性食管炎食管癌等。縱隔疾病是因縱隔內組織受壓,神經或骨質受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化學刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征為:胸痛位于胸骨後,呈持續進行性隱痛或鑽痛,常放射至其他部位。吞咽時疼痛加劇,伴有吞咽困難。

5.模膈病變病因可在橫膈本身或由腹腔髒哭疾病所引起,常見者為膈胸膜炎、膈下膿腫、膈疝、肝炎肝膿腫、肝癌等。橫膈病引起的胸痛是由于膈神經受到刺激引起。其特點為:一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激時,疼痛可放射至肩部及頸部。

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