胃潰瘍

位于賁門至幽門之間的慢性潰瘍稱之為胃潰瘍(gastric ulcer,GU),是消化性潰瘍的一種。消化性潰瘍(peptic ulcer)可發生在胃、十二指腸,也可發生在食管下端、胃-空腸吻合口附近以及美克爾憩室內異位胃黏膜上。這些潰瘍的形成均與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關,故稱為消化性潰瘍。本病絕大多數位于胃和十二指腸(98%~99%)。在人群中約有10%的人在一生當中可能罹患此病,因此是一個多發病和常見病,在消化科中佔有重要的地位。
  • 西醫學名
    胃潰瘍
  • 所屬科室
    內科 - 消化內科
  • 發病部位
    胃部
  • 主要症狀
    上腹痛及上腹不適,消化不良,等
  • 主要病因
    吸煙,生活及飲食不規律,精神心理因素,等
  • 多發群體
    男性發病率明顯高于女性
  • 傳染性
    無傳染性

症狀體征

1.症狀 胃潰瘍病病人可以完全沒有症狀,因此一些病人系在偶然情況下被發現。另外一些病人僅在發生嚴重並發症,如穿孔或出血以後才被發現。疼痛是症狀性胃潰瘍病的最重要症狀,但是一些不典型症狀,如食欲不振、飯後脹滿、惡心和嘔吐也頗為常見。這些不典型症狀的出現不一定標志著瓶頸的發生,因為它們在沒有發生這一並發症時便可出現。反酸和燒心也很常見。胃潰瘍病的症狀往往遷延。對內科治療反應不好。並且時常復發。

(1)疼痛 胃潰瘍病和十二指腸潰瘍病相似,常常具有疼痛表現,然其疼痛部位往往在上腹中線左側或左上腹部,而不在中線右側,特別是胃體部的潰瘍。胃潰瘍病時疼痛的定位不如十二指腸潰瘍病時局限。位于胃小彎高位的潰瘍、賁門部或胃底部的潰瘍,疼痛可出現于前胸的左下。胃潰瘍位于後壁或向後穿透進入胰腺時可出現背痛。不少胃潰瘍病病人並無明顯疼痛,而僅感輕度不適。

胃潰瘍病和十二指腸潰瘍病二者疼痛的節律性有所不同。胃潰瘍病時疼痛多出現在飯後0.5~1.5h,持續1~2h,在下次進餐前自然消失。胃潰瘍病時疼痛于飯後出現較早的原因不明。有人認為胃潰瘍是胃壁的一個炎性過程,進食後由于發炎部位受到牽拉而迅速產生疼痛。潰瘍在胃內的部位可以影響疼痛與進食的時間關系。潰瘍接近賁門,疼痛多出現在餐後l/2h以內。胃遠端或幽門前區的潰瘍,疼痛可發生在餐後3~4h,和十二指腸潰瘍病相似。胃潰瘍病時的疼痛雖與進食有一定關系,然其節律性往往不如十二指腸潰瘍病時著明。此外,夜間痛不常見。

(2)體重減輕 不少胃潰瘍病病人有明顯的體重減輕,這是熱量攝入減少的結果。胃潰瘍病時,食物的性質可以影響疼痛的發生時間和嚴重程度。粗糙的、固體的、油炸或油煎的食物可以引起疼痛,而液體的、刺激性小而易消化的食物甚至可以使疼痛不出現。進食的量也與疼痛的發生有關,大量進食可以導致胃部擴張,從而產生疼痛。這種病人時常發現如果不進食則不會出現疼痛,因此胃潰瘍病病人為了減少疼痛發作而寧可不吃或少吃。胃潰瘍病時,這種食物的質和量與疼痛發生之間的關系往往使得病人過度慎重地選擇食品和減少食量。由于這個緣故。長期熱量攝入不足便會導致體重下降,甚至營養不良。體重減輕有時可以相當顯著,如果發生在40歲以上的病人,甚至可使臨床醫生疑為惡性腫瘤。

(3)出血:胃潰瘍病較十二指腸潰瘍病易于出血,且出血量大,容易復發。

2.體征 無並發症的胃潰瘍病在緩解期無陽性體征。在活動期可出現上腹部壓痛。常位于中線偏左。

用葯治療

胃潰瘍病和十二指腸潰瘍病同屬消化性潰瘍病,二者的內科治療基本相同。但是。應該指出,胃潰瘍病和十二指腸潰瘍病在病理生理學上有顯著不同。在酸分泌上,十二指腸潰瘍病病人約有40%超過正常,而胃潰瘍病病人大多數處于正常範圍,甚至低于正常。在胃的運動性上,十二指腸潰瘍病時胃排空增快。而在胃潰瘍病時多有胃排空延緩。此外,胃潰瘍病病人還容易合並十二指腸胃反流。十二指腸內容物反流入胃遂引起胃黏液和黏膜屏障的損傷。因此,治療胃潰瘍病和十二指腸潰瘍病時在葯物選擇上應有所區別。對十二指腸潰瘍病應主要選擇降低胃內酸度的葯物,如組胺H2受體拮抗葯和質子泵抑製葯;而對胃潰瘍病應主要選擇增強黏膜抵抗力的葯物,如生胃酮、膠體次枸櫞酸鉍和硫糖鋁等。傳統的抗毒蕈鹼葯,由于他對胃運動性的抑製而不宜用于胃潰瘍病。此外,在治療過程中尚應針對胃潰瘍病的可能發生原因重點採取增加胃排空和減步膽汁損傷胃黏膜的一些措施。

1.臥床休息?臨床試驗表明臥床休息可以加快胃潰瘍的愈合,機製未明。解除應激是傳統的解釋。近年來發現仰臥體位較直立體位時十二指腸內容物不常反流入胃也可能是促使胃潰瘍愈合的因素之一。

2.戒煙?在一些胃潰瘍病病人,吸煙可使膽汁反流增加。已經證明吸煙時幽門括約肌的壓力降低。另外,吸煙還可以使下食管括約肌的張力降低,並可使胃內容物向食管反流。

3.葯物治療

(1)增強黏膜抵抗力的葯物:已經證明生胃酮能使門診胃潰瘍病病人的潰瘍加速愈合,但因為它具有甘草的類似醛固酮的副作用(鈉瀦留、高血壓、低鉀血症)而使其套用受到限製。它的作用方式可能與增加胃黏液的生成、分泌和黏度,抑製胃蛋白酶的活性和延長胃黏膜細胞的壽命有關。用狗做的動物實驗證明生胃酮還可以大大減少膽汁對胃黏膜的損害。去甘草酸甘草製劑在動物實驗中獲得類似結果。雖然臨床試驗表明這種製劑的效果不如生胃酮,但它具有比較小的副作用的優點。膠體次枸櫞酸鉍、硫糖鋁和醋氨己酸鋅系另外三種增強黏膜抵抗力的葯物,已經證明它們在使胃潰瘍愈合上和組胺H2受體拮抗葯效果相同。替普瑞酮和組胺H2受體拮抗葯合用,不僅可以加速胃潰瘍的愈合,而且還可以提高潰瘍的愈合質量。

(2)消膽胺:消膽胺(cholestyramine)可以和膽汁酸結合,因而在理論上它能減少膽汁酸對胃黏膜的損傷,並加速胃潰瘍的愈合。一個具有對照的試驗研究表明它不影響潰瘍的愈合速率,但套用消膽胺的病人潰瘍平均縮小率較高。這種製劑也套用于胃外科手術後發生膽汁反流性胃炎食管炎的病人並具有一定效果。在理論上,這種製劑效果不好的原因可能是一晝夜的大部分時間膽汁均在胃內停留,而葯物在胃內的時間很短。另外,在pH2左右時,消膽胺結合膽汁酸的能力也顯著減少。

(3)組胺受體拮抗葯:近年來合成的組胺H2受體拮抗葯能抑製酸分泌,它在消化性潰瘍病的治療中佔有日益重要的位置。然而,它對胃潰瘍病的治療效果不如對十二指腸潰瘍病的治療效果。因此,在治療胃潰瘍病時,用葯時間要比治療十二指腸潰瘍病略為延長。Rees等證明聯合使用組胺Hl受體和H2受體拮抗葯能夠保護狗的胃黏膜使之不受膽汁的損傷。這一結果提示黏膜損傷伴離子滲透性增加系通過組胺的介入。這一發現還提示組胺H1受體阻斷葯很可能在人類具有治療作用。然而,目前組胺H1受體阻斷葯的副作用限製了它的大劑量套用。

(4)增加胃運動性的葯物:甲氧氯普胺(meroclopramide)系多巴胺受體拮抗葯。它能夠增加胃竇部收縮的頻度和深度以及調整胃竇部和十二指腸球部的運動性,從而加速胃的排空。在迷走神經切斷後,此種作用亦不消失,這就表明它可能是通過竇叢和腸叢內局部的膽鹼能神經通路起作用。作用迅速,一般在靜脈註射後3~5min,口服後10~15min生效。通過胃排空速率的增加,甲氧氯普胺可能:

①縮短潰瘍壁龕與酸和胃蛋白酶的接觸時間。

②減少膽汁反流量。

③減少胃竇分泌胃泌素。

一般用10mg,一天3次,餐前15~30min口服。副作用

飲食保健

一、胃潰瘍食療方

1.白胡椒豬肚湯

白胡椒略打碎15g,豬肚1隻(去雜,洗凈),放水適量,慢火煲,調味後服食。適用于虛寒型潰瘍病。

2.蓮子粥

蓮子30g,大米100g。按常法煮粥,每天食用,連續服1月。適用于脾胃虛弱型潰瘍病。

3.懷山粥

懷山葯100g,粳米100g。一起加水煮成稀粥,每天1劑,分3次飲服。適用于脾胃虛弱型胃及十二指腸潰瘍。

4.糯米粥

糯米或粳米100g,紅棗7枚。按常法煮粥,熟至極爛,經常食用。適于脾胃虛弱型潰瘍病,可治胃及十二指腸潰瘍。

5.田七雞蛋羹

田七末3g,藕汁30ml,雞蛋1個,白糖少許。將雞蛋打破,倒入碗中攪拌;用鮮藕汁及田七末,加白糖,與雞蛋攪勻,隔水燉熟服食。可治血瘀型胃潰瘍、十二指腸潰瘍以及出血。

6.銀耳紅棗粥

銀耳20g,紅棗10枚,糯米150g。按常法煮粥。適用于脾胃虛弱型潰瘍病患者。

7、新鮮豬肚一隻洗凈,加適量花生米及粳米,放人鍋內加水同煮。煮熟後加鹽調味,分幾次服完。數日後可重復一次,療程不限。

8、花生米浸泡30分鍾後搗爛,加牛奶200毫升,煮開待涼,加蜂蜜30毫升,每晚睡前服用,常服不限。

9、蜂蜜100克,隔水蒸熟,每天2次飯前服,兩個月為一療程。飲食期間禁用酒精飲料及辛辣刺激食物。

10、鮮藕洗凈,切去一端藕節,註人蜂蜜仍蓋上,用牙簽固定,蒸熟後飲湯吃藕。另取藕一節,切碎後加適量水,煎腸服用。對潰瘍病出血者有效,但宜涼服。

11、新鮮卷心萊洗凈搗爛絞汁,每天取汁200克左右,略朋溫,飯前飲2匠,亦可加適量麥芽糖,每天2次,10天為一療程。

12、蛋殼熾黃,研細末過篩,飯前服3克,每日服2~3 次。蛋殼含碳酸鈣93%、碳酸鎂10%、磷酸鎂0.5%、有機物5%,有製酸、止痛、收斂的作用。

13、新鮮馬蘭頭根30克,水煎服,每日1劑。

14、桃仁豬肚粥

原料和製法:桃仁(去皮尖)、生地各10g,熟豬肚片、大米各50g,料適量。將肚片切細;取二倍水煎取汁,加豬肚、大米煮為稀粥,待熟時調味服食,每日1劑。

功效:可益氣活血,化淤止痛。

15、佛手扁苡粥

原料和製法:佛手10g,白扁豆、苡米、山葯各30g,豬肚湯及食鹽適量。將佛手水煎取汁,去渣,納入扁豆、苡米、山葯及豬肚湯,煮為稀粥,略放食鹽調味服食,每日1劑。

功效:可瀉熱和胃,適用于胃脘灼熱疼痛,口幹口苦,心煩易怒,便秘等。

16、雞蛋三七燉

原料和製法:雞蛋一個,蜂蜜30ml,三七粉3g,將雞蛋打入碗中攪拌,加入三七粉拌勻,隔水燉熟再加蜂蜜調勻服食。

功效:可舒肝理氣,和胃健脾,適用于上腹疼痛,嘔吐、伴惡心、噯氣等。

17、仙人掌炒牛肉

原料和製法:仙人掌50g,嫩牛肉100g,調料適量。將仙人掌去皮刺,洗凈,切細;牛肉洗凈,切片,置熱油鍋中炒熟後,調味服食。功效:可活血化淤,行氣止痛,適用于痛處固定,或痛如針刺等病症。

18、煮粥,大棗,蜂蜜,仙人掌(去皮),小米,麥片,芸豆,煮兩至三小時。

二、胃潰瘍吃哪些對身體好?

1、加強營養應選用易消化、含足夠熱量、蛋白質和維生素豐富的食物。如稀飯、細面條、牛奶、軟米飯、豆漿、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆製品。

2、多吃富含維生素A、B、C的食物,如新鮮蔬菜和水果等。這些食物可以增強機體抵抗力,有助于修復受損的組織和促進潰瘍愈合。

介紹幾種對胃潰瘍有輔助治療作用的食品。

1、蜂蜜,味道真的不錯。它含有葡萄糖、果糖、有機酸、酵母多種維生素和微量元素等營養成分,能對胃粘膜的潰瘍面起到保護作用。

2、蓮藕,富含淀粉,可以促進胃腸蠕動,加速胃潰瘍的愈合,還有解酒的功能呢!

3、雞蛋,蛋黃含有大量卵磷脂和腦磷脂對胃粘膜有很強的保護作用。所以要記住多吃些雞蛋羹啊!

4、大棗,大棗有補脾益胃的功能,常吃大棗或用大棗、糯米做成的粥,對胃潰瘍有一定防治作用。

三、胃潰瘍最好不要吃哪些食物?

1、限製多渣食物應避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚幹及各種粗糧。這些食物不僅粗糙不易消化,而且還會引起胃液大量分泌,加重胃的負擔。但經過加工製成菜泥等易消化的食物可以食用。

2、不吃刺激性大的食物禁吃刺激胃酸分泌的食物,如肉湯、生蔥、生蒜、濃縮果汁、咖啡、酒、濃茶等,以及過甜、過酸、過鹹、過熱、生、冷、硬等食物。甜食可增加胃酸分泌,刺激潰瘍面加重病情;過熱食物刺激潰瘍面,引起疼痛,層至使潰瘍面血管擴張而引起出血;辛辣食物刺激漬瘍面,使胃酸分泌增加;過冷、過硬食物不易消化,可加重病情。

3、另外,潰瘍病人還應戒煙,煙草中的尼古丁能改變胃液的酸鹼度,擾亂胃幽門正常活動,誘發或加重潰瘍病。

預防護理

註意預防以下可能引起胃潰瘍的因素:

1.吸煙?吸煙者比不吸煙者潰瘍病發生率高2倍,吸煙影響潰瘍愈合和可促進潰瘍復發,其可能機製:

(1)吸煙可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多。

(2)吸煙可能抑製胰腺分泌HCO3-鹽,從而削弱中和球部內酸性液體的能力。

(3)吸煙可影響幽門括約肌關閉功能而導致膽汁反流,破壞胃黏膜屏障;吸煙可使胃排空延緩和影響胃十二指腸運動功能。

(4)吸煙可影響胃十二指腸黏膜內前列腺素合成,減少黏液量和黏膜血流量,從而降低黏膜的防御功能。

2.飲食?酒、咖啡、濃茶、可口可樂等飲料能刺激胃酸分泌增多,易誘發潰瘍病。吃精製低纖維素食物者比吃高纖維素者潰瘍發病率高。有人認為多渣食物或許有促進表皮生長因子或前列腺素釋放增多的作用。

3.精神因素?長期精神緊張、焦慮或情緒波動的人易患潰瘍。人在應激狀態時,可能促進胃的分泌和運動功能增強,胃酸分泌增多和加速胃的排空,同時由于交感神經興奮使胃十二指腸血管收縮,黏膜血流量下降,削弱了黏膜自身防御功能。

4.葯物?長期口服非甾體類抗炎葯約有10%~25%患者發生潰瘍病,其中以胃潰瘍更為多見。除葯物對胃十二指腸黏膜直接刺激作用外,主要是由于這類葯物抑製體內的環氧化酶活性使黏膜內前列腺素合成減少,削弱了對黏膜的保護作用。阿司匹林原物是脂溶性的,能穿透上皮細胞膜破壞黏膜屏障。

病理病因

胃潰瘍是一種多因素疾病,病因復雜,迄今未完全清楚,為一綜合因素所致。

1.遺傳因素  胃潰瘍有時有家族史,尤其兒童潰瘍患者有家族史者可佔25%~60%。另外A型血的人比其他血型的人易患此病。

2.化學因素  長期飲用酒精或長期服用阿司匹林、皮質類固醇等葯物易致此病發生,此外長期吸煙和飲用濃茶似亦有一定關系。

3.生活因素  潰瘍病患者在有些職業如司機和醫生等人當中似乎更為多見,可能與飲食欠規律有關。工作過于勞累也可誘發本病發生。

4.精神因素  精神緊張或憂慮,多愁善感,腦力勞動過多也是本病誘發因素。可能因迷走神經興奮,胃酸分泌過多而引起。

5.感染因素  幽門螺桿菌(HP)對胃潰瘍發生的作用仍難以解釋,因很多HP感染者中僅少數發生胃潰瘍。然而幾乎所的胃潰瘍者合並慢性活動性胃炎。HP是胃炎的發病和蔓延的主要病因。HP被清除則胃炎消失。HP感染的定量研究顯示,胃潰瘍尤其是位于胃上半部的潰瘍,常合並嚴重的HP感染。

6.其他因素  不同國家、不同地區本病的發生率不盡相同,不同的季節發病率也不一樣,說明地理環境及氣候也是重要因素。另外本病還可在其他原發病如燒傷、重度腦外傷、胃泌素瘤、甲旁亢、肺氣腫、肝硬化、腎衰的基礎上發病,即所謂“繼發性潰瘍”(secondary ulcer)。這可能與胃泌素、高鈣血症及迷走神經過度興奮有關。

疾病診斷

胃潰瘍的診斷必須與胃及胃外許多疾病相鑒別。

1.功能性消化不良  通常有消化不良綜合征,如反酸、噯氣、惡心、上腹飽脹不適,但胃鏡和鋇餐檢查多無陽性發現,屬功能性。

2.慢性胃、十二指腸炎  有慢性無規律性上腹痛,胃鏡可鑒別,多示慢性胃竇炎十二指腸球炎但無潰瘍。

3.胃泌素瘤  亦稱卓-艾綜合征,是胰腺δ細胞分泌大量胃泌素所致。診斷要點是:①BAO>15mmol/h,BAO/MAO>0.6;②X線檢查示非典型位置潰瘍,特別是多發性潰瘍;③難治性潰瘍,易復發;④伴腹瀉;⑤血清胃泌素增高>200pg/ml(常>500pg/ml)。

4.胃潰瘍惡變或胃癌  最重要的鑒別診斷方法是胃鏡加活檢和鋇餐檢查,胃鏡檢查時需作活檢,明確良惡性。對于胃潰瘍需行胃鏡檢查加活檢連續追蹤觀察。

5.胃黏膜脫垂症  間歇性上腹痛,製酸劑不能緩解,而改變體位如左側臥位可能緩解。胃鏡、鋇餐可以鑒別。X線鋇餐檢查可顯示十二指腸球部有“香蕈狀”或“降落傘狀”缺損陰影。

6.其他  另外並發大出血時還需與門脈高壓症所致的食管胃底靜脈破裂出血相鑒別。並發穿孔時還應與各種常見急腹症相鑒別,如胰腺炎、闌尾炎、膽道疾患、腸瓶頸等等。

檢查方法

實驗室檢查:

1.胃液分析和胃酸測定  胃液分析與胃酸測定對于胃十二指腸潰瘍的診斷和治療方式的選擇都有幫助。基礎胃酸分泌量(basal acid output,BAO)>5mmol/h可能為十二指腸潰瘍,BAO>7.5mmol/h則應手術治療。BAO >20mmol/h最大酸分泌量(MAO)大于60mmol/h,或BAO/MAO>0.6者可能為胃泌素瘤,應進一步行胃泌素測定。

還有醫院按胃酸分型選擇迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍,具體方法是:當BAO<15mmol/h,五肽胃泌素刺激胃酸最大分泌量(PMAO)小于40mmol/h及胰島素低血糖刺激胃最大分泌量(IMAO)大于或等于PMAO,同時不伴幽門瓶頸則行高選擇性迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍;當BAO>15mmol/h,PMAO>40mmol/h,PMAO>IMAO,同時伴幽門瓶頸則行選擇性迷走神經切斷加胃竇切除術。術後隨訪表明根據胃酸分泌類型選擇迷切手術方式,可以明顯降低潰瘍復發率,提高治療效果。

2.血清胃泌素及血清鈣測定  血清胃泌素的測定可以幫助排除或診斷胃泌素瘤,血清胃泌素>20pg/ml則考慮有胃泌素瘤可能;當胃泌素>100pg/ml則可以肯定為胃泌素瘤。甲旁亢患者易並發消化性潰瘍,因此血清鈣的測定亦有一定的幫助。

3.大便隱血試驗  合並出血的胃潰瘍可為陽性,但大便隱血試驗如持續為陽性則應考慮胃惡性病變。

4.與胃潰瘍合並出血的相關檢查  包括血紅蛋白、紅細胞比容、網織紅細胞計數、出血和凝血時間。

5.希林試驗(Schilling test)  在廣泛萎縮性胃炎患者作測定維生素B12的希林試驗(Schilling test)。

6.幽門螺桿菌檢查  此檢查雖不是潰瘍病的診斷依據,但因其與潰瘍病的復發有密切關系,故在治療上有重要意義。凡此菌陽性者,應選用有效的葯物將其根除。

其他輔助檢查:

1.胃鏡加活檢  準確性和靈敏性都比較好,確診率高。電子纖維胃鏡可準確了解胃潰瘍的大小、部位、有無出血、穿透、活動期還是靜止期,根據潰瘍的病理形態可以大致了解是良惡性,加上病理活檢更可以清楚知道是良性還是惡性。同時胃鏡還可結合幽門螺桿菌的檢測,了解有無幽門螺桿菌的感染。胃鏡可以進行某些治療,如鏡下局部止血。

2.鋇餐檢查簡便易行,痛苦少。可以根據胃的大體形態了解胃的蠕動及是否革袋胃,同時根據龕影和黏膜的改變可以鑒別良性或惡性。良性潰瘍龕影多位于胃壁以外,周圍黏膜放射狀集中。鋇餐也可了解十二指腸及幽門有變形、狹窄、瓶頸。但鋇餐有一定的假陰性(圖2,3)。

3.CT檢查  不作為本病的首選和常規檢查,但在潰瘍性疾病的診斷和鑒別診斷上仍有一定的意義。胃潰瘍的CT表現是潰瘍、胃壁水腫和瘢痕性改變的綜合。

潰瘍形成的胃壁缺損依胃壁水腫的不同在CT表現上有較大差異。當不伴有胃壁水腫和瘢痕時,在橫斷面圖上潰瘍僅表現為胃壁的碟形凹陷,周邊胃壁增厚不明顯,如不仔細觀察容易遺漏病灶。當胃壁水腫和瘢痕改變明顯時,CT較容易發現病灶。在水腫和增厚胃壁的襯托下,潰瘍表面為凹向胃壁內的較深缺損,依所選用的胃腔內對比劑的不同,可見位于胃壁內的低密度或高密度造影劑影,其外周不增厚的胃壁;黏膜下層水腫明顯時,表現為中止于潰瘍邊緣的低密度帶。增強掃描,顯示與周圍正常胃壁黏膜強度一致的黏膜層中斷于潰瘍邊緣,周圍胃壁顯示分層現象,這一特點在與胃癌鑒別時有重要價值。

並發症

1.上消化道出血?上消化道出血是潰瘍病最常見的並發症,約有20%~30%的潰瘍患者曾有出血病史,十二指腸潰瘍出血較胃潰瘍更多見。據統計,在上消化道出血的各種病因中,潰瘍約佔50%,居首位。消化性潰瘍並出血多數(約80%)可以自行停止。第一次出血後約30%可以復發,80%~90%的再次出血發生于初次出血後的48h以內,胃潰瘍(32%~48%)多于十二指腸潰瘍。出血易發生于潰瘍病出現後的1~2年內。約有10%~15%的潰瘍病人以出血為首發表現。

2.潰瘍穿孔?消化性潰瘍穿孔臨床上可分為急性、亞急性和慢性三種,其發生率為5%~10%。十二指腸潰瘍發生率高于胃潰瘍。綜合國內外文獻,前者與後者之比,在我國約為6~15:1,西方國家1953年以前為12~19:1,而60年代以後為6~8:1。潰瘍穿孔可發生于任何年齡,以30~50歲多見,十二指腸潰瘍穿孔多見于40歲以下的青壯年,而胃潰瘍穿孔以50歲以上的中老年居多。

3.幽門瓶頸?潰瘍病患者約10%可能並發幽門瓶頸,其中80%發生于十二指腸潰瘍,其次為幽門管或幽門前潰瘍。潰瘍病並發幽門瓶頸老年人多見,以男性為主。近年來由于各種有效抗潰瘍葯物的廣泛套用,此種並發症明顯減少。幽門瓶頸有器質性和功能性兩種。前者是因慢性潰瘍引起黏膜下纖維化,導致瘢痕性狹窄,內科治療無效,常需外科手術治療;後者由于潰瘍周圍組織炎症引起充血水腫和幽門反射性痙攣所致,內科治療有效。

4.癌變?慢性胃潰瘍是否會癌變,目前尚有爭議。多數學者認為胃潰瘍癌變是存在的,其癌變率估計在1%~7%,胃潰瘍癌變常發生于潰瘍邊緣,癌細胞可浸潤于潰瘍瘢痕結締組織之間,十二指腸潰瘍一般不發生癌變。

預後

胃潰瘍如發生癌變,預後不良。

發病機製

1.膽汁反流和胃潰瘍病?Beaumont于1883年首先觀察到在某些不尋常的情況下膽汁反流入胃,但當時未能引起人們的註意。直到1965年du Plessis才提出膽汁反流可能在胃潰瘍病的發病中佔重要位置。研究證明,膽汁反流入胃常見于胃潰瘍病病人而不常見于正常人。膽汁在胃潰瘍病病人的空腹胃液標本和餐後標本中均存在。胃潰瘍愈合以後,反流可以減少或停止。

胃或十二指腸的動力障礙是導致膽汁反流的原因,然而致成動力障礙的基本因素仍然不明。在某些病人,取直立體位、吸煙可使反流增加。膽汁反流不僅限于胃潰瘍病,還可見于胃炎,如酒精性胃炎和萎縮性胃炎,以及並發胃炎的一些情況,如十二指腸潰瘍病和慢性呼吸系疾病。胃炎本身能否致成動力功能障礙並引起反流,還不清楚。

根據Hollander,正常的胃有雙重黏障:黏液和黏膜上皮。它不但可以保護黏膜使之免于發生潰瘍,而且可以防止酸滲入胃黏膜從而使酸分泌保留在胃腔以內。正常胃黏膜防止酸的反向彌散可能與上皮細胞表面的脂蛋白膜有關。胃內膽汁的有害後果就是它對黏障的破壞,從而使得氫離子穿透胃黏膜並且損害胃黏膜。膽汁可以改變胃黏液的性質。使表面黏液剝脫,並且使上皮細胞耗空其黏液含量。除去它對黏液的作用以外,膽汁還能破壞黏膜屏障,使它不再能阻止氫離子滲入黏膜。氫離子的反向彌散引起黏膜的進一步損傷。膽汁酸還能破壞表面上皮細胞並彌散進入黏膜。刺激肥大細胞釋放組胺。胃細胞間液內組胺濃度的增加引起血管擴張伴黏膜血流和毛細血管滲透性增加,進而發生黏膜水腫、出血、發炎,甚至發生急性糜爛。受損傷的黏膜容易形成潰瘍。

實驗證明,十二指腸內容物對胃黏膜的損傷較單純膽汁或胰腺分泌一種對胃黏膜的損傷大得多。膽汁和胰腺分泌的一些破壞成分已經查明。已知膽汁酸可引起黏膜損傷。膽汁和胰液互相混合在十二指腸內生成的溶血卵磷脂可以引起黏膜屏障的破壞。正常膽汁中的卵磷脂被胰腺分泌中的磷脂酶A轉變成溶血卵磷脂;這一反應被胰蛋白酶和膽汁酸二者所激活。高濃度的溶血卵磷脂已在胃潰瘍病病人夜間胃液標本中查出。此外,膽汁對胃黏膜的損害不僅僅取決于膽汁酸的去污作用,還取決于胃內容物的酸度。觀察pH8、4和2三種不同的人類膽汁溶液的破壞作用時,發現pH8者破壞最小,而pH2者破壞最大。這一發現提示膽汁,特別是和酸在一起,起到破壞作用。

膽汁還可促使竇部G細胞釋放胃泌素,後者又轉而刺激酸和胃蛋白酶的分泌。因此,膽汁一方面增加氫離子的反向彌散,一方面也增加酸分泌。抽取胃內容物測定酸度可能發現不了膽汁反流增加酸分泌的效應,因為這種檢查方法隻能反映膽汁反流對胃酸度的最後影響。長期膽汁反流還可通過形成萎縮性胃炎伴壁細胞丟失和腸化生而進一步改變膽汁反流對胃酸分泌的效應。有人提出膽汁反流可以借助于胃泌素的釋放引起間歇性胃分泌過多而在十二指腸潰瘍病的發病上起一定作用,然而這種假想尚有待證實。

2.酸和胃潰瘍病?酸在胃潰瘍病發病上所起的作用曾經受到廣泛的註意,“沒有酸便沒有潰瘍”這句名言同樣適用于胃潰瘍病,但是由于胃體部潰瘍病人酸分泌降低或正常,酸分泌量的多少在胃潰瘍病發病上似不佔重要位置。

酸在胃潰瘍病所起的作用可能不是決定潰瘍的發病而是決定潰瘍的部位。等觀察了149名胃潰瘍病病人的胃切除標本,發現所有潰瘍均發生在幽門腺區域,且緊鄰酸分泌區。這可能是這個部位的幽門黏膜較其他任何部位接觸酸都多的緣故。

許多胃潰瘍病病人酸分泌降低可以部分用:Davenport的意見來解釋。即這種病人的胃黏膜具有缺陷,使得氫離子自胃腔反向彌散進入黏膜。這一缺陷已由Overhoit和Pollard在一些胃潰瘍病病人中得到證實。另外的重要因素就是胃潰瘍病病人的壁細胞群較少,且往往伴有萎縮性胃炎。

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