肺炎

肺炎

肺炎是指終末氣道,肺泡和肺間質的炎症,可由疾病微生物、理化因素,免疫損傷、過敏及葯物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎,也是最常見的感染性疾病之一。日常所講的肺炎主要是指細菌性感染引起的肺炎,此肺炎也是最常見的一種。

在抗生素套用以前,細菌性肺炎對兒童及老年人額健康威脅極大,抗生素的出現及發展曾一度使肺炎病死率明顯下降,但近年來,盡管套用強有力的抗生素和有效的疫苗,肺炎總的病死率不再降低,甚至有所上升。

  • 西醫學名
    肺炎
  • 英文名稱
    Pneumonia
  • 所屬科室
    內科 - 消化內科

疾病分類

肺炎可按解剖、病因或患病環境加以分類。

解剖分類

1、大葉性(肺泡性)肺炎  主要是由肺炎鏈球菌引起,病變累及一個肺段以上肺組織,以肺泡內彌漫性纖維素滲出為主的急性炎症。病變起始于局部肺泡,並迅速蔓延至整個肺段或肺葉。

2、小葉性(支氣管性)肺炎  是以肺小葉為單位的灶狀急性化膿性炎症。由于病灶多以細支氣管為中心,故又稱支氣管肺炎。病變起始于支氣管,並向其周圍所屬肺泡蔓延。

3、間質性肺炎 是以肺間質為主的炎症  主要侵犯支氣管壁肺泡壁,特別是支氣管周圍血管,有肺泡壁增生和間質水腫。可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。

病因分類

1、細菌性肺炎   如肺炎鏈球菌(即肺炎球菌)、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。

2、非典型病原體所致肺炎  如軍團菌、支原體和衣原體等。

3、病毒性肺炎   如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。

4、肺真菌病   如白念珠菌、曲酶、隱球菌、肺孢子菌等。

5、其他病原體所致肺炎   如立克次體、弓形蟲、寄生蟲(如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲)等。

6、理化因素所致肺炎  如放射性肺炎、胃酸吸入、葯物等引起的化學性肺炎等。

患病環境分類

由于病原學檢查陽性率低,培養結果滯後,病因分類在臨床上套用較為困難,目前多按肺炎的獲得環境分成兩類,有利于指導經驗治療。

1、社區獲得性肺炎 (Community acquired pneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎症,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院後平均潛伏期內發病的肺炎[2]

2、醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦稱醫院內肺炎(nosocomical pneumonia,NP),是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48小時後發生的,由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質炎症

症狀體征

臨床表現

多數起病急驟,常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因,約1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。

1、寒戰與高熱

典型病例以突然寒戰起病,繼之高熱,體溫可高達39℃~40℃,呈稽留熱型,常伴有頭痛、全身肌肉酸痛,食量減少。抗生素使用後熱型可不典型,年老體弱者可僅有低熱或不發熱。

2、咳嗽與咳痰

初期為刺激性幹咳,繼而咳出白色粘液痰或帶血絲痰,經1~2天後,可咳出粘液血性痰或鐵銹色痰,也可呈膿性痰,進入消散期痰量增多,痰黃而稀薄。

3、胸痛

多有劇烈側胸痛,常呈針刺樣,隨咳嗽或深呼吸而加劇,可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激隔胸膜引起劇烈腹痛,易被誤診為急腹症。

4、呼吸困難

由于肺實變通氣不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困難、呼吸快而淺。病情嚴重時影響氣體交換,使動脈血氧飽和度下降而出現紫紺。

5、其他症狀

少數有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道症狀。嚴重感染者可出現神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。

體征

肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容,雙頰緋紅,皮膚幹燥,口角和鼻周可出現單純性皰疹。有敗血症者,皮膚黏膜可有出血點,鞏膜黃染,心率增快或心律不齊。革蘭陰性桿菌肺炎病變範圍大者,可有肺實變體征,雙肺下野及背部可聞及濕性啰音。肺炎支原體肺炎患者體征多不明顯,可有咽部中度充血,肺部幹、濕啰音,耳鏡可見鼓膜充血、甚至出血,呈炎症性改變。病毒性肺炎胸部體征亦不突出,有時偶爾可在下肺聞及濕啰音。

治療方法

抗感染治療是肺炎治療的最主要環節。細菌性肺炎的治療包括經驗性治療和針對病原體治療。前者主要根據在地區、本單位的肺炎病原體流行病學資料,選擇可能覆蓋病原體的抗菌葯物;後者則根據呼吸道或肺組織標本的培養和葯物敏感試驗結果,選擇體外試驗敏感的抗菌葯物。此外,還應該根據患者的年齡、有無基礎疾病、是否有誤吸、住普通病房或是重症監護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等,選擇抗菌葯物和給葯途徑。

肺炎的抗菌葯物治療應盡早進行,一旦懷疑為肺炎即刻給予首劑抗菌葯物。病情穩定後可從靜脈途徑轉為口服治療。肺炎抗菌葯物療程至少5天,大多數患者需要7-10天或更長療程,如體溫正常48-72小時,無肺炎任何一項臨床不穩定征象可停用抗菌葯物。肺炎臨床穩定標準為:①T≤37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸頻率≤24次/分;④血壓:收縮壓≥90mmHg;⑤呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度≥9O%或PaO2≥60mmHg;⑥能夠口服進食;⑦精神狀態正常。

抗菌葯物治療後48-72小時應對病情進行評價,治療有效表現體溫下降、症狀改善、臨床狀態穩定、白細胞逐漸降低或恢復正常,而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時後症狀無改善,其原因可能有:①葯物未能覆蓋致病菌,或細菌耐葯,②特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現並發症或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑製)。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤葯物熱。需仔細分析,作必要的檢查,進行相應處理。

青壯年和無基礎疾病的社區獲得性肺炎

常用青酶素類、第一代頭孢菌素等,由于我國肺炎鏈球菌對大環內酯類抗菌葯物耐葯率高,故對該菌所致的肺炎不單獨使用大環內酯類抗菌葯物治療,對耐葯肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。

老年人、有基礎疾病或需要住院的社區獲得性肺炎

常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑製劑,或厄他培南,可聯合大環內醋類。

醫院獲得性肺炎

常用第二、三代頭孢菌素、β-內酰胺類β-內酰胺酶抑製劑、氟喹諾酮類或碳青酶烯類。

重症肺炎

治療首先應選擇廣譜的強力抗菌葯物,並應足量、聯合用葯。因為初始經驗性治療不足或不合理,或而後根據病原學結果調整抗菌葯物,其病死率均明顯高于初始治療正確者。重症社區獲得性肺炎常用β-內酰胺類聯合大環內醋類或氟喹諾酮類;青酶素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫院獲得性肺炎可用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯合抗假單胞菌的β-內酰胺類、廣譜青酶素/β-內酰胺酶抑製劑、碳青酶烯類的任何一種,必要時可聯合萬古酶素、替考拉寧或利奈唑胺。

預防護理

預防

1、平時註防寒保暖,遇有氣候變化,隨時更換衣著,體虛易感者,可常服玉屏風散之類葯物,預防發生外感。

2、戒除吸煙,避免吸入粉塵和一切有毒或刺激性氣體。

3、加強體育鍛煉,增強體質。

4、進食或喂食時,註意力要集中,要求患者細嚼慢咽,避免邊吃邊說,交食物嗆吸入肺。

護理

病情觀察

1、定時測血壓、體溫、脈搏和呼吸。

2、觀察精神症狀,是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。

3、觀察有無休克早期症狀,如煩躁不安、反應遲鈍、尿量減少等。

4、註意痰液的色、質、量變化。

5、密切觀察各種葯物作用和副作用。”

對症護理

1、根據病情,合理氧療。

2、保證靜脈輸液通暢、無外溢,必要時置中心靜脈壓了解血容量。

3、按醫囑送痰培養2次,血培養五次(用抗生素前)。

4、高熱護理見高熱護理常規。

5、胸痛、咳嗽、咳痰可採取對症處理。

一般護理

1、飲食護理,給予高營養飲食,鼓勵多飲水,病情危重高熱者可給清淡易消化半流質飲食。

2、註意保暖,盡可能臥床休息。

病理病因

正常的呼吸道免疫防御機製使氣管隆突以下的呼吸道保持無菌。是否發生肺炎決定兩個因素:病原體和宿主因素。如果病原體的數量多,毒力強和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統損害,即可發生肺炎。

病原體通過下列途徑發生肺炎:

1、空氣吸入;

2、血行播散;

3、臨近感染部位蔓延;

4、上呼吸道定植菌誤吸。

肺炎可通過誤吸胃腸道的定植菌(胃食管返流)和通過人工氣道吸入環境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道後,滋生繁殖,引起肺泡毛細血管充血,水腫,肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外,肺炎治愈後多不遺留瘢痕,肺的結構與功能均可回復。

疾病診斷

對具有典型症狀和體征的病例,結合胸部x線檢查,診斷肺炎並不困難。

肺炎的診斷標準

1、起病急,有寒戰、發熱、胸痛、咳嗽、咳痰,出現膿性痰或血痰等症狀。

2、血常規可以顯示白細胞增多,中性粒細胞比例增高和核左移現象。

3、X線檢查:一例或兩側肺野炎性浸潤陰影。

4、支氣管分泌物培養判定細菌種類,如肺炎球菌、鏈球菌或金黃色葡萄球菌等。

如果具備第1—3項即可診斷,第4項可確定病原菌。

肺炎的診斷程式包括

1、確定肺炎診斷

首先必須區分肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染的不同。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發熱等症狀,但各有其特點,上、下呼吸道感染無肺實質浸潤,胸部X線檢查可鑒別。其次,必須將肺炎與其他類似肺炎區分。

2、肺炎常需與下列疾病鑒別

(1)肺結核  多有全身中毒症狀,如午後低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不勻,消散緩慢,且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核桿菌。一般抗菌葯物治療無效。

(2)肺癌   多無急性感染中毒症狀,有時囉血或痰中帶血絲,可伴發阻塞性肺炎,經抗生素治療後效果可能不佳。影像上可見肺門淋巴結腫大或出現肺不張。若經過抗生素治療後肺部炎症不易吸收,或暫時吸收後于同一部位再次出現肺炎,應密切隨訪。對有吸煙史及年齡較大的患者,必要時可進一步行胸部CT、支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查以明確診斷。

(3)急性肺膿腫 早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進展,可咳出大量膿臭痰,為肺膿腫的特佂。X線胸片顯示膿腔及氣液平,易與肺炎相鑒別。

(4)肺血栓栓塞症 多有靜脈血栓形成的危險因素,如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤等病史,可發生囉血、暈厥,呼吸困難等症狀,X線胸片示區域性肺紋理減少,有時可見尖端指向肺門的楔形陰影,動脈血氣分析常見低氧血症及低碳酸血症。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌註掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。

(5)非感染性肺部浸潤 還需排除非感染性肺部疾病,如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤症和肺血管炎等。

3、評估嚴重程度

如果肺炎的診斷成立,評價病情的嚴重程度對于決定在門診或入院治療甚或ICU治療至關重要。肺炎的嚴重性決定于:局部炎症程度,肺部炎症的播散和全身炎症反應程度。

重症肺炎目前還沒有普遍認同的標準,如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血症或持續低氧血症)、迴圈支持(血流動力學障礙、外周低灌註)和需要加強監護和治療(肺炎引起的感染中毒症或基礎疾病所致的其他器官功能障礙)可認為重症肺炎。目前許多國家製定了重症肺炎的診斷標準,雖然有所不同,但均註重肺部病變的範圍、器官灌註和氧合狀態。

此外患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴重程度和死亡危險

1、病史

年齡>65歲;存在基礎疾病或相關因素,如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術後狀態、長期嗜酒或營養不良。

2、體佂

呼吸頻率>30次/分;脈搏≥120次/分;血壓<90/60mmHg; 體溫≥40℃或≤35℃;意識障礙;存在肺外感染病灶如腦膜炎,甚至敗血症(感染中毒症)。

3、實驗室和影像學異常

血白細胞計數>20X109/L;呼吸空氣時動脈血氧分壓(PaCO2)>50mmHg; 血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L;血紅蛋白<90g/L或血紅細胞比容<0.30;血漿白蛋白25g/L;感染中毒症或彌散性血管內凝血的證據,如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少;X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。

美國感染疾病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)于2007年發表了成人社區獲得性肺炎處理的共識,其重症肺炎標準如下:主要標準:1.需要有創機械通氣;2.感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準:1.呼吸頻率>=30次/分;2.氧合指數(PaO2/FiO2)<=250;3.多肺葉浸潤;4.意識障礙/定向障礙;5.氮質血症(BUN>20mg/dL);6.白細胞減少(WBC<4.0X109/L);7.血小板減少<10.0X109/L;8.低體溫(T<36℃);9.低血壓,需要強力的液體復甦。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重症肺炎,考慮收入ICU治療。

確定病原體

由于人類上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有許多微生物,即所謂的正常菌群,因此,途經口咽部的下呼吸道分泌物或痰極易受到污染,影響致病菌的分離和判斷。同時套用抗生素後可影響細菌培養結果。因此,在採集呼吸道培養標本時盡可能在抗生素套用前採集,避免污染,及時送檢,其結果才能起到指導治療的作用。目前常用的獲取標本的方法有:

1、痰標本採集方便,是最常用的下呼吸道病原學標本。室溫下採集後應在2小時內送檢。先直接塗片,光鏡下觀察細胞數量,如每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個,白細胞>25個,或鱗狀上皮細胞,白細胞<1:2.5,可作為污染相對較少的“合格”標本接種培養。痰定量培養分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10%7cfu/ml,可認為是肺炎的致病菌;≤104cfu/ml,則為污染菌;介于兩者之間,建議重復痰培養,如連續分離到相同細菌,濃度105~106fu/ml,兩次以上,也可認為是致病菌。

2、經支氣管鏡或人工氣道吸引 受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少,如吸引物細菌培養濃度≥105cfu/ml可認為是感染病原菌,低于此濃度者則多為污染菌。

3、防污染樣本毛刷(protectedspemmenbrush,PSB) 如細菌濃度≥103cfu/ml,可認為是感染的病原體。

4、支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage,BAL) 如細菌濃度≥104cfu/ml,防污染BAL標本細菌濃度≥103cfu/ml,可認為是致病菌。

5、經皮細針抽吸(percutaneousfine—needleaspiration,PFNA) 這種方法的敏感性和特異性很好,但由于是創傷性檢查,容易引起並發症,如氣胸、出血等,應慎用。臨床一般用于對抗生素經驗性治療無效或其他檢查不能確定者。

6、血和胸腔積液培養 血和胸腔積液培養是簡單易行的肺炎的病原學診斷方法。肺炎患者血和痰培養分離到相同細菌,可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養陽性,但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導管相關性感染等解釋,血培養的細菌也可認為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養的細菌可認為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標本的採集均經過皮膚,故其結果需排除操作過程中皮膚細菌的污染。

7、尿抗原試驗(urinary antigen test)包括軍團菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。

雖然目前有許多病原學診斷方法,仍有高達40%-50%的社區獲得性肺炎不能確定相關病原體。也沒有一種方法可以確定所有的病原體,而每一種診斷檢查都有其局限性。另外,標本污染,病原體的低檢出率以及病原學診斷在時間上的滯後性使大多數肺部感染抗菌治療特別是初始的抗菌治療都是經驗性的,而且相當一部分病例的抗菌治療始終是在沒有病原學診斷的情況下進行。醫院獲得性肺炎(如呼吸機相關性肺炎),免疫抑製宿主肺炎和對抗感染治療無反應的重症肺炎等,仍應積極採用各種手段確定病原體,以指導臨床的抗菌葯物治療。

明確病原學診斷有助于臨床治療,尤其對于醫院獲得性肺炎。但是,病原學診斷的陽性率和特異性不高,而且培養結果滯後,不利于指導早期的抗菌葯物治療。因此,可根據肺炎是社區或醫院獲得來估計可能的病原體類型,發生在住院早期的醫院獲得性肺炎病原體與社區獲得性肺炎基本相同。

檢查方法

常見檢查項目

胸部平片、纖維支氣管鏡檢查、痰液細菌塗片檢查、CT檢查、痰液細菌培養

檢查方法

1、血常規檢查

這是最常用的檢查手段,其中包括血白細胞總數,各種白細胞在白細胞整體中所佔的百分比。正常人白細胞總數在 4~10×10 9 個/ L,中性白細胞百分比小于70%,如果白細胞總數超過10×10 9 個/ L,中性白細胞百分比超過70%,我們就說這個病人的血象高,這是細菌性肺炎常見的血象改變。

2、動脈血分氣析

可出現動脈血氧分壓下降、二氧化碳分壓下降,但合並慢性阻塞性肺疾病是,因肺泡換氣不良課出現二氧化碳分壓升高。

3、X 線胸片檢查

通過給病人進行X線胸片檢查,可以直接了解肺部的變化,這是診斷肺炎的重要手段,雖然通過血象和X線胸片可以診斷肺炎,但肺炎是由什麽病原體引起的,是由細菌,還是由病毒,支原體,真菌等引起的,細菌的種類是什麽,上述兩項檢查就不能告訴我們了,隻能合理的取患者的痰、血做培養有可能真正找出致病菌。醫生們就可以有針對性的採用對病原體敏感的葯物進行治療了。血常規、胸部X線檢查及痰的檢查是患有肺炎病人進行的最基本檢查,除此之外還有胸部CT檢查(醫學上稱為電子電腦斷層掃描)。但是如果病人在同一部位反復發生肺炎或X線胸片上有其它可疑的病變,而一般檢查難以明確診斷時,就需要進行胸部CT檢查或其他更進一步的檢查。

並發症

嚴重者有呼吸困難,肺炎是完全可以治愈的,但處理不當或延誤治療就有可能危及生命。

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