經前期綜合征

經前期綜合征(premenstrual syndrome,PMS)是指在經前反復發生的涉及軀體和精神(情感、行為)兩方面的症候群,並且影響了婦女日常生活和工作。值得強調的是90%有周期性月經的婦女經前有生理改變,但隻有明顯影響了婦女日常生活安寧的才稱為PMS。美國精神病協會對經前期綜合征的嚴重類型稱為經前焦慮症(PMDD)。對PMS的記載已有2000多年的歷史,但至今對其病因的研究和治療結果尚未達到一致,反映該病症並非單一項生理功能失調所致。
  • 西醫學名
    經前期綜合征
  • 英文名稱
    Premenstrual Syndrome,PMS

症狀體征

1.症狀與月經的關系  典型的經前期綜合征症狀常在經前7~10天開始,逐漸加重,至月經前最後2~3天最為嚴重,經潮開始後4天內症狀消失。另有一種不常見的情況,即月經周期中存在兩個不相連線的嚴重症狀期,一是在排卵前後,然後經歷一段無症狀期,于月經前一周再出現症狀,為PMS的特殊類型。

2.症狀特點與分組  經前期綜合征涉及150種症狀,可分為精神和軀體二大類,每一類又可有1種以上的亞組,嚴重程度不一(表1)。

(1)精神症狀:

①焦慮:為精神緊張,情緒波動,易怒,急躁失去耐心,微細瑣事就可引起感情沖動乃至爭吵、哭鬧,不能自製。

②抑鬱:沒精打採,抑鬱不樂,情緒淡漠,愛孤居獨處,不願與人交往和參加社會活動,失眠,註意力不集中,健忘,判斷力減弱,害怕失控,有時精神錯亂、偏執妄想,產生自殺念頭。

(2)軀體症狀:包括水鈉瀦留、疼痛和低血糖症狀。

①水瀦留:常見症狀是手足與眼瞼水腫,有的感乳房脹痛及腹部脹滿,少數患者有體重增加。

②疼痛:可有頭痛、乳房脹痛、盆腔痛、腸痙攣等全身各處疼痛症狀。

A.經前頭痛:為較常見的主訴,多為雙側性,但亦可單側頭痛;疼痛部位不固定,一般位于顳部或枕部。頭痛症狀于經前數天即出現,伴有惡心甚至嘔吐,呈持續性或時發時愈,可能與間歇性顱內水腫有關;易與月經期偏頭痛混淆,後者往往為單側,在發作前幾分鍾或幾小時出現頭暈、惡心等前驅症狀,發作時多伴有眼花(視野內出現閃光暗點)等視力障礙和惡心、嘔吐。可根據頭痛部位及伴隨症狀鑒別。

B.乳房脹痛:經前感乳房飽滿、腫脹及疼痛。以乳房外側邊緣及乳頭部位為重;嚴重者疼痛可放射至腋窩及肩部,可影響睡眠。捫診時乳頭敏感、觸痛,有彌漫的堅實增厚感,但無局限性腫塊感覺,經後症狀完全消失。

C.盆腔痛:經前發生盆腔墜脹和腰骶部疼痛,持續至月經來潮後緩解,與前列腺素作用及盆腔組織水腫充血有關。但應與盆腔子宮內膜異位症等器質性病變引起的痛經鑒別。

D.腸痙攣痛:偶有腸痙攣性疼痛,可有惡心嘔吐;臨近經期可出現腹瀉。

③低血糖症狀:疲乏,食欲增加,喜甜食。頭痛也可能與低血糖有關。

大多數婦女經前期綜合征有多種症狀。嚴重的經前期綜合征均有精神症狀,其中焦慮症狀居多,佔70%~100%。60%的經前期綜合征患者有乳房脹痛或體重增加的主訴;45%~50%的患者有低血糖症狀,約35%患者有抑鬱症狀,該組患者因有自殺意識,故對生命有潛在威脅。

用葯治療

由于經前期綜合征的臨床表現多樣化,嚴重性不一,因此不可能一種治療方法解決所有症狀。臨床醫師必須根據該症的病理生理和精神社會學特點,設計個體化治療方案以達到最大療效。

1.支持療法  包括情感支持、飲食和行為訓練及宣教等。

(1)教育和情感支持:經前期綜合征的處理首先是情感支持,幫助患者調整心理狀態,認識疾病和建立勇氣及自信心,這種精神安慰治療對相當一部分病人有效。

(2)飲食:沒有證據表明營養缺陷會引起經前期綜合征,但是不良的飲食習慣可以加重病狀,近年研究發現合理的飲食結構對緩解症狀有幫助。

①高碳水化合物低蛋白飲食:目前認為經前期綜合征的低血糖樣症狀,如食欲增加、易怒、神經過敏和疲勞與雌、孕激素的周期性變化對糖代謝的影響有關。據報道經前有症狀時,攝入富含碳水化合物和低蛋白質的飲食,或多飲含碳水化合物的飲料,可以改善經前期綜合征的精神症狀,包括抑鬱、緊張、易怒、疲勞等。這種意見與具有權威的限製碳水化合物和高蛋白飲食的意見相反。但近年有關體內5-羥色胺水準與碳水化合物嗜好聯系的研究以及碳水化合物攝入可增加腦對5-羥色胺前體物色氨酸利用的發現,揭示了前一種飲食方案的生物學合理性。

②限製鹽:雖然尚無證據支持攝入鹽過多是經前期綜合征的病因,但由于增加鹽攝入會使體重明顯增加,因此限製鹽攝入以減輕水瀦留應是合理的。

③限製咖啡:已證明咖啡因與PMS症狀的嚴重性有關。咖啡因能增加焦慮、緊張、抑鬱及易怒症,因此,PMS患者應避免或減少咖啡因的攝入。

④維生素和微量元素:

A.維生素E:曾有報道用維生素E治療纖維囊性乳房病的同時發現維生素E能明顯改善經前期綜合征患者經前的焦慮和抑鬱症狀。據報道維生素E高劑量(400mg/d)可減輕PMS的精神症狀,低劑量(150~300mg)無效。但其確切有效性目前缺少更多證據。

B.維生素B6:維生素B6是合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶,後二者已證明是影響行為和精神的神經遞質。但有關維生素B6治療經前期綜合征的有效性報道不一致,近年報道飲食中每天增加50mg的維生素B6可以減輕經前期綜合征經前抑鬱及疲勞等症狀,但必須註意長期或大劑量服用維生素B6對感覺神經有毒性作用。

C.鎂:鎂缺陷可通過各種途徑激活經前症狀。近年有報道口服鎂能有效地減輕經前精神症狀,但機理不明。雖然曾有報道經前期綜合征病人紅細胞中鎂有明顯缺陷,但以後未見重復性報道,也未發現血液鎂與經前症狀有關系。

(3)其他:其他非葯物的一般治療還包括運動,認知行為治療,放松訓練,生物反饋(反射學治療),光療,調整睡眠周期法等。這些療法有許多益處,但需要統計學上適當樣本量及對照研究確定其有效性。

2.葯物套用  適合于一般治療無效的患者,應分析引起症狀的病理生理,選擇合適的葯物。目前經雙盲對照研究已證實治療嚴重PMS的有效葯物有3類,即5-羥色胺能抗抑鬱劑、促性腺激素釋放激素增效劑和抗焦慮劑,見表5。以下介紹包括在上述三類葯物中的各個葯物在PMS治療中的套用近況和前景。

(1)性激素:

①孕酮:黃體期孕酮補充療法長期套用于經前期綜合征的治療。許多開放性臨床試驗報道有效(Moline L,1993),但一些較大規模設有對照的臨床試驗均未能證實(Freeman E,1993)。

②口服避孕葯:採用含性激素的口服避孕葯(OC)抑製排卵治療經前期綜合征的療效報道不一;整體上有效性未能得到證實。近年,有的報道口服避孕葯使經前期綜合征症狀延遲或反而加重症狀,以孕激素為主的OC較雌激素為主的OC加重經前期綜合征更為常見。有的報道OCP劑型與其對經前期綜合征的療效有關,並認為採用單相OCP能改善經前期綜合征症狀。我們認為由于性激素本身的精神作用,較難預測個體反應,OC中是否有特殊的劑型對治療經前期綜合征有可靠的療效尚有待證實,至少不應將OC作為經前期綜合征的一線葯物。

(2)達那唑:是17α-乙炔睾酮的衍生物,抗促性腺激素製劑,對下丘腦-垂體促性腺激素具抑製作用。初步臨床報道指出達那唑100~400mg/d對消極情緒、疼痛及行為改變比安慰劑效果好;200mg/d能有效減輕乳房疼痛。兩篇雙

飲食保健

經前期綜合征食療方:

1)黑木耳燉豆腐:木耳30克,豆腐3塊、核桃(去皮)7個,三付食材加水共燉湯服用,對經前期易怒、煩燥很有效果。

2)朱砂心:豬心一個,朱砂2克。將豬心洗凈控幹血水,把朱砂放入豬心中捆緊,加水燉熟,吃肉喝湯,用于經前綜合可起到鎮靜、安神、定志的作用。

3)百合棗仁汁:鮮百合50克,生熟棗仁各15克。把棗仁用水煎去渣取汁煮百合,喝汁吃百合,有寧心安神的功效。可治經前期失眠、煩燥、易怒等症。  荔枝核香附酒  荔枝核、香附

預防護理

對患者家庭成員作有關疾病保健的宣教十分重要,讓患者的家庭成員了解該疾病周期性發作的規律和預期發病時間,理解和寬容並防止患者經前期的行為過失,協助調整經前的家庭活動,減少環境刺激,使患者的失控過失減少到最小程度。

病理病因

經前期綜合征的各種症狀發生在排卵周期的特定時間——晚黃體期。嚴重的PMS都有明顯的精神症狀。近來,有關PMS病因和病理生理的研究涉及環境、激素、腦神經遞質系統之間的相互作用,如卵巢激素學說、腦神經遞質學說及精神社會因素、前列腺素作用和維生素B6的缺陷等,並發展了這幾種有關PMS病因的醫學推測。

疾病診斷

鑒別診斷需要識別一些引起類似症狀的器質性或精神疾病,見表4。不在經前發生的症狀不屬經前期綜合征,但有些經前加重的疾病,如偏頭痛、盆腔子宮內膜異位症也都不屬于經前期綜合征。經前期綜合征與精神病的鑒別十分重要,特別是對那種兼有兩種疾病者,國外報道經前期綜合征患者約30%伴有精神病,50%以上常伴有抑鬱症,這類患者抑鬱相關症狀在經前加重。如果病史提示患者有精神病史或卵泡期的精神症狀評分高,應指導患者到精神病科就診。但有一組患者不伴有精神病,可通過心理測試量表及皮質醇分泌節律檢查與抑鬱症相鑒別。

檢查方法

實驗室檢查:

陰道分泌物、CA125檢查。

其他輔助檢查:

必要時做腹腔鏡檢,乳房紅外線透視,鉬靶攝片等檢查。

並發症

少數並發精神錯亂,引發過失。

預後

輕、中度的經前期綜合征患者的症狀經恰當的治療可得到改善。

發病機製

1.卵巢激素學說  大量研究表明動物和人類對環境的應激反應,包括行為、神經化學及生理反應,與性別有關。性激素參與應激行為反應和神經遞質的調節。經前期綜合征症狀周期性發生在晚黃體期,是否黃體期存在卵巢軸、腎上腺皮質軸和甲狀腺軸特異的、與經前期綜合征有關的內分泌紊亂?卵巢激素在發病中起什麽作用?

(1)內分泌軸的功能:

①下丘腦-垂體-卵巢軸:研究表明PMS患者不存在下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常的證據。長期以來一直懷疑黃體期孕酮分泌不足、雌激素相對過多為經前期綜合征的病因。近年研究已表明經前期綜合征患者孕酮基礎水準與無經前期綜合征的對照組無明顯差別。孕酮的5α和β裂解產物——別孕烷醇酮和孕烯醇酮對神經遞質γ氨基丁酸(GABA)的活性有調節作用,但研究也未發現經前期綜合征患者上述孕酮的代謝產物濃度與無經前期綜合征者有差別。盡管一些開放性報道孕酮療法有效,但設有安慰劑對照的臨床試驗並未證明孕酮療法的有效性。許多研究亦未發現經前期綜合征月經周期中其他激素,包括促性腺激素,雌二醇、睾酮或雄烯二酮基礎水準的異常。

②下丘腦-垂體-腎上腺軸:腎上腺軸功能與應激反應有關。動物實驗表明,雌性在各種應激刺激下,皮質醇和促腎上腺皮質激素(ACTH)的分泌反應較雄性高。人類臨床研究表明經前期綜合征患者腎上腺皮質對ACTH的釋放反應高于非經前期綜合征患者。目前已證明性激素可調節腎上腺軸的活性。但也有相當的研究未發現經前期綜合征患者血皮質醇和ACTH基礎水準與非經前期綜合征者有明顯差別。

③下丘腦-垂體-甲狀腺軸:有報道經前期綜合征患者甲狀腺功能異常的發生率較高。曾有報道一例自身免疫性甲狀腺炎合並經前期綜合征,採用甲狀腺片治療後經前症狀緩解,提示甲狀腺疾病可能是黃體期經前期綜合征易于發病的生物學條件。研究還發現某些經前期綜合征患者存在促甲狀腺激素(TSH)對促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的反應異常(遲鈍或亢進),但這種異常在卵泡期也存在,因此與經前期綜合征的關系尚不清楚。

(2)卵巢激素的作用——孕酮撤退學說:是否卵巢激素本身或黃體期存在特異的激素變化與經前期綜合征的發生有關?臨床研究採用抑製經前期綜合征患者卵巢功能的不同方法,如促性腺激素釋放激素增效劑(GnRH-a)、達那唑、或切除卵巢,均證實治療PMS的有效性。採用口服避孕葯(OC)抑製排卵治療經前期綜合征並未取得明顯效果,還可加重經前期綜合征的症狀。看來抑製卵巢功能治療經前期綜合征的機製不是由于抑製排卵。另外,採用GnRH-a抑製卵巢使經前期綜合征控製後,加用外源性雌、孕激素反相增加的臨床觀察發現:經前期綜合征症狀有不同程度的重現。Rubinow等(1995)報道在PMDD患者11例和對照組5例分別在單獨接受GnRH-a治療2~3個月以後,以雙盲交叉形式加用生理劑量的雌二醇(0.1mg皮膚貼片)或孕酮栓劑(200mg,2次/d)共3個月,結果發現不論是採用雌二醇或孕酮替代,均在某些病人引起PMDD典型症狀的重現;即使那些未出現PMDD症狀者與對照組相比,在雌孕激素添補期間也有症狀的加重。Mortola等(1991)在GnRH-a治療經前期綜合征時,採用結合雌激素(0.625mg/d)及醋甲孕酮(10mg/d)序貫治療,同樣觀察到PMDD症狀的重現;隻有在雌、孕激素聯合替代時未見GnRH-a療效明顯的降低。因此說明雌、孕激素對促進經前期綜合征的精神和行為症狀均有作用。

許多研究表明經前期綜合征的病理生理主要是由于孕酮的周期性變化,然後影響中樞神經遞質和周圍組織。Tuiten A(1994)發現在經前期綜合征患者採用含孕激素的單相避孕葯,停葯時發生精神症狀;而自然月經周期孕酮的撤退變化發生在晚黃體期,與經前期綜合征症狀發生的時間一致,提示孕激素撤退可能是經前期綜合征的激發因素。

Schmidt等(1991)在PMS患者LH峰後第7天採用孕酮拮抗劑-米非司酮(Ru486)催經和溶黃體,雌、孕激素迅速下降到卵泡期水準,48~72h內月經提前來潮,並不能消除經前期綜合征症狀的預期發展。這試驗也支持孕酮撤退激發經前期綜合征的學說,還表明月經僅是雌孕激素下降後的經前期綜合征症狀的伴隨現象。

2.腦神經遞質學說  黃體期孕酮撤退的病因學說並不能解釋為什麽月經周期中,同樣的激素變化在不同人群引起不同反應。另外性激素周期性變化致經前期綜合征的病因機製又是什麽?近年研究發展了性激素與腦神經遞質相互作用的PMS病因學說。

已發現一些與應激反應及控製情感有關的神經遞質或神經調節物,如5-羥色胺、阿片肽、單胺類、GABA等在月經周期中對性激素的波動和變化敏感。許多研究已證明雌孕激素通過對神經遞質影響,在易感人群中引起經前期綜合征。

(1)5-羥色胺:

①腦5-羥色胺含量降低:中腦縫核5-羥色胺神經末梢止于下丘腦,參與調節食欲、體溫、心境等。中樞5-羥色胺活性的降低常與抑鬱型精神症狀(行為障礙、易激惹等)和攝食增加有關。嚴重經前期綜合征患者具有抑鬱型精神症狀伴食欲增加,採用選擇性增進5-羥色胺介導的神經傳遞類葯物可抑製經前期綜合征的精神症狀和碳水化合物攝入增加表現,這些結果提示經前期綜合征存在中樞5-羥色胺活性改變的可能性。5-羥色胺能神經末梢的5-羥色胺再攝入、儲存、釋放及代謝與外周血小板相似,因此可採用外周血小板作為研究神經元5-羥色胺攝入和含量的模型。研究表明正常非經前期綜合征患者在黃體中期5-羥色胺水準開始升高,經前期綜合征患者黃體期全血5-羥色胺下降,經前一周血小板5-羥色胺再攝入下降。因此與非經前期綜合征正常婦女有明顯差別。色氨酸(5-羥色胺前體物)的負荷試驗(50mg/kg)還表明,非經前期綜合征的正常婦女月經周期各階段均表現全血5-羥色胺增加,相反,在經前期綜合征患者的黃體晚期和經前全血5-羥色胺下降。這些研究均支持經前期綜合征患者的月經前存在5-羥色胺缺陷。

②5-羥色胺介導的應激反應:研究表明中樞5-羥色胺活性是對付應激的重要神經遞質之一,如果神經遞質不能滿足應激需要量,則機體對環境應激的處理能力降低。腦5-羥色胺活性降低時,機體對應激刺激的敏感性增加,而易受傷害以致引起精神症狀。

③卵巢性激素、胰島素拮抗與5-羥色胺:經前症狀和5-羥色胺系統缺陷的密切關系提示卵巢性激素可能具有調節5-羥色胺系統的作用,雌激素引起5-羥色胺的晝夜節律、受體密度、和運載體。孕酮促進5-羥色胺的更新。研究表明,中樞5-羥色胺活性與性別有關,女性腦5-羥色胺系統活性和對應激的承受能力低于男性;敏感的患者中雌、孕激素對5-羥色胺系統的調節在控製情感和行為起重要作用。

Tuiten A(1994)等採用含孕激素的單相口服避孕葯的研究提示,在高應激反應的神經過敏型患者中,經前中樞5-羥色胺合成和活性的降低與孕激素撤退有關,並認為這種現象與孕酮和神經過敏患者迴圈中較高水準皮質醇共同作用,引起的胰島素拮抗現象有關。盡管孕酮和孕激素可增加胰島對葡萄糖負荷的胰島素釋放反應,在低應激反應型的正常人並未發現迴圈孕激素水準的變化引起胰島素水準明顯的變化;而在高應激反應型,孕激素水準的升高可引起胰島素水準的升高,孕激素撤退則引起胰島素明顯的下降,Tuiten認為這與高應激反應型患者迴圈中皮質醇基礎水準升高維持了較高的葡萄糖供給有關。另外,TrIaiten等的研究還發現在高應激型患者孕激素撤退時的胰島素下降,伴迴圈中色氨酸與其他大分子神經氨基酸(LNAAs)比例下降;這是因為胰島素具有刺激骨骼肌攝入LNAAs的作用,因此當胰島素下降時,迴圈中LNAAs升高,而色氨酸與LNAAs的比例下降。目前研究認為迴圈中色氨酸與LNAAs的比例決定了腦利用色氨酸合成5-羥色胺的量和活性。綜上所述,Tuiten等的研究不僅提示孕激素撤退在高應激反應型引起的腦5-羥色胺含量降低在PMS發病中的可能作用,而且揭示了PMS的病因基礎可能與迴圈中基礎皮質醇水準升高或胰島素拮抗有關,據上述理論,可推測應激反應時皮質醇升高可加重病情。上述研究也為採用減少環境刺激和調整患者心理狀態的方法減輕PMS症狀的嚴重性提供了理論依據。

(2)阿片肽和單胺類:研究表明,雌激素和孕激素均具有促進內源性阿片肽活性的作用。有報道認為黃體中期內源性內啡肽升高可引起抑鬱症、疲勞、食欲增加等症狀,圍排卵期或黃體晚期阿片肽的暫時性下降可引起緊張、憂慮、易激動和攻擊行為。阿片肽

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