概述

神經源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema,NPE),由Nothnagel[1]於1874年首次報導,是指患者並無原發心、肺、腎疾病,而是由各種中樞神經系統疾病所致的顱內壓增高引發急性肺水腫,故又稱為中樞性肺水腫。引起NPE的原因眾多,如顱腦損傷、腦炎、腦出血等。臨床表現起病急,早期出現呼吸困難,伴有大量血性泡沫痰,兩肺濕羅音及血壓升高。病程進展迅速,治療困難,病死率高。渠縣人民醫院普通外科張臨匯。

發病機制

NPE的發病機制尚未完全明確,但目前有血流動力學說、肺毛細血管滲透性學說和衝擊傷學說三種。但較為公認是前兩種。

1.1 血流動力學說 該學說認為血液在體內轉移是主要的。中樞神經系統損傷後顱內壓急劇升高,腦血流量減少,造成下丘腦功能紊亂,解除了對視前核水平和下丘腦尾部"水腫中樞"的抑制,引起交感神經系統興奮,釋放大量兒茶酚胺,使周圍血管強烈收縮,血流阻力加大,大量血液由阻力較高的體循環轉至阻力較低的肺循環,引起肺靜脈高壓,肺毛細血管壓隨之升高,跨肺毛細血管Starling力不平衡,液體由血管滲入至肺間質和肺泡內,最終形成急性肺水腫。NPE的發生機制主要是肺循環超載和肺血管收縮[2]。本學說的核心在於:延髓是NPE發生的關鍵神經中樞,交感神經的激發是產生肺高壓及肺水腫的基本因素,而肺高壓是NPE發生的重要機制。通過給予交感神經阻斷劑和腎上腺素α受體阻斷劑均可以降低或避免NPE的發生進一步驗證了此學說。

1.2 肺毛細血管滲透性學說 該學說的依據是NPE患者和動物模型中肺水腫液富含蛋白質,而這一現象是無法用血流動力學說來解釋的。表明血管通透性增加在NPE發生中扮演主要角色,但是機理不完全清楚。但該學說也認為在NPE的發生過程中交感神經系統起介導作用,在NPE 發生過程中,一般認為α1受體介導了肺血管通透性增加。肺血管上的α1受體與激動劑結合以後,一方面介導肺血管收縮,引起肺血管液體靜壓升高,增加血管濾過壓,另一方面引起肺血管內皮細胞內Ca2+濃度增加,作用於細胞骨架的收縮成份,引起細胞收縮,細胞連線間隙擴大。同時通過一系列的病理生理變化,對細胞膜造成損傷,導致內皮細胞連線鬆弛和脫落,從而引起肺毛細胞管通透性增加。同時肺組織釋放內啡肽、組胺、緩激肽等物質均能增加毛細血管通透性。

1.3 1975年,Theodore等提出了著名的衝擊傷理論(blast theory)[3],認為中樞神經系統損傷後,機體發生過度應激,交感神經過度興奮引起兒茶酚胺物質大量釋放是導致NPE的重要原因。但是,隨著實驗和臨床研究的進一步深入,人們發現,血流動力學說不能完全解釋NPE的發生機制,如:在人體和動物模型中,有時NPE的發生不伴有左心房或周圍血壓的升高,而且肺毛細血管楔壓的升高也不足以導致NPE。

1.4 其它 有人認為肺血管微栓塞及血小板聚集會造成血管內血液凝固性增加,使肺毛細血管的通透性增加引發NPE[4]。還有學者認為NPE的發生能與淋巴管循環障礙有關,組織間隙和肺泡間充滿淋巴液。由於淋巴管收縮或濾過增加,超過了淋巴系統的代償能力,導致NPE的發生。總之,NPE的發生可能不是單一因素,而是一個複雜的病理生理過程,是中樞神經系統損傷後神經、體液、生物活性因子等多因素綜合改變的結果。如將上述多種學說有機地結合起來,可以概括為:中樞神經系統損傷後,交感神經過度興奮,引起全身血管收縮,機體血流動力學急劇變化,使大量液體瀦留在肺組織,形成肺水腫,同時血流動力變化衝擊肺毛細血管內皮,使其破壞,導致通透性增加,並且這種改變在正常肺循環壓力下依然存在,並受壓力變化影響更大。

流行病學

NPE作為中樞神經系統損傷和疾病的一種繼發病常是導致患者死亡的重要原因,據文獻報導,NPE在顱腦外傷的發生率為50%;在因顱腦外傷死亡的病例中高達80%;特別是兒童高達90%。

病理變化

肺重量增加,體積增大,外觀呈暗紅色或紅褐色,包膜緊張表麵漿膜下有點片狀出血;切面氣道分泌物明顯增多,肺實質有大量泡沫樣液體。光鏡下肺間質及肺泡不同程度水腫毛細血管擴張,肺泡萎陷,泡內充滿均質蛋白性液體、紅細胞、脫落上皮細胞;電鏡下肺泡Ⅰ型上皮細胞腫脹,內質網擴張,空泡變性,Ⅱ細胞上皮細胞腫脹變性。

臨床表現

神經系統表現:除顱腦損傷外,兒童的中樞神經系統感染及中毒均易發生NPE。頭痛、嘔吐、不同程度意識障礙(輕~重度昏迷)、頸抵抗,病理征陽性。

呼吸系統表現:咳嗽、進行性呼吸困難、呼吸急促、紫紺,、出現三凹征、口鼻溢出大量白色或粉紅色泡沫;雙肺瀰漫性細濕羅音,全身大汗。胸片:早期兩肺紋理增強;出現蝴蝶狀陰影斑片狀陰影時已屬晚期;PaO2均降低(<60 mm Hg)。

診斷

肺水腫主要表現氧彌散功能障礙,因此,其臨床特徵為在中樞神經系統疾患的基礎上患者出現急性呼吸困難和進行性低氧血征。但早期僅有呼吸心跳加快,血壓升高等非特異性表現,X線檢查常無異常發現或僅有紋理增粗、模糊,使早期診斷十分困難。當咳嗽氣急加劇,咳粉紅色泡沫樣痰,兩肺濕羅音、嚴重低氧血征,X線發現大片肺實變陰影時已屬晚期,救治成功率極低,病死率高達90%。因此,有人提出當排除誤吸、過量輸液、心肺腎原發疾患而病人出現呼吸頻率進行性加快、氧合指數(PaO2/FiO2)進行性降低時臨床雖無NPE的典型表現也應高度警惕NPE的發生,當PaO2/FiO2≤300即可診斷,採取有效救治措施。

治療

對NPE應有高度的警惕,及時正確地作出診斷,儘早治療(1)原發病(病因)治療:迅速有效降低顱內壓,快速靜滴20%甘露醇、速尿。對有手術指征者可經微創術清除顱內血腫。(2)NPE的治療[13,14]:①限制過量液體輸入;②清除呼吸道分泌物,保持氣道通暢;③均應給予高流量吸氧,療效不佳者氣管插管或氣管切開,呼吸機輔助通氣。主要採取輔助/控制通氣(A/C)+呼氣末正壓通氣(PEEP);④糖皮質激素能減低毛細血管的通透性,從而減輕肺水腫的程度。可給甲強龍15~20 mg/(kg·d);⑤降低心臟負荷,維持正常循環;⑥保持水電解質和酸鹼平衡。⑦有效抗生素防止肺部感染。

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