甲狀腺癌

甲狀腺癌 (thyroid carcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,是來源于甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤,絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞,按病理類型可分為乳頭狀癌(60%)、濾泡狀腺癌(20%),但預後較好;濾泡狀腺癌腫瘤生長較快,屬中度惡性,易經血運轉移;未分化癌預後很差,平均存活時間3~6個月。甲狀腺癌中以乳頭狀癌在臨床上較為多見。
  • 西醫學名
    甲狀腺癌
  • 所屬科室
    內科 - 腫瘤內科
  • 發病部位
    甲狀腺
  • 主要症狀
    無痛性腫塊,聲音嘶啞,發音困難,吞咽困難
  • 主要病因
    病因不明
  • 多發群體
    女性
  • 傳染性
    無傳染性

症狀體征

臨床表現:

甲狀腺癌早期臨床表現不明顯,患者或家人與醫生偶然發現頸部甲狀腺有質硬而高低不平的腫塊,多無自覺症狀,頸部腫塊往往為非對稱性硬塊,甲狀腺結節腫塊可逐漸增大,隨吞咽上下活動,並可侵犯氣管而固定,腫塊易較早產生壓迫症狀,如伴有聲音嘶啞,呼吸不暢,吞咽困難,或局部壓痛等壓迫症狀,頸靜脈受壓時,可出現患側靜脈怒張與面部水腫等體征,為甲狀腺癌的特征之一,如肺轉移與骨轉移等,甚至發生病理性骨折,而以頸,應仔細檢查甲狀腺,晚期則多甲減。

1.甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌腫塊一般較小,發展變化較慢,但早期就可有轉移,往往首先發現的病變就可能是轉移灶,40歲以前良性腫塊比較多見,可能20~30年沒有進展,晚期50~60歲以上病人則進展較快。

甲狀腺乳頭狀癌屬低度惡性的腫瘤,是甲狀腺癌中最常見的病理類型,佔成年人甲狀腺癌的60%~70%和兒童甲狀腺癌的70%,尤以兒童患者為多見,約2/3的甲狀腺乳頭狀癌的病例實際上是混合性腫瘤,在其病灶中可發現不同比例的濾泡狀癌的組分,這些病人的自然病程與乳頭狀癌相似,目前的分類標準將這部分患者歸入乳頭狀癌中。

(1)發病特點:發病高峰年齡為30~50歲,女性患者是男性患者的3倍,在外部射線所致的甲狀腺癌中,85%為乳頭狀癌,人與癌瘤並存的病程可長達數年至十數年,甚至發生肺轉移後,仍可帶瘤生存。

(2)臨床表現:甲狀腺乳頭狀癌表現為逐漸腫大的頸部腫塊,腫塊為無痛性,可能是被患者或醫師無意中發現,故就診時間通常較晚,且易誤診為良性病變,可出現不同程度的聲音嘶啞,甲狀腺乳頭狀癌的患者沒有甲狀腺功能的改變,但部分患者可出現甲亢。

頸部體檢時,特征性的表現是甲狀腺內非對稱性的腫物,質地較硬,邊緣多較模糊,腫物表面凹凸不平,則腫塊可隨吞咽活動;若腫瘤侵犯了氣管或周圍組織,則腫塊較為固定。

(3)轉移特點:甲狀腺乳頭狀癌發生淋巴結轉移時,多局限于甲狀腺區域,以鎖骨上,少數病例可出現腋窩淋巴結轉移,部分病例可出現甲狀腺峽部上方的哨兵淋巴結腫大,可能有約50%的患者發生區域淋巴結轉移。

少部分病例通過血行途徑轉移,主要為肺部轉移,可在肺部形成幾個腫瘤結節或使整個肺部呈現雪花狀,患者可荷瘤維持相對正常的肺功能10~30年,成為甲狀腺切除術後體內甲狀腺素的唯一來源,導致阻塞性和限製性肺病,遠處轉移還可發生在骨等處。

2.甲狀腺濾泡狀癌

濾泡癌發展也比較慢,特點是血行播散快,多有遠處轉移,可到骨組織及肺,由于其組織細胞學近似甲狀腺濾泡結構,可具有吸碘功能,因此,少數病人可表現為甲亢,吸131I率升高,晚期腫瘤發展較大時,還可引起上腔靜脈壓迫綜合征,診斷甲狀腺濾泡狀癌的可靠指標是血管和包膜侵犯,以及發生遠處轉移,可完整切除病灶的病例約為1/2~2/3。

(1)發病特點:可發生于任何年齡,但中老年人較多,發病的高峰年齡為40~60歲,已有明顯的淋巴結轉移或遠處轉移,甚至是遠處骨轉移的活檢時才得出診斷。

(2)臨床表現:大部分病人的首發表現為甲狀腺的腫物,腫物生長緩慢,腫物的質地中等,邊界不清,表面不光滑,甲狀腺的活動度較好,腫瘤侵犯甲狀腺鄰近的組織後則固定,表現為聲音嘶啞,部分患者可能以轉移症狀,如股骨。

(3)轉移特點:由于甲狀腺濾泡狀癌較多侵犯血管,可以發生局部侵犯和經血道遠處轉移,與甲狀腺乳頭狀癌相比,發生頸部和縱隔區域的淋巴結轉移較少,約為8%~13%,其他髒器,如腦,膀胱和皮膚等也可累及,較少出現成骨性改變,可有利于口服核素碘後,通過內照射進行放射治療,甚至可過度分泌甲狀腺激素

3.甲狀腺髓樣癌

甲狀腺C細胞起源于神經嵴,與腎上腺髓質細胞,即所謂APUD細胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell),大部分的甲狀腺髓樣癌與定位于第10號染色體q11.2的RET癌基因有關。

(1)發病特點和分型:本病惡性程度較高,可通過血道發生遠處轉移,甲狀腺髓樣癌可分為四型。

①散發型:佔70%~80%,非遺傳型,家族中無類似疾病患者,也不會遺傳給後代,無伴發其他內分泌腺病變,男女發病的比例約為2∶3,而且有該密碼子突變者的預後較差。

②家族型:指有家族遺傳傾向,但不伴有其他內分泌腺受累的患者,高發年齡為40~50歲,其基因突變模式與MEN2A相同。

③MEN2A:MEN即多發性內分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia syndromes,MEN),其中與甲狀腺髓樣癌有關的是MEN2A和MEN2B,包括雙側甲狀腺髓樣癌或C細胞增生,故男女發病率相似,高發年齡為30~40歲,涉及RET基因第10和11外顯子的609。

④MEN2B:包括雙側甲狀腺髓樣癌,且為惡性),但很少累及甲狀旁腺,男女發病率相似,高發年齡為30~40歲,幾乎所有病例都可發現RET基因第16外顯子中的第918密碼子發生突變。

(2)臨床表現:大部分病人首診時,主要表現是甲狀腺的無痛性硬實結節,局部淋巴結腫大,有時淋巴結腫大成為首發症狀,如伴有異源性ACTH,可產生不同的症狀,血清降鈣素水準明顯增高,這是該病的最大特點,因而降鈣素成為診斷性標志物,超于0.6ng/ml,則應考慮C細胞增生或髓樣癌,因降鈣素對血鈣水準的調節作用遠不如甲狀旁腺激素強大,以及神經節瘤或黏膜神經瘤,即為MEN。

體檢時甲狀腺腫物堅實,邊界不清,表面不光滑,而家族型及MEN2的患者可為雙側甲狀腺腫物,腫物活動較好,晚期侵犯了鄰近組織後則較為固定,如聲音嘶啞。

(3)轉移特點:甲狀腺髓樣癌的早期即侵犯甲狀腺的淋巴管,並很快向腺體外的其他部位以及頸部淋巴結轉移,也可通過血道發生遠處轉移,轉移至肺,這可能與髓樣癌缺乏包膜有關。

4.甲狀腺未分化癌

(1)發病特點:甲狀腺未分化癌為高度惡性腫瘤,佔甲狀腺癌的2%~3%,也有報道認為5%~14%,發病年齡多超過65歲,年輕人則較少見,來源于濾泡細胞的甲狀腺未分化癌還可分為巨細胞,其中以巨細胞及梭形細胞為多,也可在同一病例中同時存在分化型和未分化型癌,包括濾泡性腺瘤,並有肱二頭肌的轉移癌,雖行頸淋巴結清掃及肱二頭肌切除,仍發生肺轉移而死亡。

(2)臨床表現:絕大部分患者表現為進行性頸部腫塊,約佔64%~80%,而發病前並無甲狀腺腫大,腫塊硬實,且迅速增大;②甲狀腺腫大,可伴有遠處轉移;③已有多年的甲狀腺腫塊病史,但甲狀腺腫塊突然急速增大,並變得堅硬如石;④已有未經治療的DTC,在經一段時間後迅速增大,並伴有區域淋巴結腫大。

(3)轉移特點:由于甲狀腺未分化癌的惡性程度高,病情發展非常迅速,侵犯周圍的組織器官,如氣管,甚至在氣管與食管間隙形成腫塊,導致呼吸和吞咽障礙,首診時已有頸部淋巴結轉移的患者為90%,氣管受侵犯的患者為25%,通過血道已發生肺轉移的患者為50%。

5.少見的甲狀腺癌

(1)甲狀腺淋巴瘤:甲狀腺淋巴瘤的發病率低,佔原發性甲狀腺腫瘤的5%以下,主要為非霍奇金淋巴瘤,男女患者比例為(2~3)∶1,除快速增大的甲狀腺腫塊外,本病常伴有明顯的局部症狀,如聲音嘶啞,呼吸困難和吞咽困難等,非霍奇金淋巴瘤屬于網狀內皮系統生長的多中心腫瘤,所以肝,發生率從0~60%,30%~70%的患者合並HT。

(2)甲狀腺轉移癌:原發全身其他部位的惡性腫瘤可轉移至甲狀腺,如乳腺癌,包括肺癌3例,已有較明顯的原發腫瘤症狀。

(3)甲狀腺鱗癌:甲狀腺鱗癌較罕見,約佔甲狀腺惡性腫瘤的1%,在人群中的發生率約為2%~3%,主要來源于日本,也可以是甲狀腺乳頭狀癌廣泛化生,還可以來自甲狀腺舌骨管或腮裂組織,部分原發性甲狀腺鱗狀上皮癌伴有胸腺樣成分(carcinoma showing thymus-like element,CASTLE),來自異位胸腺或腮裂囊殘留組織,其預後較好,發病年齡多超過50歲,無明顯性別差異,較早出現侵犯和壓迫周圍器官的症狀,即聲音嘶啞,晚期侵犯兩側葉,質地硬,固定,邊界不清,伴有氣管受壓,頸部淋巴結腫大,預後差,目前治療方法是盡量切除腫瘤加根治性手術或放射治療,診斷:

甲狀腺腫塊生長較速,有轉移灶,且有明顯壓迫症狀,甲狀腺功能減退,甲狀腺掃描多冷結節,或發現甲狀腺CT掃描及MRI影像有異常及轉移現象,最後診斷應根據病理活檢,明確為甲狀腺乳頭狀癌。

1.診斷要點 臨床上有甲狀腺腫大時,應結合患者的年齡,有以下表現者應考慮甲狀腺癌。

(1)一般資料:應特別註意性別,故應特別註意了解患者的碘攝入情況,尤其要詢問有無較長期缺碘病史。

(2)病史:

①現病史:兒童期甲狀腺結節50%為惡性,青年男性的單發結節也應警惕惡性的可能,要特別註意腫塊或結節發生的部位,是否短期內迅速增大,是否伴有吞咽困難,是否伴有面容潮紅,發生氣管壓迫引起呼吸困難,則惡性的可能性大。

通過現病史調查,要對患者的甲狀腺功能狀態有個整體評估,應詳細了解有無食量增加,還應註意詢問有無腫瘤轉移的系統症狀(如頭痛。

②既往史:是否因患其他疾病進行過頭頸部。

既往是否有甲狀腺疾病(如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

③個人史:有否暴露于核輻射污染的環境史,從事的職業是否有重要放射源以及個人的防護情況等。

④家族史:髓樣癌有家族遺傳傾向性,家族中有類似患者,可提供診斷線索。

(3)體查:可發現甲狀腺腫塊或結節,頸部熟練的觸診可提供有用的診斷資料,質硬或吞咽時上下移動度差而固定,病變同側有質硬,如淋巴結穿刺有草黃色清亮液體,多為甲狀腺轉移癌淋巴結轉移。

甲狀腺癌多為單個結節,結節可為圓形或橢圓形,有些結節形態不規則,質硬而無明顯壓痛,常與周圍組織粘連而致活動受限或固定,常伴有頸中下部,甲狀腺單個結節比多個結節,但多發性結節,並可有壓痛。

①壓迫與侵襲體征:甲狀腺癌較大時可壓迫和侵襲周圍組織與器官,常有呼吸困難,可出現相應的臨床表現。

②類癌綜合征:甲狀腺髓樣癌可有腸鳴音亢進。

(4)輔助檢查:在臨床上,甲狀腺的良性或惡性腫瘤均表現為可捫及的“甲狀腺結節”,除多數“熱”結節外,其他類型的大小結節或經影像學檢查發現的“意外結節(意外瘤)”均要想到甲狀腺腫瘤的可能;有些甲狀腺癌亦可自主分泌TH,故亦可表現為“熱結節”,所以事實上凡發現甲狀腺結節均要首先排除甲狀腺腫瘤(有時,甲狀腺癌僅在鏡下才可診斷),周圍無或有腫大的淋巴結;③肺或骨有原發灶不明的轉移灶;④血清中降鈣素升高,大于600μg/L。

2.分類分期 有關甲狀腺癌的分期,目前國際和國內最通用的是TNM分期,UICC)和美國癌症協會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第五次修訂的TNM分期標準,影響甲狀腺癌分期的有關因素首先是病理類型,腫瘤的大小和淋巴結受侵犯程度也與分期有關,年齡則對分化性甲狀腺癌的分期有重要影響,以最大的腫瘤為標準進行分期。

(1)TNM的定義:

①原發腫瘤(T):

TX:無法對原發腫瘤做出估計。

T0:未發現原發腫瘤。

T1:腫瘤局限于甲狀腺內,最大徑≤1cm。

T2:腫瘤局限于甲狀腺內,1cm<最大徑≤4cm。

T3:腫瘤局限于甲狀腺內,最大徑>4cm。

T4:腫瘤不論大小,超出甲狀腺包膜外。

②區域淋巴結(N):區域淋巴結是指頸部和上縱隔的淋巴結。

NX:無法對區域淋巴結情況做出估計。

N0:未發現區域淋巴結轉移。

N1:區域淋巴結轉移,可分為N1a同側頸淋巴結轉移,N1b雙側或對側頸淋巴結。

③遠處轉移(M):

MX:無法對有無遠處轉移做出估計。

M0:無遠處轉移。

M1:有遠處轉移。

(2)分期標準(表3):

①甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌的分期標準。

②甲狀腺髓樣癌分期標準。

③甲狀腺未分化癌分期標準,所有病例均屬Ⅳ期。

用葯治療

術前準備

1.按外科一般術前護理常規。

2.甲狀腺功能亢進者術前準備

(1)口服復方碘溶液,從5滴開始,每日增加 1滴至 15滴,3次/d;或者 10滴3次/d,連續服2周。

(2)口服普蒂洛爾(心得安)10―20mg,每日 3 次,脈搏小于 60次/min者,停服 1次。

(3)測定基礎代謝率,控製在正常範圍。

(4)保護突眼,白天用墨鏡,睡眠時塗眼葯膏。

(5)高熱量、高維生素飲食。

(6)術前用葯禁用阿托品。

3.讓患者了解術中體位,並指導患者作頸部固定身體活動的練習,以適應術後的需要。

4.準備氣管切開包、小沙袋、無菌手套。氧氣、吸引器。

甲狀腺癌中醫治療方法

(1)葯物治療

1)肝鬱痰凝型。

主證:情志抑鬱,咽部作憋,頸前癭腫,質柔如膠,光滑圓潤,隨吞咽上下,胸悶脅脹,舌苔薄白或白膩,舌質淡紅,脈弦細滑。治法:理氣消癭,化痰散結。

方葯:癭瘤散結湯。香附10g,鬱金10g,青皮10g,三棱10g,莪術10g,山慈姑15g,白芥子10g,全瓜窶15g,海蛤殼30g,生牡蠣30g,八月札20g,白花蛇舌草20g。

甲狀腺腫塊質地較硬,病程較長者,加桃仁、鬼剪羽、石見穿、山甲片、乳香、沒葯等,或加烏賊骨、煅瓦楞等;大便燥結能行者,可重用瓜蔞;或加用生大黃;年老體弱或服葯後出現神倦乏力,面色少華等虛弱症狀者,加灸黃芪、黨參、當歸、黃精等;婦女在經期,去三棱、莪術,改用丹參、赤芍。

分析:方中香附、鬱金、青皮舒理鬱結之肝氣,以除其因;三棱、莪術、軟堅消結、山慈姑、生牡蠣是消癭之要葯,再輔以海蛤殼、白花蛇舌草消症抗癌,皆為消蝕甲狀腺腫瘤而為之,再佐以自芥子、全瓜蔞化痰,散結,加之八月札既能舒肝理氣,又能消瘤化結,故全方既舒理肝氣,化痰散結以解其鬱又能消癭抗癌,故葯後不僅可使腫瘤縮小,甚至使腫塊消失而除病。

2)痰瘀交阻型。

主證:頸部癭胂,質中偏硬,呈圓或橢圓形,邊界尚清,可隨吞咽上下,伴有咽部不適,胸悶氣憋,或有月經不調,苔薄膩,舌質偏暗,脈弦細澀。

治法:化痰軟堅,活血散結。

方葯:海藻玉壺湯

海藻10g,昆布10g,陳皮10g,法夏10g,貝母10g,連翹15g,當歸10g,川芎10g,茯苓12g,香附10g,鬱金15g,穿山甲(先煎))15g,土貝母12g,蚤休15g,石見穿15g,天南星10g。

鬱久化火,煩熱,舌紅者,加丹皮10g,梔子10g,夏枯草15g;神疲乏力,便溏者,加白術10g,山葯15g。

分析:方中海藻、昆布為含碘消癭之主葯,陳皮、法夏、茯苓、貝母、南星化痰斂結,當歸、川芎活血通脈,輔以香附、鬱金理氣,連翹、蚤休清解,共奏化痰活血消癭散結之功,再加上穿山甲、土貝母、石見穿,消瘤破症,更助上葯消除腫瘤之功。

3)血瘀石癭型。

主證:頸前癭病,質硬如石,難以推移,或見頷下瘰癧,咽喉梗塞,吞咽不暢,甚則聲音嘶啞,形瘦清癯,面黯不澤,苔薄或少,舌色紫黯,可見瘀斑,舌下青筋暴露,脈沉細澀。

治法:活血化瘀,散結消症。

方葯:消癭湯

昆布、黃葯子、海藻備15g,土貝母12g,妙山甲、烏蛇、重樓備10g,生牡蠣、忍冬藤30g。

痰甚者加南星、瓜蔞;氣鬱甚者加香附;血瘀甚者加蜈蚣、瘙蟲;熱毒甚者加山豆根。

分析:本方是針對甲狀腺腫瘤所設,昆布、海藻、黃葯子、生牡蠣均為主葯,以消癭散症,土貝母、穿山甲軟堅消瘤為輔,再加烏梢蛇、重樓,通脈消腫,活血散瘀,更加強諸葯消癭之功,至于方劑中納入忍冬藤一味,可通絡止痛,為緩解甲狀腺癌之疼痛而設。本方為基本方,臨床為辨證施治,隨其氣鬱、血瘀、痰凝而另加佐使之品以相輔相成。

4)陰虛火鬱型。

主證:頸前癭腫,捫之質硬,心悸煩躁,面部烘熱,咽幹口苦,手顫失眠,舌苔薄黃,或苔少舌紅,脈弦細數。  治法:養陰清熱,化痰軟堅。

方葯:清心軟堅方

夏枯草20g,北沙參20g,白芍20g,生地20g,天冬20g,麥冬20g,川貝10g,石斛20g,海藻20g,昆布15g,黃葯子10g,僵蠶20g,地龍30g,銀花20g,酸棗仁20g,夜交藤30g。

口幹口渴,苔少加玉竹、蘆根;心悸不寧加五味子、蓮芯;納差便溏加白術,茯苓、砂仁;神疲力乏加黨參、黃芪。  分析:本方以夏枯草,黃葯子,海藻,昆布消癭軟堅以治其本,用沙參、白芍、生地、天冬、麥冬清熱滋陰以消其症,更以僵蠶、地龍軟堅消散,貝母化痰,銀花清熱利咽為輔,納酸棗仁、夜交藤以寧心安神,既針對其病,又兼顧其證,也可適用于甲狀腺癌放、化療後出現陰虛煩熱之症。

(2)針灸治療

1)體針。

局部取穴:以左手拇、食指固定腫物,在結節周邊將針刺入皮下,然後針尖向內斜,―直刺到結節的基底部。根據結節大小,共刺6~8針。另在結節皮膚正中,將一枚針直刺到結節的基底部。註意勿刺傷喉返神經。  鄰近和遠距離取穴:天柱3L10、大杼BL11、內關PC8、曲骨RN2穴。

2)揚刺法。

取穴:足陽明經之人迎ST9、氣舍ST11、水突ST10部位,癭瘤頂部中心及四周。

于人迎、氣舍、水突及癭瘤頂部中心,垂直刺入毫針各一支,再于癭瘤四周取45度向心刺入毫針一支,深度以達癭瘤中心為度,不可刺穿對側囊壁。留針15~20分鍾,每3日針1次,10次為1療程。

3)耳穴壓丸。

取穴:神門、肝、脾、頸、甲狀腺、內分泌、胃。

用探棒在穴區內找到敏感點後,用膠布將王不留行籽貼于敏感點上。囑患者每日自行揉按3~4次,每隔3~4天換1次,兩耳輪流換貼,10次為1療程。

4)耳針。

取穴:神門、皮質下、肺、咽喉、頸6用耳針在上述穴位輕刺,每日一次,5天為1療程。

(3)氣功療法

將身體分成兩側、前面、後面三條線∫自上而下逐次地進行放松。第一條線:頭部兩側→頸部兩側→肩部→上臂→肘關節→前臂→腕關節→兩手→十個手指。第二條線:面部→頸部→胸部→腹部→兩大腿→膝關節→兩小腿→兩腳→十個腳趾。第三條線:後腦部→後頸→背部→腰部→兩大腿後面→兩腿彎→兩小腿→兩腳底。先註意一個部位,然後默念松,同時註意離開這一部位,再默念“松”,從第一條線開始,循序而下,待放完第一條線後,放第二條線,再放第三條線,每放完一條線,在一定部位一“止息點”輕輕意守一下。第一條線的止息點是中指,第二條線的止息點是大腳趾,第三條線的止息點是兩腳心,每處約止息1~2分鍾。當三條線一個迴圈放完後,再把意念集中在臍部,輕輕地意守,保持安靜狀態約3~4分鍾,一般每次練動作2~3個迴圈,安靜片刻,然後收功。接著自然呼吸,用右手中指輕輕放在腫瘤部位,每次呼氣時,意想手上一股真氣把腫瘤消失。反復10分鍾左右收功。每日早、中、晚各1次,每次30分鍾左右。

(4)葯膳療法

1)夏枯草60g,瘦豬肉100g。加水燉服,可加鹽等佐料。

2)海帶30g,薏苡仁30g,雞蛋3隻,油、鹽、胡椒粉各適量。將海帶用清水浸泡洗去鹹味,切成條狀,薏苡仁淘洗幹凈,然後一起放入鍋內加水同煮至海帶、薏苡仁爛透,打入雞蛋,調以油、鹽、胡椒粉即可食用,喝湯吃海帶及薏苡仁。

3)蠣肉210g,海帶50g。將海帶用水發脹,洗凈,切細線,放水中煮至熟軟後再放入牡蠣肉同煮,以食鹽、豬脂調味即成。

4)蛤肉帶殼60g,紫菜30g。煮熟後,吃肉和菜並喝湯。

5)幹海蛾魚7~8尾,瘦豬肉100g。燉食,飲湯食魚及肉。

6)蛇皮2g,雞蛋1枚。將蛋破1小孔,裝入蛇皮末,封口煮食。每次服1枚,每日2次,連服60天。

聲明:以上方葯請在當地醫生指導下進行辨證施治。

甲狀腺癌西醫治療方法

(一)治療

1.非手術治療

甲狀腺癌最有效,術後的多種非手術輔助治療對長期生存率及復發率,特別是高危組病人有很大的影響,某些不能完整切除的甲狀腺癌,如局部固定,或不能切除的惡性程度甚高的甲狀腺癌,如已浸潤腺體外組織,以及已有遠處轉移或局部復發無法切除的腫瘤,非手術的輔助治療尚有緩解症狀,延長壽命的效果。

(1)分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑製療法:DTC術後正確套用促甲狀腺素(TSH)抑製療法可使多數患者獲得良好的療效,局部復發率及遠處轉移率明顯下降。30年生存率也明顯提高。

①TSH抑製療法的機製:盡管現已發現許多刺激甲狀腺生長的因子以及與甲狀腺腫瘤有關的基因,如表皮生長因子(EGF)及其受體(EGFr),但仍以TSH最為重要,刺激甲狀腺濾泡攝碘及促進碘的有機化,通過腺苷環化酶(adenylate cyclase)使細胞內的單磷酸環化酶(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)增加,導致胞漿蛋白磷酸化和增加細胞核的復製能力,從而加速腫瘤惡化,腺苷環化酶已增高,再抑製TSH時,反應性便降低,TSH抑製療法對已形成的癌腫並無治療作用,但可延緩其發展,而且,隻有去除了原發灶,抑製療法才可能有較好的療效。

現已證實,在濾泡細胞源性DTC中均有TSH受體,體外實驗也發現此受體對TSH刺激有反應,服用甲狀腺素抑製TSH可預防甲狀腺腫瘤產生,TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol phophokinase C,PKC)系統,特別在缺碘時,促使甲狀腺結節形成。

Dunhill(1937)首先提出套用抑製TSH的方法治療甲狀腺癌,並廣泛套用于已有轉移的DTC,以及預防已切除的腫瘤復發。

甲狀腺素對TSH具負反饋作用,是實施抑製療法的基礎,但生理功能相當于T4的3~5倍,主要由肝,80%的甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌對各種治療均有很好的療效,可造成諸多危害,另外,使用半衰期較長的製劑如甲狀腺粉(片),有的學者反對抑製治療,但比較30年生存率,抑製療法組明顯高于對照組,如指征,註意及避免各種不良反應,抑製療法的確有肯定的價值。

②TSH抑製療法的實施:

A.治療指征:由于高危組DTC 的預後不及低危組,而甲狀腺素對心髒耗氧的增加及導致骨質疏松,因此抑製療法的最佳指征是年齡<65歲,尤其是高危組及絕經期前婦女。

其次,DTC作全甲狀腺切除術後也應使用抑製療法,特別在容易復發的術後5年內,必須根據局部復發或全身轉移的可能性評估,作出個體化處理,當存在某些預後不佳因素時,應給予抑製療法,如不攝碘的甲狀腺癌,侵犯包膜等。

B.製劑的選擇:目前常用製劑為左甲狀腺素鈉(1evothyroxine,L-T4),半衰期較長,約7天,而碘塞羅寧(T3)的半衰期僅24h,對于隨時須作核素掃描的高危組病人有利,以縮短檢查前停葯時間,及時作掃描檢查。

左甲狀腺素鈉(L-T4)製劑純凈,甲狀腺素的含量精確,無過敏反應之虞,但價格昂貴,生物製劑甲狀腺粉(片)雖其製劑粗糙,但因其價廉,仍有套用價值,須將甲狀腺粉(片)與左甲狀腺素鈉(L-T4)互換時也很方便。二者互換的對等劑量約為甲狀腺粉(片)40mg相當于左甲狀腺素鈉(L-T4)100μg。二者半衰期也相似。

C.劑量的掌握:應根據高敏度免疫測定法測得的血清中TSH(S-TSH)濃度及T3,而T3,通常為<0.3μU/ml,甚至<0.01μU/ml,常在0.3~1.0μU/ml(S-TSH正常參考值為0.3~6.3μU/ml)。

美國臨床內分泌協會和美國甲狀腺協會推薦的方案為對低危組病人(表4,5),即MACIS積分<6.0,使TSH小于正常低值;對中危組病人,即MACIS積分6.0~6.9,但不應出現臨床甲亢;對高危組者病人,即MACISS積分>7.0,但要密切監察其並發症,特別是絕經期婦女的骨質疏松。

此外,甲狀腺素的劑量須隨年齡的增加而減少,以免骨質疏松,心肌耗氧增加之虞。但有以下因素時劑量必須增加:a.胃腸道吸收不良者:如肝硬化。b.同時服用某些阻止T4吸收的葯物:如氫氧化鋁。c.同時服用某些阻斷T3向T4外周轉化的葯物者:如胺碘酮(乙胺碘膚酮)。d.同時服用抑製非去碘化T4清除的葯物:如哌替啶。e.硒缺乏者。f.妊娠。

甲狀腺癌術後初期或高危組病人的治療應採用全抑製療法,每天左甲狀腺素鈉(L-T4)有效劑量為<60歲:2.2μg/kg;>60歲:1.5~1.8μg/kg,須隨甲狀腺功能的測定值調整劑量。低危組病人隻需部分抑製療法即可。

D.治療時限:術後何時給葯尚未統一,不論單側或雙側甲狀腺葉切除,術後3周內血清甲狀腺素水準基本處在正常範圍內,不會產生甲減的臨床表現,尤以單側切除者多見,且術後5天左右T4和FT4並不明顯降低,早期給予外源性激素可能會進一步升高體內激素水準,加重上述症狀,部分病人術後短期內S-TSH尚處于短暫抑製狀態,故從抑製角度講,早期服葯尚不合適,應待術中釋放激素的效應消失後再開始給葯,單側甲狀腺切除的病人術後3周,超出正常範圍上限一倍,因此建議在術後2~3周起,即單側甲狀腺切除術後3周起,雙側甲狀腺切除術後2周起給予抑製療法較為妥當。

至于服用期限,高危組病人最好終身服用,而低危組因術後最初5年為容易復發時間,在術後5年內可施行全抑製治療,並嚴密隨訪,定期作病理學檢查,5年後可作部分抑製治療或不予治療,或術後已作核素碘消融治療,將殘留甲狀腺已全部毀滅,則在隨訪時監測血清TG水準極有意義,TG不應增高,血清TG增高>5ng/ml,必須警惕腫瘤復發或轉移,血清TG水準比核素掃描還敏感,即使核素掃描陰性,也不能完全除外癌腫轉移,Duren等認為TG的敏感性及特異性達91%及99%,由于TG由TSH刺激甲狀腺濾泡所致,因此任何使甲狀腺功能增加的疾病均可增高,如結節性甲狀腺腫,當存在有功能的甲狀腺濾泡時,TG增高並不意味有惡性腫瘤。

③抑製療法的不良反應:隻要甲狀腺素的劑量恰當,大多無甚不良反應,必須預防。

A.甲狀腺功能亢進(甲亢)或亞臨床型甲亢:隻要定期復查甲狀腺功能,使T3,便可避免此不良反應。

B.骨質疏松:表現為骨痛,血清甲狀旁腺激素降低,特別在攝鈣不足。

C.心肌耗氧量增加,促發心絞痛,甚至心肌梗死,對伴有冠狀動脈硬化性心髒病,以及伴心房纖維性顫動時必須慎用或棄用抑製療法。

④抑製療法的療效:抑製療法使甲狀腺乳頭狀及濾泡狀腺癌的復發率及與甲狀腺癌相關的死亡率減少,甚至在老年進展期病人中已獲證實,提示無論對Ⅲ,顯示術後套用左甲狀腺素鈉(L-T4)抑製療法者累計復發率為17%,而對照組達34%,盡管抑製療法組與對照組的10年生存率無明顯差異,但30年生存率顯示抑製療法組明顯優于對照組。

(2)核素碘治療:核素碘(131I,均可被γ-照相機探測,組織對γ-射線的吸收甚微,而對甲狀腺濾泡或癌腫起毀壞作用的都是高能量且射程僅0.5cm的β射線。

口服核素碘後上消化道能迅速吸收,經血迴圈到達某些組織並濃集,且以功能性鈉-碘遷移(Sodiurn-iodide transporter,NIS)表達,最後由尿,病變組織的濾泡越多,療效也最好,療效最好,乳頭狀腺癌攝碘較好,療效也較好;髓樣癌攝碘甚少或幾乎不攝碘,故療效更差;因未分化癌不攝碘,故幾乎不用核素碘治療。

①分化型甲狀腺癌的核素碘治療:某些DTC,如乳頭狀,因此這些甲狀腺癌具良好的療效,但必須在至少去負荷手術後才能發揮其最大作用,即隻能作為DTC的輔助治療。

由于核素碘伴有一定的不良反應,因此,DTC術後是否均須行核素碘治療仍有爭論,10年生存率已相當高,而且Crile(1988年)認為抑製療法的療效與核素碘相仿,發現術後用核素碘加上抑製療法者為6.4%,單獨套用抑製療法者為13.1%,二種療法均不用者達40%,發現術後行核素碘治療組達100%,而對照組僅33.3%。

近年來越來越多的學者重視核素碘的治療,但因其對低分化及未分化甲狀腺癌的療效極差,較少套用。

根據治療目的,核素碘的治療可分為甲狀腺切除術後的消融(ablation)療法,及發現轉移而無法再手術的內照射治療兩種。

A.消融療法:消融療法系在DTC作甲狀腺近全切除術後,套用核素碘銷毀殘留的正常甲狀腺,達到甲狀腺全切除的目的,而無甲狀腺全切除術的眾多並發症,如甲狀旁腺功能減退,無須另外再服用核素碘及其他準備,通常可發現以2mCi小劑量131I所作的診斷性掃描不能探及的病灶,可發現24%~39%術中及胸片不能發現的轉移灶,故兼有進一步診斷轉移灶的作用。

基于消融療法所用的核素碘劑量較大,故術後是否均須用此療法尚有爭議,此療法並不能改善長期生存率及腫瘤復發率,發現消融組與對照組相比,Ⅱ,他們認為若求30年生存率,應考慮術後消融療法,隻要初期手術範圍恰當,對低危組病人,特別是乳頭狀癌患者,術後消融療法的意義不大,發現術後永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為2%,永久性喉返神經損害發生率為1%,30年復發率也僅為19.1%,而術後消融組也有16.6%(P=0.89),無明顯差別(P=0.43),濾泡狀特別是Hurthle細胞甲狀腺癌,應作術後消融治療,以達到早期發現轉移灶及延長壽命的作用,完全消融後血清TG一旦升高,特別是在TSH增高時便可考慮有轉移的可能,應及早處理,近年在適當劑量的控製下術後消融療法已被廣泛接受。

採用消融療法的意義在于:a.甲狀腺本身系多病灶性,根據甲狀腺全切除標本的連續病理切片證實,對側腺體的隱性癌腫發生率高達10%~25%,甚至80%,因此可選擇以核素碘消融甲狀腺近全切除術後殘留的腺體,既可達到全切除的目的,消除所有腺內隱性病灶,又無眾多的甲狀腺全切除的並發症,還可達到早期診斷難以發現的轉移病灶,並及早行進一步治療,若術後採用消融治療,可減少此種轉化的可能。

a.指征:Ⅱ,而初次手術仍殘留部分甲狀腺時,作為進一步核素碘治療的準備。

b.消融時機:通常以術後2~3周最為恰當,TSH才增高達30μU/ml,此時,局限性轉移灶或殘留的病灶攝碘能力最強,>50μU/ml時,反而抑製核素碘的吸收。

c.消融劑量消融成功的指標為:48h攝碘量<1%;消融後甲狀腺掃描不顯影。

在一定範圍內,核素碘的劑量與消融的有效率成正相關,100~150mCi為85%~95%,過大的劑量並不增加療效,由于初次劑量越大,消融有效率越高,重復治療次數減少,Balc等建議初次套用核素碘的合適劑量應≥30mCi,Beieraltes認為,當服用1~5mCi的核素碘,進行診斷性掃描不能顯示隱性轉移灶時,特別是術前攝碘率<4%時,須套用100~149mCi大劑量核素碘治療,初次治療寧可套用較安全的劑量,必要時在初次核素碘治療6~12個月後,再追加75~100mCi或分次消融治療,以求安全有效。

B.不能切除的原發灶,或發生頸部淋巴結轉移時,應首選再次手術治療,或伴肝,以及不能手術的原發病灶,隻要局部能攝碘均可採用核素碘治療,然後再用較大劑量的核素治療,劑量依臨床表現而定,最大劑量為800~1000mCi,但副作用極大。

核素碘治療對復發,尤其是有約70%的甲狀腺濾泡狀癌有效,對兒童,具攝碘功能的甲狀腺乳頭狀癌肺轉移時,套用核素碘治療後,10年生存率可達74%,而無攝碘功能者僅6%,在DTC伴骨,5~10年生存率在核素碘治療的具攝碘功能者為79%,而不攝碘者僅為55%。

甲狀腺癌的攝碘率明顯影響核素碘的療效,年輕者甲狀腺癌的攝碘率高于年老者,伴有輕度甲狀腺功能減退者的轉移灶常伴甲狀腺功能而易吸碘,其中30~50μU/ml為最佳,>50μU/ml時反而與攝碘率成反比,可抑製甲狀腺釋放碘而不改變碘的攝取功能,故可增加核素碘的療效。

此外,核素碘的療效還與以下因素有關:a.非浸潤性而有淋巴結轉移者的核素碘的療效較好,而具周圍組織浸潤能力的DTC的核素碘的療效較差,但被核素掃描發現的小灶性肺轉移療效較好,可減少50%的死亡率,而其他影像學發現的肺轉移灶,死亡率是核素掃描發現小灶性肺轉移的6倍,療效較差,療效更差,治愈率僅7%,而改善率僅36%,療效也差,對水腫造成的神經損害,可套用腎上腺皮質激素或重組人類促甲狀腺素(rhTSH)預防,防止嚴重的後果產生。

②髓樣癌的核素碘治療:家族性甲狀腺髓樣癌ⅡA型(MENⅡA)的預後較散發性好,散發性為55%,10年生存率僅50%,又作甲狀腺全切除者,10年生存率達95%以上。若初次手術時已有腺外侵犯。

通常認為髓樣癌不攝取碘,核素碘對其無治療作用,當殘留腺體內癌腫復發,盡管導致髓樣癌的C細胞不攝碘,但正常甲狀腺濾泡具攝碘功能,可照射附近C細胞,所謂旁觀(bystander)效應達到一定的療效。但也有人對此效應持反對意見。

若初次手術發現腫瘤局限在腺體內,未作甲狀腺全切除而術後血清降鈣素增高,說明殘留腺體內可能有隱性病灶,核素碘仍可作為有價值的輔助治療,並大多能延長生存期,對殘留的局灶性病灶用150mCi的核素碘治療,但療效並不可靠,如骨,核素碘治療並不適用,因轉移灶內隻有不攝碘的癌變C細胞,而沒有具攝碘功能的正常甲狀腺濾泡。

③核素碘治療的並發症:

A.早期並發症:好發于服葯後三周內,小劑量(<30mCi)核素碘治療時極少發生。當劑量>150~200mCi時發生率便增高。

a.急性放射病:發生率<1%,好發于服葯後12h內。表現為乏力。

b.唾液腺炎:發生率約5%~10%,可在服葯後即刻或數天後發生,嚴重時可有腮腺,而味覺改變可持續數周或數月。

c.短暫的放射性胃炎:極少見,于口服葯物後1/2~1h內產生,表現為惡心。

d.放射性膀胱炎:表現為膀胱刺激症狀,保持每2~3小時排空膀胱1次,如服葯24h內飲水不夠,或未及時排空膀胱,可發生放射性膀胱炎。

e.腹部不適及輕度腹瀉:好發于服葯後第1~2天。

f.頸部水腫:常見于消融療法後,好發于殘留甲狀腺較多,且攝碘良好時,表現為類似血管神經性的頸部水腫。

g.短暫性甲亢:核素碘導致甲狀腺大量破壞,甲狀腺素快速釋放可致短暫性甲亢,腫瘤消退時。

h.骨髓抑製:幾乎均有產生,特別在劑量過大時,可導致嚴重的骨髓抑製。

i.暫時性喉返神經麻痹:在甲狀腺近全切除後作核素消融療法時產生。

k.腫瘤轉移灶出血,也可造成致命性腦水腫,在腦轉移套用核素碘治療前,應使用腎上腺皮質激素預防。

B.後期並發症:治療3個月後產生的並發症為後期並發症。

a.放射性肺炎和肺纖維化:好發于攝碘功能良好的肺廣泛轉移者,特別是劑量過大時。預防方法有:48h內的核素碘劑量控製在80mCi內;治療前套用腎上腺皮質激素。

b.持久性骨髓抑製:極少見。僅發生于骨轉移套用的核素碘劑量過大時。

c.白血病:少見,發生率<2%,尤在50歲以上的老人中發生。最佳預防方法是延長核素碘的治療期達6~12個月。

d.精(卵)子減少或無功能症:好發于20歲以下患者,長期隨訪可發現12%不育。因此建議應在治療後6個月才妊娠。

f.膀胱癌:極少發生,超大劑量(>800mCi)。

g.分化型甲狀腺癌轉化為未分化癌:大多數認為系癌腫本身轉化,並非核素碘所致。

(3)放射治療:放射治療(即外照射治療)對控製甲狀腺癌的殘留病灶及某些轉移灶有一定療效,特別是對一些不攝取核素碘的病灶,如梭形細胞及巨細胞癌更是理想治療方法,可與核素碘治療聯合套用,可採用放射線治療,亦可用外放射治療。

①指征:放射治療的最佳指征是經過手術但殘留了不攝碘的病灶,但對完全不能手術切除的病灶療效較差。

以下情況是放射治療的常用指征:A.不攝取核素碘的頸中部,不論病灶是否攝碘,均以放射治療的療效較好;E.腦轉移及其他療法無效的肝轉移病灶;F.為減輕軟組織壓迫所致致命症狀者,如上腔靜脈受壓綜合征;G.對某些巨大甲狀腺癌為增加切除率及提高療效的某些術前治療;H.作為貫序或聯合化學療法的一部分,如甲狀腺淋巴瘤,特別是甲狀腺未分化癌。

②治療劑量及療程:對甲狀腺淋巴瘤的放射劑量為4~5周內45Gy,對其他甲狀腺癌的治療劑量均較大,多在7.5周內套用70Gy以上。

③療效:放射治療的療效與病理類型有關。

A.分化型甲狀腺癌:DTC的預後較好,Mayo醫院報道在確診時無遠處轉移,25年生存率達94.5%;而197例濾泡狀癌為75.2%,這類病人術後無須放射治療。

因DTC通常能攝碘,故放射治療的指征僅為不能攝碘的復發轉移,放射治療不應在核素治療前進行,因為這樣將有損核素碘的療效。

Farahati報道Ⅳ期的DTC99例,在甲狀腺全切除後經核素碘消融,並用TSH抑製療法後再作放射治療,包括甲狀腺,照射劑量為每次1.8~2.0Gy,7~8周內總量達65~70Gy,但對無淋巴轉移者無效(P=0.27),區域性或遠處轉移率(P=0.0003),腫塊顯著縮小或消失,生存期達25年。

Tubiana報道放射治療97例DTC術中殘留病灶,15年及25年生存率分別達57%及40%,而對照組15年生存率僅39%;15年局部復發率明顯下降(11% vs 23%),但15年生存率相差甚遠(7% vs 39%),表明放射治療尚有一定療效。

B.髓樣癌:局部放射治療對髓樣癌的療效尚有爭議,10年局部無復發的無瘤生存率達86.5%,僅對有骨,放射治療較好,能延長75%病人的生存期,5例腫塊縮小>50%,一例獲完全緩解,生存期達6年,另一例生存4年,5例3年後死亡。放射治療對骨轉移所致的疼痛及區域轉移所致的症狀有一定的緩解作用。

C.未分化癌:甲狀腺未分化癌的預後極差,1年生存率僅0~20%,單獨放射治療的療效也不滿意,中位生存期約3~7個月,部分病例甚至在6周內套用60Gy仍無效,1年生存率僅6%,以維持治療期間的氣道通暢,有生存期延長數年的報道,但治療的並發症甚多,而且能手術切除,特別是未侵及甲狀腺包膜者,能明顯延長生存期,對局限于腺體內的未分化癌仍以手術為主,放射作為輔助治療,不延長生存期。

D.原發性甲狀腺淋巴瘤:原發性甲狀腺淋巴瘤較少見,僅佔甲狀腺腫瘤的4%~8%,佔淋巴瘤的1.3%,幾乎均為B細胞淋巴瘤,常伴慢性淋巴性甲狀腺炎,早期患者術後宜輔以放射治療,在4~5周內總劑量40~50Gy,可控製局部病灶,療效良好,應聯合化學治療,以增強局部療效及預防遠處轉移。

Mayo醫院以40Gy作頸部或加作縱隔放射治療者,5年無病生存率達57%,且與病灶殘留量有關,5年生存率為59%,其中局限于腺體內達75%~85%,低度惡性者可達90%,侵犯到腺外者僅35%~59%。

(4)化學治療:甲狀腺癌對化學治療的敏感性及療效不及核素碘及放射治療,大多隻能起局部緩解作用,單葯治療的療效更差,特別是對核素碘及放射治療不敏感者,可用于甲狀腺癌綜合性姑息治療。對晚期甲狀腺癌或未分化癌可試用環磷酰胺。

毛酶素(manumycin)為法尼基(famesyl)-蛋白轉移酶抑製葯,常單獨或與其他葯物(如paclitaxel)聯合用于治療未分化性甲狀腺癌。

近年來開始試用的單克隆抗體靶向治療(targeted therapy of monoclonal antibodies)可能是治療甲狀腺癌(主要是髓樣癌)的一種新途徑(如抗CEA放射標記的抗體)。

有人試用生長抑素類似物和幹擾素治療甲狀腺髓樣癌,有一定療效,化療葯物免疫調節葯合用,可提高機體免疫力,加強抗癌效果。

①分化型甲狀腺癌的化學治療:對核素碘及放射治療不敏感,或有手術反指征的進展期DTC,特別是伴肺,化學治療有一定療效,治療伴心力衰竭,有效率為17%,但無1例顯效,有效率達26%,其中11.6%獲顯效,2年以上生存率達10%,5%患者停葯後仍存活。

Burgess等(1978)單用多柔比星(阿酶素)治療甲狀腺癌53例,2/3有效,腫塊穩定或縮小,生存期延長,尤以分化型及髓樣癌較敏感,未分化癌的療效較差,中位有效期8個月,生存期為17個月,避免產生嚴重並發症。

②髓樣癌的化學治療:大多數甲狀腺髓樣癌的預後較好,但約有20%病人進展迅速,出現遠處轉移,預後欠佳,即APUD(amine precursor uptake and decarboxy)腫瘤,如多柔比星(阿酶素),特別是多柔比星(阿酶素),療效可達15%~30%,單葯治療的療效不及聯合用葯,而且肝。

Wu用長春新鹼(1.4mg/m2),qd×2靜脈滴註,每3~4周1療程)治療伴肺,4例有效,其中2例血清降鈣素及腫塊均見明顯下降及縮小,持續達14~19個月,有效率57%,其中28%顯效,僅有輕到中度的消化道症狀,少數(2/7)中度血象減少。

Petursson治療1例20歲髓樣癌伴肺,用鏈佐星(鏈脲酶素),先以鏈佐星(鏈脲酶素) (500mg/m2)qd×5,多柔比星(阿酶素) (60mg/m2)每3周靜脈註射,每6周療程,待肺部轉移控製後,改用達卡巴嗪(氮烯咪胺)(250mg/m2)和氟尿嘧啶(5-Fu) (450mg/m2)qd×5,以後再用75%量,每4周1療程,結果腫塊縮小,持續達10個月,治療後21個月最終因肺部病灶復發而死亡。

③甲狀腺未分化癌的化學治療:甲狀腺未分化癌的預後極差,雖對化學治療的療效較差,但仍有一定的反應,反應率達33%,而單用多柔比星(阿酶素)的反應率僅5%,平均年齡68歲,2例生存超過兩年(28,因此,對治療方法匱乏的進展期未分化癌,在放射治療無效或不宜套用時,化學治療不愧為可能有效的方法。

④原發性甲狀腺淋巴瘤的化學治療:原發性甲狀腺淋巴瘤的化學治療與淋巴瘤相似,8年生存率達100%。

(5)髓樣癌的生物製劑療法:甲狀腺髓樣癌由濾泡旁細胞發展而來,屬神經內分泌腫瘤,CEA)外,尚分泌其他肽類物質,如血清素,P物質等,導致髓樣癌特有的某些臨床症狀,套用對抗這些肽類的生物製劑進行治療,有對症治療的作用。

生長抑素(Somatostatin)是具有抑製腫瘤細胞中幾種生長因子及激素的分泌,而且50%的髓樣癌有生長抑素受體,生長抑素可使因這些激素造成的症狀,如腹瀉,生長抑素使腫瘤縮小的可能性較小,亦有報道稱,生長抑素能使腫瘤穩定數月,IFN)對已有轉移的APUD腫瘤也有某些療效,可阻斷腫瘤細胞在G0-G1期的分裂,並可激活免疫調節系統,幹擾素(rIFN-α-2A)在治療神經內分泌腫瘤時,主要症狀的改善率達64%。

①生長抑素:自然生長抑素的半衰期僅3min,療效短暫,必須持續不間斷地用葯,才能保持有效的血葯濃度,因此臨床上難以推廣。

②生長抑素衍生物:目前常用的生長抑素衍生物有奧曲肽(Octreotide),它們的半衰期明顯延長,已套用于臨床。

生長抑素衍生物抑製腫瘤生長的機製是:A.抑製促進腫瘤生長的介質;B.抑製腫瘤的血管生長;C.調節免疫活性;D.通過腫瘤細胞的生長抑素受體,阻止腫瘤細胞的有絲分裂

八肽奧曲肽可改善甲狀腺髓樣癌的症狀,並降低血清降鈣素及CEA,但抗腫瘤的療效較差,腹瀉,且所有病例的血清降鈣素均下降,奧曲肽隻能改善虛弱,血清降鈣素僅4例下降,隻有1例具抗腫瘤效果,單獨套用八肽奧曲肽的療效並不十分滿意。

③奧曲肽與幹擾素聯合套用:Joensuu(1992)聯合套用奧曲肽和幹擾素(重組幹擾素α-2b)治療終末期轉移性類癌,發現血清腫瘤標記物的水準下降,甚至正常,提示在治療其他神經內分泌腫瘤時也可能有效,8例散發性甲狀腺髓樣癌有已不能切除的轉移灶(縱隔,並經111In-DTPA證實有生長抑素受體,300μg/d再皮下註射6個月,幹擾素(r-IFN-α-2b)500萬U/d,肌內註射,每周3次,共12個月,其中有5例的潮紅,6例的血清降鈣素及CEA下降,為原來的32%~88%,提示腫瘤被抑製,但轉移灶並未縮小,也發現具有穩定病變,降低血清降鈣素及CEA的結果,是必須每日註射奧曲肽,費用較高。

④緩釋奧曲肽與幹擾素聯合套用:緩釋奧曲肽(Lanreotide)是一種新型的環八肽生長抑素衍生物,與緩釋劑螯合後半衰期大大延長,10~14天註射1次即可維持有效的血葯濃度,肌內註射緩釋奧曲肽30mg/2周,6個月後,改為每10~14天肌內註射緩釋奧曲肽30mg,再用6個月,開始用幹擾素(r-IFN-α-2b) 500萬U肌內註射,每周3次,共用緩釋奧曲肽12個月,r-IFN-α-2b 11個月,療效明顯,其中2例小轉移灶消失,3例腫瘤穩定,而大部分(6/7)症狀明顯改善。

總之,生長抑素衍生物與幹擾素(重組幹擾素)聯合套用,可緩解腫瘤分泌多肽類激素引起的症狀,降低血清腫瘤標記物水準,提示腫瘤抑製,但對腫瘤本身的控製作用仍較為微弱。

(6)經皮乙醇註射治療:主要用于實性小至中等結節的治療,在結節內找到血管最豐富的區域後,用21~22號針頭註入乙醇。治療前和治療後應追蹤TSH。此法可有60%左右的治愈率。

乙醇註射主要用于治療無功能性甲狀腺結節,尤其是有轉移和局部壓迫症狀者,不能首選乙醇註射治療。

(7)對症治療:甲狀腺癌術後出現甲狀旁腺功能減退時,可補充鈣劑和維生素D,可服用賽庚啶緩解症狀。

(8)甲狀腺癌的綜合治療:甲狀腺癌的治療除手術外,有多種非手術療法,各種療法的單獨使用有局限性,療效有時不盡如人意,而在某些情況下聯合套用,可達到事半功倍的作用,但必須恰當掌握指征,否則會造成事倍功半。

①分化型甲狀腺癌的綜合治療:

A.核素碘消融聯合TSH抑製療法:Mazzaferri等認為,確診時年齡>40歲,腫瘤>1.5cm的DTC,在較大範圍的手術(甲狀腺近全切除)後,聯合套用核素碘消融殘留腺體及TSH抑製療法能有效地提高30年生存率及減少復發率,中位隨訪達15.7年,發現術後隻用TSH抑製療法的療效不及核素碘消融治療,後者的復發率減少1/3,而術後二者聯合套用無1例死于甲狀腺癌。

由于TSH影響核素碘的攝取,以血清TSH在30~50μU/ml時為核素碘治療的最佳時機,甲狀腺術後2~3周內TSH明顯增高,故應在術後2~3周後監測血清TSH,可作全身小劑量的核素碘(1~5mCi)掃描了解有無攝碘能力,可作抑製療法,若能攝碘,則可初步了解有無轉移,則套用核素碘治療劑量;若無轉移可採用消融劑量作核素碘消融治療,以了解有無未被小劑量核素碘顯示的隱性轉移灶,應追加治療劑量,再用抑製療法以增強療效,確定須否再次套用治療劑量的核素碘(圖7)。

B.核素碘聯合放射治療:主要指征是具有一定攝碘能力但不足夠的DTC,或具有手術反指征,聯合放射治療可提高長年生存率。

Tsang報道放射治療手術後鏡下殘留病灶的乳頭狀癌155例,加用放射治療較不用放射治療,能增加10年生存率(100% vs 95%)及10年無瘤生存率(93% vs 70%),在大體標本殘留乳頭狀癌病灶的33例,加用放射治療後5年生存率也達65%,5年無瘤生存率為62%;但無殘留病灶者,加用放射治療並不延長無瘤生存率。

②甲狀腺未分化癌的綜合治療:若單獨套用手術,明顯提高療效,5年生存率可達10%左右。

Kin以小劑量多柔比星(阿酶素,10mg/m2?w)加放射(1.6Gy ,2次/d,每周3次,共40天,總量57.6 Gy)治療進展期甲狀腺未分化癌19例,2年局部復發率僅32%,中位生存期達1年,用放射治療,其中1例(10%)存活12年,用多柔比星(阿酶素)聯合術前(30Gy),局部復發率52%,僅24%病例死于局部病變,且無轉移,聯合治療並無重大並發症,表明放射治療能延緩局部病灶的過程,聯合治療有效。

③原發性甲狀腺淋巴瘤的綜合治療:大多數甲狀腺淋巴瘤須作放射加化學的綜合治療,尤其是病變伴有縱隔延伸者,發現遠處轉移及復發率明顯低于單獨放射治療組者,前者5年生存率達100%,無瘤生存率為72%。

(9)各種甲狀腺癌非手術治療的選擇:包括未分化癌在內所有甲狀腺癌,在有條件時均應以手術為首選治療方法,因手術治療的療效肯定,且為今後的非手術療法奠定了基礎,非手術療法是在無手術條件或作為術後輔助治療時的選擇,通常在眾多的非手術療法中依以下次序選擇:TSH抑製療法。但應須根據腫瘤的病理類型最後決定。

低危組DTC隻要手術範圍恰當,術後隻需行5年TSH抑製療法並定期隨訪,並輔以核素碘消融治療,治療方案應根據腫瘤攝碘情況而定,具攝碘功能者首選治療量的核素碘,攝碘功能較差者可選用核素碘與放射聯合治療,無攝碘功能者單獨套用放射治療,其間仍應堅持TSH抑製療法。

低分化甲狀腺癌,如圓柱細胞癌有時對核素碘也有一定療效。

甲狀腺髓樣癌術後隻有血清降鈣素或CEA增高,而無臨床影像學復發,應首先除外因乳腺癌,可選用核素碘消融療法,消融後5~10天掃描,隻有生化復發者的10年生存率仍高達86%,若已有臨床或影像學的復發,而不能再手術時,可採用放射治療,化學治療也可能有效,可選用生物療法,特別是聯合套用生長抑素衍生物及幹擾素(r-IFN-α-2b),具減輕及緩和症狀作用,隻有淋巴轉移者的5年生存率也有94.5%,明顯高于淋巴外轉移(41%)。

未分化癌若病變局限在腺內,仍以手術為主,術後輔以放射治療,放射及化學聯合治療不失為可行的方法。

甲狀腺淋巴瘤過去以廣泛切除為主,但近來認為,大多數病例已同時伴有其他部位的淋巴瘤,因此僅對局限于甲狀腺的淋巴瘤行手術切除,屬Ⅰ,手術隻起診斷性作用,須在減負手術後加作放射與化學聯合治療(圖8)。

Mayo醫院對DTC均作甲狀腺近全切除術,術後根據MACIS積分,決定不同的術後處理方案,以減少術後復發率及提高長期生存率,並以最佳的經濟效價比達到合適的治療目的,既不治療過分,也不治療不足。

他們將MACIS積分<6.0的乳頭狀癌作為低危組,隻套用抑製療法到TSH正常低值即可,極少需要其他輔助治療,隻需進行物理學檢查。

對于MACIS積分在6.0~6.99的乳頭狀及伴包膜浸潤的濾泡狀癌,納入中危組,須積極處理,但與癌腫有關的死亡率並不高,術後應作核素碘的消融治療(131I 30~75mCi),並作抑製療法,隻需使TSH剛低于正常值,手術6~12周後,作重組人類TSH(rhTSH)刺激後的核素掃描,術後3~6個月做B超,以後每年1次,至少維持5年,並在刺激試驗後測血清TG,即在停服甲狀腺素時全身核素掃描前服用測血清TG。

MACIS>7.0的乳頭狀或廣泛浸潤(血管,術後應更積極的監察及治療,術後6周須作核素消融治療,數月後作進一步的核素治療131I 100~200mCi),5~10天後全身掃描以發現隱性病灶,同時作更積極的抑製療法,盡可能地降低血清TSH值,並在刺激試驗後測血清TG,以後至少在5年內每年重復1次(圖9)。

對濾泡狀癌的老年患者尚需監察遠處轉移,可用幾個療程的核素治療延長壽命,放射治療可減少局部症狀及病理性骨折的危險性。無法切除的病灶可聯合核素及放射治療。

2.手術治療

甲狀腺癌一經診斷或高度懷疑甲狀腺患者,一般均需盡早手術治療,可使手術操作更容易,同時也可抑製癌細胞擴散的作用,以進一步明確病變性質及決定手術方式,有學者主張對非多中心的,有利于降低術後復發率及復發的病死率,如頸部淋巴結受累,應行頸部淋巴結清除術,同時也可確定遠處的轉移灶。

(1)手術原則:外科手術切除原發灶和轉移灶,是甲狀腺癌手術的基本原則,一般標準術式是甲狀腺近全切(near-total thyroidectomy),僅遺留2~4g上葉組織,並清掃全部可疑淋巴結,術後不必行局部放療,但對腫瘤大于1cm直徑的“低危復發”病人和所有“高危復發”病人,在術後必須進行放療,或給予治療量的放射性碘,應行外放射治療。

①乳頭狀腺癌:

A.甲狀腺切除範圍:一種意見主張作甲狀腺全切除術,不作甲狀腺全切除術,往往遺留病灶,日後造成復發。b.殘留的惡性程度低的乳頭狀腺癌能轉化為惡性程度高的未分化癌。全甲狀腺切除可預防此種轉化。c.全甲狀腺切除為遠處轉移癌作放射性碘治療打下了基礎。

有些人不主張作全甲狀腺切除,其依據是:a.全甲狀腺切除將造成永久性甲狀腺功能低下或甲狀旁腺功能低下,有些患者即便對側存在一些癌細胞,未必會有臨床表現,術後行內分泌治療可以控製復發和轉移。

故此應根據具體的情況,區別對待。

癌腫局限于一側腺體,腫瘤的局部切除術範圍是不夠的,此術式不能保證完全切除原發癌,行此術後再行患側甲狀腺腺葉的切除術,標本病理檢查20%~60%仍可查見殘餘癌。

國外有不少學者主張局限于一側腺葉內的癌,行全或近全甲狀腺切除術,平均66%採用近全甲狀腺切除術,22%行全甲狀腺切除術,8%行兩側次全切除術,僅4%行患側葉切除術,雙側甲狀腺應視為一個整體,應予全部切除,患單側甲狀腺癌的患者,80%~87.5%在對側腺體內可查見多癌灶,10%~24%對側腺體出現復發癌,而全甲狀腺切除後,僅2%對側復發,有利于日後131I檢測及治療甲狀腺以外部位的轉移灶,註意保留甲狀旁腺或對側甲狀腺後包膜,可使永久性甲狀旁腺功能低下合並症減少到2%~5%。

近年有些人主張根據患者或病變的具體情況作重點選擇。

Block認為全或近全甲狀腺切除的適應證為:a.組織學證實為多癌灶,尤其>2.5cm的癌,並註意保留甲狀旁腺及喉返神經;對低危組,即男<40歲,女<50歲者,或對微小癌則均行腺葉切除術,因全甲狀腺切除便于解剖甲狀腺周圍組織及做到徹底切除,並有利于清楚解剖甲狀腺後被膜,以儲存甲狀旁腺。

當單側甲狀腺乳頭狀腺癌,臨床上尚未證實有多灶癌存在時,目前多數人主張行患側腺葉合並峽部切除術,但臨床觀察,一側腺葉切除後,在隨診期間對側腺體出現癌者並不多見,但原發灶以外的多發灶大多處于隱性狀態,可以允許觀察,再次手術一般並不影響徹底切除,也不影響預後,在甲狀腺癌中佔有一定的比例,並無必要進行全甲狀腺切除,其遠期療效並無統計學差異,並發甲狀旁腺功能不足者約佔1/3,即使經仔細解剖可將合並症降低到3%,也必將帶來患者永久性的痛苦,仍須力求避免發生。

作者認為對局限在一側腺葉,行腺葉合並峽部切除適合于臨床套用,術後病理報告為乳頭狀腺癌,而手術已行患側腺葉切除且患側淋巴結無腫大,一般可不再次手術。

對側腺體受累或有多發癌灶,此種多屬施行全或近全甲狀腺切除的適應證,採取保留一側甲狀腺的上或下極少許腺體。

當癌位于峽部時,應將峽部連同兩腺葉的大部整塊切除。

當癌腫累及腺葉外組織時,多數並非手術禁忌證,不可輕易放棄手術治療,如能將局部腫瘤與受累組織一並徹底切除,一些患者仍有可能獲得長期生存,多數可以從氣管銳性分離,若已侵犯氣管淺層,可切除部分氣管軟骨與腫瘤組織;如已侵犯氣管全層,則需切除受累的全層氣管壁,缺損難以修復時,可開放造口,則須作全喉切除術,可切除受累的肌層或全層,並修復食管,如難以全部切除時,可殘留少量的癌組織于動脈壁,術後再行二期處理,由于以上情況切除大部瘤體後,局部殘留有量不等的癌組織,經10年以上觀察,其中65.3%生存,無明顯不適,爭取切除可能切除的癌組織,不要輕易放棄手術,可行全甲狀腺切除術,為術後放射性碘治療打下基礎。

B.頸淋巴結轉移癌的外科治療:由于乳頭狀腺癌其組織學形態和生物學表現不一致,在是否行預防性頸淋巴結清掃術方面,各家學者也有意見分歧,而且頸淋巴轉移陽性率高,即便臨床上摸不到受累的淋巴結,但在切除的標本中,頸淋巴結的陽性率仍達61.2%~68.7%,而且頸清掃術可以提高生存率,也主張行預防性頸清掃術,惡性程度低,生長緩慢,預後相對良好,主要為淋巴轉移,過早地清除頸淋巴結反而破壞了防止腫瘤擴散的第一道防線,即切除原發腫瘤,僅在臨床上出現淋巴結轉移時,才行頸清掃術,本病發生頸淋巴結轉移並不影響預後,日後頸淋巴結轉移僅為7%~15%,對預後並無明顯影響。

近年多數人主張根據原發癌侵犯情況來決定是否施行此手術,術中探查氣管旁及頸內靜脈中段腫大淋巴結,證實為轉移癌者,行選擇性頸清術。Cady主張在原發癌侵及甲狀腺外組織時行頸清術。

根據原發癌的侵犯程度而選擇適當的術式,是近年來本病的發展趨勢,應剖檢大體標本,檢查包膜是否完整,如具完整包膜(包膜內型),無需預防性清掃術,無復發及轉移,或鏡下發現侵出腫瘤包膜,無論腺內型或腺外型,首選功能性頸清掃術。

作者認為對臨床上頸淋巴結陽性,而且原發灶可以切除,一般均主張行甲狀腺原發與轉移癌聯合根治切除術,即使未觸及原發灶,亦應施行同側聯合根治術,頸清掃術後少見復發,且患者常為青年女性,為減少破壞以儲存功能及外形完整,除廣泛轉移侵犯周圍組織外,近年已很少採用傳統的頸淋巴結清掃術,而逐漸套用具有優點較多的改良式甲狀腺癌根治術,上臂抬舉功能完好,頸部無明顯變形,遠期療效與傳統的頸清掃術相比,並無明顯差異。

②濾泡狀腺癌:原發灶的治療原則基本上同乳頭狀腺癌,而很少經淋巴轉移,往往已有血行轉移,一般不作頸清術,則應行全甲狀腺切除加頸清掃術,可套用放射碘治療,但應在甲狀腺全切除後進行,才能吸收放射碘。

③髓樣癌:單純髓樣癌手術原則基本上同分化型甲狀腺癌,在甲狀腺手術前,要先處理嗜鉻細胞瘤,否則,在頸部手術時可激發致死性高血壓。

④未分化癌:高度惡性,生長快,存活期短,且局限在腺體內可手術切除,手術已有困難,一般隻作姑息性峽部切斷,以解除壓迫症狀。

(2)術前準備:

①身體狀況的準備:調整病人身體至最理想的狀態,保持生命體征的正常,應控製血糖至正常水準才施以手術。病人的心。

②對甲狀腺癌可能侵及的部位進行認真檢查,檢查氣管是否受壓及受壓程度,縱隔有無鈣化淋巴結及肺轉移,以明確是否存在繼發性食管癌,了解聲帶活動情況,以判定喉返神經受侵情況等,應作基礎代謝率檢查,並于術前作相應處理。

③甲狀腺的準備:對腺體較大而且較軟的病例,可于術前給病人口服碘/碘化鉀(復方碘溶液),目的是減少甲狀腺的血流量,減少甲狀腺的充血,使甲狀腺變小變硬,減少術中出血,3次/d,持續1周。

④手術前30min,給予一次足夠量的抗生素,預防感染,面部下方。

(3)麻醉、體位與切口:

①麻醉方式:根據手術方式採取頸叢神經阻滯麻醉,或氣管內麻醉,或靜脈復合麻醉。

②手術體位:病人取仰臥位,手術台頭側稍微抬高(約15°),以降低頭頸部血壓,尤其是降低靜脈壓,以減少術中出血,使頭部後仰,頸部呈過伸位,最好能使頦部與肩部處于同一水準面上,使病人頸部進一步過伸,以保證術中滿意的顯露。

③甲狀腺葉切除術,切口宜在胸鎖關節上方約2cm處,按皮紋走行方向作弧形切口,可清除淋巴結的區域和範圍作用“X”形切口,或“L”形切口。

(4)手術方法:

①甲狀腺葉次全切除術

A.顯露甲狀腺:切開皮膚,在頸中線處切開頸白線顯露甲狀腺,通過頸中正中線切口將頸前肌群向左右拉開的方法,往往不能提供充分的顯露,必須切開甲狀腺前肌群(胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌)。

切開甲狀腺前肌群的操作方法:切開頸闊肌後,充分遊離切口上,將切口上下皮瓣拉開,顯露清楚兩側胸鎖乳突肌前緣,用止血鉗或手術刀柄插入胸鎖乳突肌下方,在胸鎖乳突肌前緣與胸骨舌骨肌之間剝離,形成一明顯的分離間隙(圖10B),上自甲狀軟骨下緣,下至胸鎖關節水準,于兩鑷子中間將被提起的組織切開,這樣不僅不易傷及甲狀腺,而且可因切口位于頸白線上而出血很少。

用止血鉗在切口內提起覆蓋在甲狀腺上的疏松筋膜,並將其剪開,找到並形成明顯的分層間隙,保證愈合後肌肉功能,應選擇在欲切斷的肌肉群(胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌)的上1/3處橫行切斷,在手指前放置一把大止血鉗,註意切勿夾到頸動脈鞘上,自血管鉗的頂端分別向上,以方便牽開切斷的肌肉,甲狀腺可良好地顯露出來。

B.切除甲狀腺:

a.囊內法:切開甲狀腺假被膜(外科囊),緊貼甲狀腺腺體表面(即真被膜,也稱纖維膜),分別結扎,然後切除甲狀腺,有保證喉上神經外支和喉返神經不受損傷的優點,有可能損傷其他組織(包括甲狀旁腺及喉返神經)。

b.囊外法:不切開甲狀腺的假被膜(外科囊),在甲狀腺前肌群的下方直接顯露甲狀腺側葉上極及甲狀腺外側間隙,在甲狀腺外側結扎,繼而切除甲狀腺,雖有結扎血管的徹底性,但也存在病人術後甲狀旁腺因供血不足而引起甲狀旁腺功能低下的可能;雖然不涉及喉返神經,但在結扎甲狀腺上動,在切除大部分甲狀腺腺體及縫合殘餘甲狀腺時也存在與囊內法同樣的損傷可能,切除甲狀腺均應顯露喉返神經,在氣管食管溝附近顯露喉返神經,明確甲狀腺下動脈的主幹及其分支與喉返神經的關系後,在直視下結扎,顯然能保證殘餘甲狀腺(甲狀旁腺)的供血;而且消除了切除大部分甲狀腺腺體及縫合殘餘甲狀腺時可能傷及喉返神經的危險,也可能會增加損傷喉返神經的機會,應僅在甲狀腺側葉下極處顯露一小段喉返神經,不宜全程解剖。

d.囊內,結扎,採用囊內法;遊離甲狀腺下極,結扎。

C.甲狀腺kf 次全切除的程式

a.自甲狀腺上極遊離法:甲狀腺上極血管結扎,用絲線或血管鉗在甲狀腺上極向下,盡量提起甲狀腺上極,從此口伸進止血鉗,在外科囊內以鈍性剝離法將甲狀腺自喉頭部推開(圖11A),食指伸至甲狀腺上極血管後方抵住甲狀腺外側緣,在靠近甲狀腺腺體處用止血鉗作血管與甲狀腺的鈍性分離,結扎,不可連帶任何其他組織,術者可根據是否在上極保留一些甲狀腺組織而決定切除結扎甲狀腺上血管的主幹或分支,不必分開,可一並結扎,止血鉗可置于甲狀腺上端或夾在甲狀腺上極(約在上極頂端向下1cm處)的腺體實質內。

甲狀腺中靜脈結扎,順勢剝離甲狀腺的外側,將腺體輕輕向上,顯露甲狀腺中靜脈並將其結扎,否則可能將甲狀腺中靜脈拉成細線樣而不易辨認,結扎,一定要將甲狀腺外側面遊離清楚,在緊靠腺體處操作,否則可能引起下步操作中的出血。

甲狀腺下極血管的處理:向上,以提起甲狀腺下極,用小止血鉗或手指在假被膜外顯露甲狀腺下極後方,其下面便是氣管,在雙重結扎,應註意不要損傷氣管,並由此進入甲狀腺峽部下面,可用鈍頭止血鉗小心將其與氣管分開,按常規結扎,喉返神經在創口內的位置較通常高得多,因此,在廣泛切除甲狀腺組織前,應註意辨認清楚喉返神經行程及其與甲狀腺下動脈(主幹及分支)的位置關系,然後再結扎切斷甲狀腺下動脈分支。

切斷峽部:將甲狀腺向外牽拉,從氣管方遊離甲狀腺峽部並切斷,應一並將其切除,由內向外遊離甲狀腺不可太深,一般遊離到氣管外側即可,因喉返神經就在其深部的氣管食管旁溝上行。

甲狀腺葉切除:確定切除甲狀腺的範圍,要根據病人年齡及疾病性質等因素決定甲狀腺腺體殘留量,楔形切除(呈凹陷形)後的殘留量約拇指頭大為標準(圖11D),即約為前者的1.5~2倍量,老年人(甲狀腺濾泡退化),其殘留量也要相對多一些。

在看清楚氣管的情況下,于創口內提起甲狀腺,在設定的切除線上,深入腺體實質置一排蚊式止血鉗,沿止血鉗上方,朝向甲狀腺峽部斷端下緣切開甲狀腺腺體,在保證儲存甲狀旁腺和確保喉返神經的前提下,呈楔形切除甲狀腺一側葉的大部腺體,將保留的甲狀腺組織與甲狀腺後側被膜縫合起來,其後方應有儲存下來的甲狀旁腺和受到很好保護的喉返神經,可以同樣方法次全切除另一側甲狀腺。

b.自甲狀腺外側開始遊離法:甲狀腺中靜脈結扎切斷:自甲狀腺外側鈍性遊離(圖12A),靠近甲狀腺結扎。

甲狀腺下動靜脈結扎切斷:順勢遊離甲狀腺下極,輕輕將甲狀腺向內,顯露甲狀腺下靜脈,將其在遠離甲狀腺處結扎,可于甲狀腺側葉後緣中點或側葉緣稍下方找到甲狀腺下動脈,甲狀腺下動脈在被發現處,分兩支穿入甲狀腺筋膜鞘,與在該處通過的喉返神經之間的相互關系有很多變化,在與甲狀腺下動脈(分支)相互位置關系變化中,56.3%的右側喉返神經和33.9%左側喉返神經被列為手術中易受損傷的“危險型”關系,即喉返神經穿過甲狀腺下動脈主幹或分支之間,或喉返神經在喉外出現分支,甲狀腺下動脈在其分支間通過,被夾鎖在甲狀腺下動脈之間的喉返神經也將被隨之拉動,如恰恰在該處進行銳性遊離或切割甲狀腺,往往會造成喉返神經的損傷,一定要仔細探查清楚甲狀腺下動脈與喉返神經的關系,在確保喉返神經萬無一失的情況下,再結扎。

甲狀腺上極血管處理:放松已遊離的甲狀腺下極,沿甲狀腺外側向上遊離,輕輕向下方牽拉甲狀腺上極,仔細顯露甲狀腺上動,喉上神經外支與甲狀腺上動脈多數相伴下行,幾乎在快要到達甲狀腺腺葉時候上神經外支才彎向內側,經甲狀腺懸韌帶進入環甲肌,喉上神經外支較為纖細,不註意觀察很難發現,要求術者在處理甲狀腺上動,不要隨便鉗夾甲狀腺上極血管周圍組織,尤其是甲狀腺上動脈內側的組織(喉上神經外支多位于甲狀腺內側走行),應註意發現喉上神經外支,分兩次結扎甲狀腺上極的動。

切斷峽部:將遊離之甲狀腺腺葉向外牽引,遊離甲狀腺峽部,在氣管和甲狀腺後壁之間邊分離邊前進插入血管鉗(圖12E),然後在欲切斷處的兩邊各從上,在其之間切斷整個峽部,應將其一並切除,往往是進入錐狀葉的血管被切斷所致,應妥善結扎處理,提起切斷的甲狀腺峽部,在氣管和甲狀腺後壁之間稍作分離至氣管側緣。

切除甲狀腺體:切除方法同自甲狀腺上極遊離程式,以同樣方法切除對側腺葉,應註意檢查甲狀旁腺是否還留存在原位,同時檢查切下的標本,應該將其移植回胸鎖乳突肌內,將保留的甲狀腺組織與甲狀腺後側被膜縫合,縫閉殘腔,又留下無效腔(圖12F)。

關閉切口縫合頸前肌群以前,取出墊在肩胛下的軟枕,使頸前區組織松弛,查無出血後,置放引流,逐層關閉切口。

②甲狀腺葉全切除術:主要用于甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于一側葉,無淋巴結轉移,或甲狀腺乳頭狀微小癌的手術。

A.切口,向下遊離到胸鎖關節水準,應註意避免損傷連線兩側頸前靜脈的頸靜脈弓,必須在此交通弓下方貫穿結扎,以防發生空氣栓塞(圖13),用兩把止血鉗提起覆蓋在甲狀腺上的疏松筋膜,用刀切開,其下方便是甲狀腺外科囊(假包膜)與甲狀腺纖維囊(真包膜)之間的間隙,將欲切除側甲狀腺完全顯露出來。

B.甲狀腺血管的處理:同甲狀腺葉次全切除術。

C.切除峽部。

D.切除甲狀腺葉:將遊離的甲狀腺一側腺葉再翻向內側,從後面逐漸向靠近氣管方向剝離,將甲狀腺一側腺葉完整地切除(圖14),如不慎刺進氣管筋膜,將增加病人術後的不適,如粗暴地撕破纖薄的氣管黏膜,術後病人可感覺異常疼痛及發生氣管炎

如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤頸前肌群,應切除頸前肌群,應常規探查雙側的胸鎖乳頭肌內及後方淋巴結有無腫大,如證實為轉移癌,應行頸淋巴結清掃術。

E.關閉切口:關閉切口前要再一次檢查甲狀旁腺,相當于甲狀軟骨下部水準,即使已經確信甲狀旁腺被保留下來了,仍有必要再一次仔細檢查手術切下來的標本,如發現切下來的標本上有甲狀旁腺附著,哪怕是可疑甲狀旁腺的扁平結節,也應作自體移植,將其移植至胸鎖乳突肌內為宜。

撤除肩胛下的軟枕,松解頸部的張力,用溫鹽水沖洗創口,如術野已無出血或滲血,可于氣管旁放置膠皮膜引流或膠管引流,從胸鎖乳突肌與舌骨下肌群之間引出,有導致遺留殘腔的可能時,可考慮採用負壓吸引引流,將其短臂劈開(剪去一端短臂),置于殘餘甲狀腺後方的氣管隱窩內,其長臂自頸前肌間隙穿出,從切口中點下方2~3cm處另切一小口引出,接一次性負壓吸引器,質地柔軟而抗壓,分別間斷縫合頸闊肌和皮下組織,不能縫合在一起,以免術後形成粘連,或用可吸收線皮內縫合。

③全甲狀腺切除術:為完整地切除全部甲狀腺腺體,臨床用于:a.分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌,濾泡狀癌及乳頭狀濾泡狀混合癌);b.甲狀腺雙腺葉多發性甲癌;c.髓樣癌;d.濾泡狀癌發生遠處轉移,全切除有利于術後套用131I放射治療;e.早期可切除的腫瘤較小的未分化癌;f.甲狀腺惡性淋巴瘤,局限于腺體內。

A.顯露甲狀腺:按甲狀腺葉次全切除術進行,在頸闊肌下方間隙潛行分離皮瓣,分開舌骨下肌群,于肌群組織的上1/3處橫行切斷雙側胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌,顯露出甲狀腺。

B.遊離甲狀腺葉:在甲狀腺真包膜外,以手指或止血鉗由內向外仔細鈍性遊離甲狀腺側葉至其邊緣(一般先從右側葉開始),繼續稍作分離,緊靠甲狀腺結扎。

C.結扎,鈍性遊離甲狀腺下極,顯露甲狀腺下靜脈將其結扎,仔細辨認其主幹及分支與喉返神經的解剖位置關系,緊靠甲狀腺結扎,顯露甲狀腺上極,緊靠甲狀腺結扎,註意勿傷及喉上神經外支。

D.切除甲狀腺腺葉:遊離甲狀腺峽部,切斷甲狀腺峽部,仔細向氣管方向遊離甲狀腺,在確切保留甲狀旁腺。以同樣方法切除對側甲狀腺腺葉(圖15)。

在遊離,一定要在切除的全程看到喉返神經,以防切除甲狀腺的同時損傷喉返神經,但也不需遊離全段喉返神經,以防發生術後暫時性聲帶麻痹。

E.縫合:創面充分止血,縫合切斷的肌肉組織,于氣管兩旁置引流,從胸鎖乳突肌與舌骨下肌群之間引出,縫合皮膚,結束手術。

④近全甲狀腺切除術:主要用于分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌,濾泡狀癌。

切除甲狀腺葉方法同全甲狀腺切除術,保留喉角部位喉返神經入喉處的少許甲狀腺組織,峽部和錐狀葉應同時切除,應切除頸前肌群,術中常規探查雙側胸鎖乳頭肌內外群及後方淋巴結有無腫大,如有應切除送冰凍切片,證實為轉移癌後,應行頸淋巴結清掃術。

⑤根治性頸淋巴結清掃術(cervical lymph node clearence):完整地切除頸前後三角區,頜下區及頦下區內所有脂肪淋巴組織,以及胸鎖乳頭肌,是為根治性頸淋巴結清掃術。臨床用于a.分化型甲狀腺癌合並頸淋巴結轉移;b.髓樣癌合並頸淋巴結轉移。

A.頸部淋巴結分組:頸部淋巴結可分為11組(如圖16所示):a.喉前淋巴結:甲狀腺軟骨,喉返神經入喉處的氣管旁淋巴結;d.甲狀腺周圍淋巴結:在甲狀腺前面和側面與甲狀腺接近的淋巴結,在甲狀腺外側與甲狀腺附著的組織中的淋巴結;e.頸深上淋巴結:分布于環狀軟骨緣以上,沿頸內靜脈分布的淋巴結,5a頸總動脈下方淋巴結,5b頸總動脈上方淋巴結;f.頸深下淋巴結:分布于環狀軟骨上緣以下,沿頸內靜脈分布的淋巴結,含鎖骨上淋巴結;g.頸深外淋巴結:胸鎖乳突肌,以及胸鎖乳突肌,是為根治性頸淋巴結清掃術,如胸鎖乳突肌,是為改良式頸淋巴結清掃術。

B.切口選擇:根據清除淋巴結的區域和範圍有多種選擇,同時行頸部淋巴結清掃術常用的“X”形切口,即由兩個鈍角切口通過一垂直短切口連線起來而成(圖17),切至頜中線的下方;下切口自斜方肌起,切至頸中線,連線上下切口的垂直切口則為上下兩切口線鈍角頂點的連線,術中證實為癌改作頸淋巴結清掃術時,可沿胸鎖乳突肌後緣向上伸延,形成“L”切口,即在頜下2cm作橫切口,沿胸鎖乳突肌後側緣向前下伸延,至胸骨切跡上方。

切口與皮瓣:對已經確定作甲狀腺一側腺葉切除,同時行頸部淋巴結清掃術的病人,按設計的切口線切開皮膚,沿頸闊肌深面用剪刀或電刀銳性遊離皮瓣(圖18A),以保證術後皮瓣的存活,也利于創口愈合後不致發生皮膚與頸深部組織粘連造成的瘢痕。

遊離皮瓣:後側方遊離至斜方肌前緣,前側遊離至頸正中線,上方遊離至下頜骨下緣,下方遊離至鎖骨上緣,遊離上方皮瓣時,必須註意匆傷及面神經下頜緣支,橫行穿過頜外動脈和面前靜脈,與下頜骨下緣平行,偶爾此神經也有位置較高者,一定要註意保護,應在下頜骨下緣至少1cm處找出面動,將其結扎,向上翻起固定在頸闊肌上,覆蓋住面神經下頜緣支,起到保護面神經下頜緣支的作用(圖18B)。

C.清掃頸外三角:將下方皮瓣向下翻轉,在鎖骨上方約2cm處結扎,並在鎖骨和胸骨上方將其切斷(圖18C),要註意匆傷及深面頸動脈鞘內的頸內靜脈,用銳性和鈍性交替的辦法顯露斜方肌前緣(圖18D),不得不切斷副神經,沿鎖骨上方向前解剖,顯露肩胛舌骨肌後腹和頸橫動,以增加對深部肌肉和臂叢神經的顯露,位于前斜角肌上,否則此神經應予以儲存,以防相應部分的膈肌癱瘓。

D.清掃頸深淋巴結及頸後三角:牽拉胸鎖乳突肌斷端向上解剖顯露頸後三角(圖19A),仔細遊離出頸內靜脈,在其下端雙重結扎,再貫穿縫扎,然後將其切斷(圖19B),避開胸導管,解剖覆蓋在頸深部肌肉的椎前筋膜(如左側頸部手術應註意避開胸導管),同時也將沿頸內靜脈行程的該區域疏松結締組織及淋巴組織,連同頸內靜脈一起整塊向上翻轉(圖19C),膈神經和臂叢均被椎前筋膜覆蓋,在清掃中如若遇到,從穿出處切斷即可,可予以結扎。

E.遊離甲狀腺,在胸骨切跡上方,將頸前肌群橫行切斷,或與頸內靜脈一並向上翻轉,將患側甲狀腺完全顯露(圖19D),結扎,顯露並認清甲狀腺下動靜脈與喉返神經的解剖位置關系後,在遠離甲狀腺的後下方,在靠近頸總動脈處雙重結扎,顯露並結扎,在頸外動脈分叉處將甲狀腺上動脈結扎,向甲狀腺方向清掃氣管前,連同甲狀腺一並清除(圖19F)。

在切斷胸骨甲狀肌及清掃甲狀腺上周圍淋巴結時,要註意防止喉上神經的損傷,如甲狀旁腺未受癌的侵犯,可將其儲存。將遊離的甲狀腺與頸內靜脈等到被清掃組織同時作整塊向上翻轉。

如先行甲狀腺葉全切除者,氣管前。

F.清掃頜下三角和頦下三角:為徹底清掃頜下三角,宜先沿頸正中線切開頸筋膜,顯露二腹肌前腹及其下方的下頜舌骨肌(圖20A),先清掃頦下三角內的淋巴結,並將其從基底部解剖出來,結扎,切除頜下腺(圖20B)。

有時為了更清楚地顯露頜下三角,也可先向上解剖胸鎖乳突肌,于近乳突處切斷之,便可在頸總動脈分叉上方約1cm處看見橫過頸外動脈淺面的舌下神經,二腹肌後腹的深面便是頜下三角,結扎,故結扎頸內靜脈必須在高位置鉗,尚需切除腮腺尾部(圖20C),可完全切斷甚至切除二腹肌後腹,以增加顯露,做局部徹底清掃。

此時,包括頸內靜脈及其周圍淋巴組織,如此切下整個手術標本(圖20E),整塊清掃切除的大塊組織中可不含甲狀腺葉,于創腔內隻能見到氣管。

G.關閉切口:用溫鹽水沖洗創腔,認真止血,置入創腔部分要剪有多個側孔。間斷縫合頸闊肌。

⑥改良式頸淋巴結清掃術:既往認為,如無頸部廣泛淋巴結轉移,則可行保留胸鎖乳突肌和頸內靜脈的改良根治術,有人主張即使發現了廣泛的頸部淋巴結轉移,也可採取“改良的甲狀腺癌頸部清掃術”,滿足病人在生活質量方面的要求,因為術後一旦發生皮瓣壞死,則可造成難以處理的頸總動脈裸露;再者,如果術後作放射療法,表淺的頸總動脈在放射線的作用下很容易發生破裂,導致難以救治的大出血。

改良的甲狀腺癌頸淋巴結清掃術的作法,可按根治性頸淋巴結清除術用切口,並將其向上翻起,清掃頸外三角內的疏松結締組織內的淋巴組織,方法可以用紗布條將其牽拉起來,清掃其下方的頸內深淋巴組織,再將切斷的胸鎖乳突肌縫合起來,不切斷胸鎖乳突肌,僅將其遊離起來,在其下方進行適當範圍的淋巴結清掃,行改良的甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術,清掃頸後三角時不可遊離得過深,切勿損傷縱向走行于前斜角肌筋膜下的膈神經和頸總動脈伴行的迷走神經。

對頸部淋巴結根治性清掃術的改進,旨在保留更多的組織和功能,如胸鎖乳突肌。

操作方法:a.一般採用“7”或“L”形切口,向上,以暴露術野,在切除甲狀腺葉後,將甲狀腺床外側緣深筋膜切開,暴露頸動脈鞘,開啟頸動脈鞘,分離頸內靜脈,沿頸內靜脈向上切開深筋膜直至頜下,向下達鎖骨上,將其外側頸動脈鞘壁分離,向外翻轉,上方將頸上區的淋巴結和脂肪組織向下向外剝離,必要時將頜下淋巴結一並剝離,並沿斜方肌前緣切開深筋膜,將椎前筋膜前整塊的淋巴結和脂肪組織從上向下清除,註意保護副神經,下方清除直達鎖骨上窩區,也可視情況切除與胸骨附著的肌柬,而保留與鎖骨附著的肌束,一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可。

(5)術後處理:不論是何種甲狀腺癌,均應在術後(至少5年內)套用左甲狀腺素鈉(L-T4)抑製血TSH水準在0.1mU/L以下(sTSH或uTSH法),5年後可用左甲狀腺素鈉(L-T4)維持在0.1~0.3mU/L範圍內。

甲狀腺癌術後應常規用左甲狀腺素鈉(L-T4)替代治療,以維持甲狀腺功能,如腫瘤摘除後仍保留有足夠的甲狀腺組織,一般亦主張加左甲狀腺素鈉(L-T4) (或甲狀腺粉),其目的是抑製TSH分泌,防止腫瘤復發,血Tg正常或稍高,停用T4後Tg升高;③無復發的臨床表現和影像學依據,用T4治療時或停用T4後Tg均正常,後兩類病人均應積極使用T4抑製TSH分泌,一旦確診為復發,應再次手術或採取放射性碘治療。

術後追蹤的主要生化指標是血清TSH和Tg,一般每3~6個月復查1次,亦可考慮作全身放射碘掃描追蹤(至少相隔2年),而上述影像檢查陰性,可考慮作201Tl,或99mTc(99mTc-sesta-MI1B1)掃描,或18氟-脫氧葡萄糖-PET,或11G-蛋氨酸-PET掃描,以確定復發病灶的部位和程度。

①病人取半臥位,以降低頸部的靜脈壓,以減少術後創腔發生出血的機會,不能過伸,以防誤吸發生,均應在術後監護48h。

②床邊備氣管切開包,給予吸氧,以防發生急性氣管塌陷,有無手足麻木和抽搦等,可經靜脈註射10%葡萄糖酸鈣20ml;同時口服甲狀腺粉(片),每天80~120mg或左甲狀腺素鈉每天100~150μg。

靜脈輸液直至病人能口服流質飲食。

④術後24~48h以後可根據情況拔除引流膠皮膜或膠管,5d後即可拆除縫線。

(6)術後並發症的處理:

①創口血腫:術後創口一旦形成血腫,可先採用穿刺抽吸或包扎,可開放引流,用換葯方法使其愈合。

②皮瓣壞死:小範圍的皮膚壞死,可不必處理,待其自然脫落,應將其切除,然後用換葯或植皮等方法處理,有可能使頸總動脈受腐蝕破壞引起出血,若發現有感染趨向,應早期作壞死皮膚切除,預防感染腐蝕血管引起出血。

③乳糜漏:對較輕的乳糜漏,用壓迫的方法一般可以治愈,用壓迫方法無效者,可考慮採用手術結扎漏口。

術後病人的病情變化可能有3種主要類型:①局部復發或遠處轉移;②臨床上有或無症狀體征;用T4治療時,血Tg正常或稍高,停用T4後Tg升高;③無復發的臨床表現和影像學依據,用T4治療時或停用T4後Tg均正常,後兩類病人均應積極使用T4抑製TSH分泌,一旦確診為復發,應再次手術或採取放射性碘治療。

(二)預後

甲狀腺癌和其他器官的癌相比,除未分化癌以外,預後相對良好,影響預後的因素較多,如患者的年齡。其預後大部分與上述因素綜合作用有關。

1.病理類型

不同類型的甲狀腺癌,其預後差別很大,治療合理及時,生存期和正常人相差無幾,而高度惡性的未分化癌,預後極差,往往在半年內死亡。

2.病變的發展程度

病變的發展程度如腫瘤是否局限在腺葉內,有無大血管的侵犯,是否有淋巴結轉移,甲狀腺外侵犯後,將意味著很高的復發和死亡率,而隱匿癌患者死亡率極低(如表6所示),其復發和死亡率較低;多發結節的癌瘤較單發結節癌瘤其復發,可長期帶瘤生存,術後壽限幾乎可以和正常人相同;有淋巴結轉移比同類無淋巴結轉移者,生存率可降低7%~19%。

3.年齡

其預後也有明顯的差別,女性大于50歲預後差。

(1)AMES多因素系統危險組分類:Blake Cady用多元回歸方法分析了影響乳頭狀腺癌療效的各種因素,並證明了在預測病死率方面有4個因素是很重要的,即患者的年齡(age),遠位轉移(matastasis),它可將患者分成各種預後不同的風險組。

①低危組:沒有遠位轉移的年輕患者;男性小于40歲,女性小于50歲;所有老年患者有以下條件:腺內型乳頭狀腺癌或微小血管侵犯的濾泡狀腺癌或原發癌直徑小于5cm無遠位轉移。

②高危組:所有的有遠位轉移的患者;所有的濾泡狀腺癌累及大血管的年輕患者;所有的老年患者並有以下條件:腺外型乳頭狀腺癌或累及大血管的濾泡狀腺癌或原發癌直徑為5cm或大于5cm而不論病變的程度。

(2)AGES評判模式:美國Mayo醫院對860例乳頭狀腺癌平均隨訪16.5年,對多種可能影響預後因素做了大量分析後發現4個因素對預後有顯著影響:年齡。Mayo醫院由此提出AGES評判模式為甲狀腺乳頭狀腺癌患者評估預後。

飲食保健

甲狀腺癌吃什麽好?

甲狀腺癌食療(以下資料僅供參考,詳細需咨詢醫生)

1.蛤肉帶殼60G,紫菜30G.水煮後,吃肉吃菜,每日一劑,連服一個月為一療程,休息7天,可連用三個療程.

2.海麻雀或海蛇各30G,煲瘦肉100G,每日一次,或與中葯交替服用.

3.甲狀腺癌術後,多見氣血兩虛或陰虛肝旺,可服用以下粥葯.

1)首烏粥:首烏60G,煎取濃汁去渣,入粳米60G煮粥,早晚分服.

2)山葯粥:鮮山葯100G(趕者50G)切碎與粳米60G煮粥服用.

3)百合粥:幹百合30G(或鮮百合60G)加冰糖適量加粳米60G煮粥,早晚分服.

甲狀腺癌吃什麽對身體好?

(1)宜多吃含碘量高的食物,如海帶、紫菜、發菜、淡菜、幹貝、蟶、海蜇、海參、龍蝦、帶魚、鮐魚、魚肚、蚶、蛤、甲魚。

(2)宜多吃具有消結散腫作用的食物,包括菱、芋艿、油菜、芥菜、奇異果。

(3)宜多吃具有增強免疫力的食物:香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、紅棗、山葯。

甲狀腺癌最好別吃什麽食物?

1.忌煙、酒。

2.忌辛辣刺激性食物,如蔥、蒜、花椒、辣椒、桂皮、姜等。

3.忌肥膩、油煎食物。

預防護理

甲狀腺癌應該如何預防?

1.盡量避免兒童期頭頸部X線照射。

2.保持精神愉快,防止情志內傷,是預防本病發生的重要方面。

3.針對水土因素,註意飲食調攝,經常食用海帶,實際上它也可能是某些類型甲狀腺癌的另一種誘發因素。

4.甲狀腺癌患者應吃富于營養的食物及新鮮蔬菜,避免肥膩。

5.避免套用雌激素,因它對甲狀腺癌的發生起著促進作用。

6.對甲狀腺增生性疾病及良性腫瘤應到醫院進行積極。

7.甲狀腺癌術後放,積極採用中西醫葯物預防治療是提高療效的有效方法, 8.積極鍛煉身體,提高抗病能力。

病理原因

甲狀腺癌的病因不是十分明確,可能與飲食因素(高碘或缺碘飲食),發射線接觸史,雌激素分泌增加,遺傳因素,或其它由甲狀腺良性疾病如結節性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤特別是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎演變而來.

疾病診斷

甲狀腺癌容易與哪些疾病混淆?

診斷甲狀腺結節的關鍵是鑒別結節的性質,診斷甲狀腺癌前,應與以下疾病進行鑒別:

1.結節性甲狀腺腫

一般有缺碘的基礎,中年婦女多見,病史較長,病變常累及雙側甲狀腺,呈多發結節,結節大小不一,平滑,質軟,結節一般無壓迫症狀,部分結節發生囊性變,腺體可對稱性縮小,甲狀腺腫塊迅速增大並使周圍組織浸潤,腫塊堅實,活動性差,繼而頸深淋巴結,鎖骨上淋巴結轉移。

2.甲狀腺炎

各種類型的甲狀腺炎都可能誤診為甲狀腺癌,如甲狀腺不對稱性增大,結節狀,與周圍組織粘連和固定,但光鏡下的表現不同。

(1)亞急性甲狀腺炎:常繼發于上呼吸道感染,甲狀腺濾泡的破壞,釋放出膠體,有體溫升高,甲狀腺腫大,一側甲狀腺變硬,伴有輕壓痛,數周後可累及另一側甲狀腺;有的病例可在數月內反復緩解,血清T3,但甲狀腺131I吸收率顯著降低,這種分離現象有診斷價值,用腎上腺皮質激素及甲狀腺素補充治療效果較好,大多數病例可根據典型的臨床表現診斷。

(2)慢性淋巴性甲狀腺炎:多發生在40歲以上婦女,雙側甲狀腺慢性,橡皮樣硬度,表面有結節,一般與周圍組織不粘連或固定,頸淋巴結無腫大,而且部分與甲狀腺癌並存,如黏液性水腫,甲狀腺抗體明顯升高。

(3)硬化性甲狀腺炎(Riedel病):又稱纖維性甲狀腺炎,為全身慢性纖維增殖性疾病局部表現,平均2~3年,基礎代謝正常或稍高,質硬如木樣,但保持甲狀腺原來的外形,常與周圍組織固定並出現壓迫症狀,表現為呼吸緊迫,難與甲狀腺癌鑒別。

3.多發性內分泌腺瘤

(1)MEN 2A型:為單側或雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤,患者多有家族史,在C細胞增殖階段就可以認為髓樣癌存在,然後才發生嗜鉻細胞瘤,且分泌兒茶酚胺,兒茶酚胺異常增高時,可出現心悸,可出現于甲狀腺髓樣癌之前,作局部病變的病理檢查,可見表皮與真皮間有淀粉樣物沉積,產生原因未明,可能預示髓樣癌。

(2)MEN 2B型:為甲狀腺髓樣癌,包括舌背或眼結膜下黏膜神經瘤,Marfanoid體型(體型瘦長,肌肉發育差,可出現腸瓶頸或腹瀉,較早出現轉移,病變可能已擴展到頸部以外,但僅少數為惡性,如腹瀉,往往為雙側性,且常因嗜鉻細胞突然死亡,應先處理嗜鉻細胞瘤,術後再擇期切除甲狀腺髓樣癌,應先處理甲狀腺髓樣癌,皮質醇增多症多可緩解,預後差,MEN 2A型較好,散發型居中。

檢查方法

甲狀腺癌應該做哪些檢查?

1.生化檢查

血清生化檢查有助于甲狀腺癌的診斷及術後隨訪。

(1)甲狀腺球蛋白(thyroglobulink,TG)測定:TG值>10ng/ml為異常,如單純性甲狀腺腫,均可發現血清TG升高,故TG不能作為腫瘤標志物用于定性診斷,或雖有甲狀腺殘存,但131I治療後甲狀腺不再存在,應不再有TG,若經放射性免疫測定,發現TG升高,則表明體內可能有甲狀腺癌的復發或轉移,TG可作為較具有特異性的腫瘤標志物,用作術後的動態監測,了解體內是否有甲狀腺癌復發或轉移,仍有甲狀腺殘留,則檢測TG僅能作為參考,而不如前者的效用大,以免幹擾檢查結果。

(2)降鈣素測定:正常人血清和甲狀腺組織中降鈣素含量甚微,放射性免疫測定降鈣素的水準為0.1~0.2ng/ml,大多數>50ng/ml,血清降鈣素明顯升高為陽性,正常人無此反應,但降鈣素對血鈣水準的調節作用遠不如甲狀旁腺激素強大,故血清鈣水準大多正常,患者無骨質吸收的X線表現,如血清降鈣素恢復正常,說明腫瘤切除徹底;如血清降鈣素仍高,表示仍有腫瘤殘留或已發生轉移,有助于及早發現腫瘤復發,提高治療效果,增加存活率。

(3)甲狀腺功能檢測:甲狀腺癌患者都應進行甲狀腺功能檢測,包括血漿PBI,血清T3。

2.甲狀腺癌病理檢查

對于針刺檢查,可能對癌造成擴散,因而不主張廣泛採用,最好是進行開放性甲狀腺組織活檢,有利于診斷及鑒別診斷。

用細針穿刺甲狀腺腫物,抽得微量細胞後塗片,進行細胞學檢查(FNAC),一般確診率5%~79%,在B超引導下進行穿刺,可提高確診率,但快捷,有時半小時內即有結果,細胞核有包涵體時,可診斷甲狀細乳頭狀癌,可作頸淋巴結的FNAC,如發現乳頭狀癌結構可考慮甲狀腺乳頭狀癌轉移,可判斷為濾泡性腫瘤,但不能鑒別良性或惡性。

3.基因診斷

FNAC和B超檢查可以明確甲狀腺腫瘤的診斷,通過FNAC提供的細胞學證據是術前診斷甲狀腺癌的最佳辦法,FNAC的準確性依賴于訓練良好,通過檢測甲狀腺腫瘤細胞不同的基因表達,進而判斷甲狀腺腫物的良惡性成為可能。

在所有非遺傳性腫瘤中,甲狀腺癌的一級親屬患病率最高,可高達8.6%,提示甲狀腺癌的發病機製涉及某些基因的異常,或信號傳導因子的異常與某一種或幾種甲狀腺癌有關,也沒有良好的生物學標志物可供診斷或判斷預後,檢測8例甲狀腺乳頭狀癌標本時發現,8例均有24個基因的表達增高(>2倍),包括與乳頭狀癌有關的MET,也有一些以往認為與甲狀腺癌無關的基因,如CIT-ED1;表達減少的基因有8個,主要是與甲狀腺功能有關的基因(如TPO)和抑癌基因(如BCL2),並認為可用作基因診斷的候選基因是N33,尚有待進一步的研究,經針吸活檢RT-PCR(aspiration biopsy RT-PCR,ABRP)檢測甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌的癌胚纖維連線蛋白(oncofetal fibronectin,OnfFN)mRNA的表達,發現術前診斷的敏感性可達到96.9%,特異性達到100%,而未見于癌旁正常甲狀腺組織和其他甲狀腺病變,而且OnfFN與正常纖維連線蛋白不同,具有癌胚基團(ⅢCS基團),可見于口腔,發現甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌的OnfFN/TG>0.1,而良性甲狀腺病和甲狀腺濾泡狀腺癌的OnfFN/Tg<0.06,可為術前較客觀準確的診斷方法。

RET原癌基因編碼跨膜酪氨酸激酶受體,RET重排形成二聚體融合基因RET/PTC,常見于放射引起的甲狀腺癌,RET重排的形式至少有15種,RET/PTC1和RET/PTC3最常見,所以檢測RET/PTC有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷,甲狀腺髓樣癌中存在不同的RET基因的特異性點突變,通過檢測這些點突變也有助于診斷髓樣癌。

端粒酶與細胞的永生化有關,在惡性腫瘤細胞中可檢測到端粒酶活性,但不是正常體細胞,而良性甲狀腺病變僅為14%,因而在FNAC的基礎上檢測端粒酶活性,可提高準確性。

半乳糖凝聚素-3(galectin-3)是一種與β-半乳糖苷結合的動物性凝聚素,與腫瘤的轉化,在一些人和鼠腫瘤細胞系中高表達,瘤旁組織或良性甲狀腺腫瘤則無表達,發現甲狀腺癌的細胞質和胞核同時有galectin-3陽性染色,而濾泡性腺瘤僅部分胞核有陽性染色,用于診斷乳頭狀癌的敏感性100%,特異性89.65%;診斷濾泡狀腺癌時敏感性為82.35%,而特異性為89.65%,因而認為,檢測細胞質中galectin-3的表達是術前診斷DTC的簡單,其他見于用于甲狀腺癌診斷的基因還有DPPIV(CD26)。

甲狀腺癌的影像學檢查包括下述幾方面:

1.X線平片

(1)頸部正,巨大甲狀腺可以顯示軟組織的輪廓和鈣化陰影,呈斑片狀,密度較均勻,而惡性腫瘤的X線平片常呈雲霧狀或顆粒狀,邊界不規則,可通過頸部正側位片了解氣管與甲狀腺的關系,甲狀腺良性腫瘤或結節性甲狀腺腫可使氣管移位,但一般不引起狹窄;晚期甲狀腺癌浸潤氣管可引起氣管狹窄,但移位程度比較輕微。

(2)胸部及骨骼X線片:常規胸片檢查可以了解有無肺轉移,骨骼攝片觀察有無骨骼轉移,骨骼轉移以顱骨,主要是為溶骨性破壞,無骨膜反應,可侵犯鄰近軟組織。

2.CT掃描

在CT圖像上,甲狀腺癌表現為甲狀腺內的邊界較模糊,有時可以看到鈣化點,還可以觀察鄰近器官如氣管,以及氣管旁,常常突出于甲狀腺區以外,密度與周圍組織分界不清,還可發現有轉移灶,其中囊性變與壞死區可無強化,晚期癌轉移至肺,顱內及骨也可顯示,可對病人預後進行評價。

3.B超和彩色多普勒超聲檢查

超聲檢查對軟組織分辨力較高,其陽性率可優于X線攝影等檢查,可分辨囊實性腫物,正確率達80%~90%,甲狀腺癌結節的包膜不完整或無包膜,可呈蟹足樣改變,可有砂粒樣鈣化,多見于乳頭狀癌,較少出現囊腫的圖像,瘤內有動脈血流頻譜,可發現腫大的淋巴結,淋巴結的縱徑:橫徑<2,血流信號分布紊亂,表現為甲狀腺包膜或頸內靜脈回聲中斷,若轉移至頸內靜脈內出現低,彩色多普勒超聲可顯示點狀或條狀的血流信號。

4.核素檢查

甲狀腺有吸碘和濃集碘的功能,放射性碘進入人體後大多數分布在甲狀腺內,可以顯示甲狀腺形態,並可測定甲狀腺的吸碘率,但是,也有部分甲狀腺癌的攝取131I功能很差,還應採用其他方法,SPECT)診斷甲狀腺腫瘤,診斷效果有所提高,主要有兩種方法。

(1)甲狀腺靜態成像:可以顯示甲狀腺位置,以及甲狀腺內放射性分布情況,並可顯示甲狀腺腫瘤,右葉小而左葉稍大,均應考慮甲狀腺轉移癌。

根據甲狀腺結節的功能狀況,可分為:①熱結節,圖像中結節顯像呈密集影,明顯高于正常甲狀腺組織,多數為功能自主性腺瘤,但少數亦可為癌,圖像中結節組織聚集的顯像劑接近正常甲狀腺組織,一般多為甲狀腺瘤,但少數亦可為癌,結節部位無聚集顯像劑的功能,圖像表現為結節部位的放射性分布缺損,常見于甲狀腺癌,甲狀腺瘤等良性病變亦可顯示冷/涼結節,僅說明結節組織對131I和99mTc攝取的功能狀態,而與結節的良惡性無直接聯系,不能作為甲狀腺惡性腫瘤診斷依據。

(2)甲狀腺功能成像:甲狀腺癌組織血管增多,血流加快,因而可用99mTc作顯影劑進行甲狀腺動態顯像,對甲狀腺結節進行鑒別診斷,正常甲狀腺在16s左右開始顯像,並逐漸增強,22s左右達峰值,16s達高峰,如為甲狀腺良性腫物,甲狀腺結節在30s內不顯影。

5.甲狀腺磁共振顯像檢查(MRI) 高分辨MRI檢查

更能清楚顯示甲狀腺腫瘤冠,並能清楚定位病變範圍及淋巴結轉移灶,更好地協助診斷,指導治療方法的選擇,主要是看甲狀腺癌對于鄰近肌肉組織,淋巴結等部位的侵犯,以及術後復發的評價等。

並發症狀

甲狀腺癌可以並發哪些疾病?

腫瘤迅速變大,壓迫氣管,浸潤食管及喉返神經而出現呼吸困難。

預後情況

甲狀腺癌和其他器官的癌相比,除未分化癌以外,預後相對良好,影響預後的因素較多,如患者的年齡。其預後大部分與上述因素綜合作用有關。

1.病理類型

不同類型的甲狀腺癌,其預後差別很大,治療合理及時,生存期和正常人相差無幾,而高度惡性的未分化癌,預後極差,往往在半年內死亡。

2.病變的發展程度

病變的發展程度如腫瘤是否局限在腺葉內,有無大血管的侵犯,是否有淋巴結轉移,甲狀腺外侵犯後,將意味著很高的復發和死亡率,而隱匿癌患者死亡率極低(如表6所示),其復發和死亡率較低;多發結節的癌瘤較單發結節癌瘤其復發,可長期帶瘤生存,術後壽限幾乎可以和正常人相同;有淋巴結轉移比同類無淋巴結轉移者,生存率可降低7%~19%。

3.年齡

其預後也有明顯的差別,女性大于50歲預後差。

(1)AMES多因素系統危險組分類:Blake Cady用多元回歸方法分析了影響乳頭狀腺癌療效的各種因素,並證明了在預測病死率方面有4個因素是很重要的,即患者的年齡(age),遠位轉移(matastasis),它可將患者分成各種預後不同的風險組。

①低危組:沒有遠位轉移的年輕患者;男性小于40歲,女性小于50歲;所有老年患者有以下條件:腺內型乳頭狀腺癌或微小血管侵犯的濾泡狀腺癌或原發癌直徑小于5cm無遠位轉移。

②高危組:所有的有遠位轉移的患者;所有的濾泡狀腺癌累及大血管的年輕患者;所有的老年患者並有以下條件:腺外型乳頭狀腺癌或累及大血管的濾泡狀腺癌或原發癌直徑為5cm或大于5cm而不論病變的程度。

(2)AGES評判模式:美國Mayo醫院對860例乳頭狀腺癌平均隨訪16.5年,對多種可能影響預後因素做了大量分析後發現4個因素對預後有顯著影響:年齡。Mayo醫院由此提出AGES評判模式為甲狀腺乳頭狀腺癌患者評估預後。

預後評分=年齡×0.05+腫瘤組織分級+腫瘤侵犯範圍 腫瘤直徑×0.2

年齡:40歲以下者年齡項為0;

腫瘤組織分級:高或中度分化癌,為“1”,低度分化癌,為“2”;

腫瘤侵犯範圍:腫瘤局限于甲狀腺體內為“0”,腫瘤已超出甲狀腺為“1”,有遠處轉移為“3”;

腫瘤大小:腫瘤直徑(cm)。

例如:50歲患者中度分化乳頭狀腺癌直徑4cm,已有遠處轉移時的預後評分為50×0.05+1+3+0.8=7.3。

Mayo醫院的860名甲狀腺癌病例中評分在4~4.99者,25年癌死亡率為24%;5~5.99者,25年中死亡率為49%;超過6分者,25年中死亡率93%,手術方式與癌死亡率之間無明顯關系,高于4時則甲狀腺全切除的療效優于部分切除。

4.治療對預後的影響

早期徹底的甲狀腺癌手術預後較好;術後配合內分泌治療者預後更好,預後最差,往往增加即期死亡率和病殘率,預後越差,應盡快手術,以提高生存率。

發病機製

根據目前的研究,某些基因,如trk、met、ret/PTC基因,ras基因,myc基因,TSH受體及gsp基因,RB基因,p53 基因,p16基因,nm23基因,Fas/FasL基因,bcl-2基因,血管生成因子,MMPs和FAK,鈉/碘同向轉運體,Pax8-PPARr1和端粒酶與甲狀腺癌的發生有一定關系。

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