猩紅熱

醫學術語
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為A群溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為發熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退後明顯的脫屑。少數患者患病後由于變態反應而出現心、腎、關節的損害。
  • 多發群體
    兒童
  • 主要病因
    細菌感染
  • 主要症狀
    發熱,咽峽炎,皮疹
  • 傳染性
    有傳染性
  • 西醫學名
    猩紅熱
  • 所屬科室
    內科 -

症狀體征

潛伏期為2~12天,多數為2~5天。起病多急驟,以發熱、咽峽炎和皮疹為主要臨床表現。

1.發熱  85%~97%患者有發熱,多為持續性,可高可低,近年來發熱輕而短者增多。伴有頭痛、食欲缺乏和全身不適等。脈搏增速,常超過體溫增高的比例,小兒尤甚。熱度的高低與持續時間與皮疹的輕重和變化一致,一般發熱持續1周。

2.咽峽炎  98%患者有咽峽炎,咽部初感幹燥,繼而疼痛,吞咽時加重。80%左右的患者有扁桃體腫大,可有灰白色或黃白色點片狀膿性滲出物,易于抹去。

3.皮疹  一般在皮疹出現前,先可見有黏膜內疹,表現在軟齶黏膜充血,輕度腫脹的基礎上,有小米粒狀紅疹或出血點。皮疹為猩紅熱最重要的症狀之一。100%患者有皮疹,多數皮疹在第2病日出現,始于耳後、頸底及上胸部,數小時內延及胸、背、上肢,24h左右到達下肢。典型皮疹表現為在全身皮膚充血發紅的基礎上散布著帽針頭大小,密集而均勻的點狀充血性紅疹,壓之退色,去壓後紅色小點即出現,隨之融合成一片紅色,絕大多數患者皮疹呈全身分布。皮疹多為斑疹,但也可見到隆起突出的“雞皮樣疹”,偶有帶小膿頭的“粟粒疹”,此與皮膚營養及衛生情況有關。嚴重者可見出血性皮疹。皮膚常有瘙癢感。30%~60%,患者在皮膚皺褶處如腋窩、肘窩、腹股溝處,皮疹密集並常伴有皮下出血形成紫紅色線狀,稱為“線狀疹”或“巴氏線”。頸部、軀幹、皮膚皺褶處及兩大腿內側皮疹最顯著,四肢遠端稀少。面部充血潮紅,可有少量點疹,口鼻周圍相形之下顯得蒼白,形成所謂“口周蒼白圈”。皮疹多于48h後達到高峰,然後依出疹先後的順序消退,2~4天可完全消失。重症者可持續1周,甚至更久。輕症者皮疹很少,僅見于面、頸、胸部,數小時即消退。皮疹消退後開始脫皮。脫皮部位的先後順序與出疹的順序一致,先頸胸而後四肢。脫皮的程度與皮疹的輕重呈正比。輕者為糠屑樣,重者可成片狀。頸、軀幹部位常為糠屑樣,四肢特別是手掌、腳底常為大片狀,有時甚至呈手套、襪套狀。面部皮疹少,但也可出現細屑樣脫皮。重症者脫皮可歷時3~5周,頭發也可暫時脫落。發疹同時,可出現舌被白苔,乳頭紅腫,突出于白苔之外,以舌尖及邊緣處為顯著,稱為“草莓舌”,第三天白苔開始脫落,舌面光滑呈肉紅色,可有淺表破裂,乳頭仍然隆起,稱為“楊梅舌”。部分患者頸及頜下淋巴結腫大,有壓痛,但多為非化膿性。臨床表現差別較大,預後也不相同,一般分為下列5個類型。

(1)普通型:在流行期間95%以上的患者屬于此型。臨床表現為發熱、咽峽炎和典型的皮疹,有全身中毒症狀,頜下及頸淋巴結呈非化膿性炎症,病程1周左右。

(2)輕型:近年輕型患者所佔比例增加,表現為低熱、輕度咽痛,皮疹稀少,僅見于軀幹部,消退很快,脫屑不明顯,病程短,但仍可發生變態反應性並發症。

(3)膿毒型:罕見,表現為咽部嚴重的化膿性炎症,滲出物多,形成膿性假膜,局部黏膜可壞死而形成潰瘍。細菌擴散到附近組織,形成化膿性中耳炎、鼻竇炎、乳突炎及頸淋巴結炎,甚至頸部軟組織炎。還可引起敗血症和遷徙性化膿性病灶。

(4)中毒型:少見。表現主要為中毒症狀明顯,患者高熱、頭痛、劇烈嘔吐,甚至神志不清,可有中毒性心肌炎、中毒性肝炎及感染性休克。咽峽炎不重,但皮疹很明顯,可為出血性。但若發生休克,則皮疹常變成隱約可見,病死率高。

(5)外科型或產科型:病原菌從傷口或產道侵入而致病,故無咽峽炎。皮疹在傷口或產道周圍首先出現,由此向全身蔓延。中毒症狀較輕,預後較好。

用葯治療

1.一般治療  呼吸道隔離7天,患者臥床,給予足夠的水分和熱量。

2.病原治療  早期進行病原治療,可縮短病程、減少並發症。首選青酶素,成人每次80萬U,2~4次/d,兒童2萬~4萬U/kg體重,分2~4次,肌內註射或靜脈滴註,用青酶素治療後,80%的患者24h即可退熱。平均1.1天咽拭子培養可陰轉,4天咽炎消失,皮疹消退。普通型患者連用5天即可。中毒性或膿毒型者可加大劑量,成人200萬~400萬U/d,兒童為10萬~20萬U/(kg·d),靜脈滴註,連續用葯到熱退以後3天。對青酶素過敏者,可用紅酶素,劑量20~40mg/(kg·d),分3次或4次口服。也可用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(復方磺胺甲噁唑),成人4片/d,分2次口服,小兒酌減。亦可選用氯酶素、林可酶素或頭孢菌素等。對帶菌者可用常規治療劑量的青酶素,連續7天,一般均可陰轉。

3.對症治療  若發生感染性休克,應積極補充血容量,糾正酸中毒,給血管活性葯物等。並發風濕病的患者,可給抗風濕治療。阿司匹林劑量,成人3~5g/d,小兒0.1/(kg·d),分3次或4次口服,症狀控製後,葯量可減半。積極的抗風濕治療,可預防心髒瓣膜病變的發生。發生了腎炎的患者,可按內科治療腎炎的方法處理。

飲食保健

猩紅熱最好不要吃哪些食物?

1)忌發物 發物是指容易助火生痰之品,食入發物會使體溫升高,皮疹加劇,病情加重,這類食物有狗肉,羊肉,雀肉,公雞肉,黑魚,鯽魚,海鰻,蝦,蟹,香菜,南瓜等.

(2)忌辛辣之物 辛辣之物也助火,並直接刺激咽喉部扁桃體疼痛加劇,這類食物有辣椒,辣醬,辣油,芥末,榨菜,咖喱,生姜,大蔥,五香粉等.

(3)忌過甜過鹹的食物 過甜的食物多食後會助長機體溫熱,並導致消化不良,食欲減退,如朱古力,糖球,水果糖,奶糖,過甜的糖水,未經稀釋的蜂蜜等;過鹹的食品如鹹魚,鹹菜,腌肉,龍頭烤等,這類食品能刺激咽喉,使粘液分泌增多,加重病情.

(4)忌刺激神經系統的食物 濃茶,咖啡,酒都能刺激神經系統使之興奮,猩紅熱病人由于高熱,神經系統必須保持安靜,食入上述食品後,會使興奮性增高,使病兒變得煩躁不安.

(5)忌較長纖維的蔬菜和水果 猩紅熱的患兒咽部充血紅腫,吞咽不利,又因高熱,往往消化不佳,故忌食較長纖維的蔬菜和水果,這類食物包括竹筍,毛筍,韭菜,豆芽,蒜苗,鳳梨,洋蔥,雪裏紅,蕹菜,紅薯,芋艿等.

(6)忌冷飲 患兒高熱,應補充水分,但宜飲用溫涼之水,忌飲各類冰凍飲料,如冰淇淋,冰磚,冰凍橘子水,冰凍雪碧,冰棒,雪糕以及冰凍白開水.冷飲食入後雖可使人一時快樂,但有礙胃之弊,導致食欲減退,消化失常.

(7)忌熱性水果 龍眼肉,荔子,大棗,葡萄幹,橘子等性味偏溫,食後極易生火,在高熱期間忌食.

(8)忌油炸,烤炙之品 凡經油炸的食品,如炸豬排,炸牛排,麻球,麻花,油條,烤鴨,烤羊肉,烤魚片等都屬忌食之物,一為煎炸烤炙之品外皮堅硬,對咽喉不利;二為燒烤之物易生火,易導致發熱加重.

預防護理

對猩紅熱、急性扁桃體炎患者在流行期間,應採取預防措施,隔離病人,禁止與其他兒童接觸,一般隔離咽拭子培養連續2次乙鏈菌陰性為止。在托兒所,幼稚園等集體單位流行時可用葯物預防。註射長效青酶素120萬U 1次可使流行中止,並可防止風濕熱和腎小球腎炎的發生。口服青酶素或磺胺,效果較差。咽部帶乙鏈菌者應接受青酶素治療7~10天。如系集體兒童,保育人員等應暫時調離工作直至咽拭子培養陰轉為止。

病理病因

鏈球菌按其所含多糖類抗原的不同,分為A~V(無I、J)20個群,引起猩紅熱的病原是A群溶血性鏈球菌。細菌呈球型,排列成鏈狀,直徑0.6~1.0μm,革蘭染色陽性,有莢膜,不運動,不形成芽孢,過氧化氫酶陰性。在血液培養基上生長良好,並產生完全(β型)溶血。A群鏈球菌可依其表面抗原M的不同,分為90多種血清型。細菌的致病與細菌的莢膜、M蛋白和產生的紅疹毒素及一些酶有關,細菌的脂壁酸和M蛋白使得細菌黏附于組織,莢膜中的透明質酸和M蛋白使細菌具有抗吞噬作用;不同型的A群鏈球菌,能產生紅疹毒素者即可引起猩紅熱,紅疹毒素能引起發熱和猩紅熱皮疹,紅疹毒素有五種血清型,不同型之間無交叉免疫;細菌產生的鏈激酶及溶血素等均與發病有關。細菌的抗吞噬能力強,鏈球菌溶血素水準高,半胱氨酸蛋白酶水準低,與重型臨床表現有關。A群溶血性鏈球菌在痰及膿液中可生存數周,加熱56℃ 30min或一般消毒劑均可將其殺滅。

疾病診斷

1.猩紅熱咽峽炎與其他咽峽炎鑒別  在出皮疹前咽峽炎與一般急性咽喉炎無法區別。白喉患者的咽峽炎比猩紅熱患者輕,假膜較堅韌且不易抹掉,而猩紅熱患者咽部膿性分泌物容易被抹掉。但須註意,猩紅熱與白喉有合並存在的可能,應仔細進行細菌學檢查。

2.猩紅熱皮疹與其他發疹性疾病的鑒別

(1)麻疹:有明顯的上呼吸道卡他症狀。皮疹在發熱第4天出現,大小不等,形狀不一,為暗紅色斑丘疹,皮疹之間有正常皮膚,面部皮疹多于軀幹部。有科氏斑,無草莓舌、楊梅舌。

(2)風疹:起病第1天即出皮疹。開始呈麻疹樣,很快增多且可融合成片,類似猩紅熱,但無彌漫性皮膚潮紅。皮疹于發病3天後消退,無脫屑。咽部無炎症。耳後淋巴結常腫大。

(3)葯疹:有用葯史。皮疹有時可呈多樣化表現,既有猩紅熱樣皮疹,同時也有蕁麻疹樣疹。皮疹分布不均勻,出疹順序也不像猩紅熱那樣由上而下,由軀幹到四肢。無草莓舌和楊梅舌,除因患者咽峽炎而服葯引起葯疹者外,一般無咽峽炎症狀。病原菌培養陰性,停葯後皮疹減輕。

(4)其他細菌感染:金葡菌、C群鏈球菌、緩症鏈球菌也有能產生紅斑毒素的菌株,其毒素的生物特徵雖與A群鏈球菌的紅斑毒素不相同,但引起的猩紅熱樣皮疹則無明顯區別,鑒別主要依據細菌培養。緩症鏈球菌在20世紀90年代初在江蘇發生過暴發流行,部分重症患者出現了與中毒性猩紅熱類似的臨床表現,已研究得知此由與A群的毒素不相同的一種外毒素引起。

檢查方法

實驗室檢查:

1.血象  白細胞總數(10~20)×109/L或更高,中性粒細胞可達0.75以上,胞漿中可見中毒顆粒。

2.尿液  一般可有少量蛋白,多為一過性。並發腎炎時,蛋白增加,並出現紅、白細胞和管型。

3.分泌物培養和塗片  咽分泌物和傷口分泌物培養可有乙鏈菌生長。用免疫熒光法檢查咽拭子塗片可發現乙鏈菌。

其他輔助檢查:

應做X線、心電圖等檢查。

並發症

主要為變態反應所致。多發生于病程的2~3周,發生率3%~20%。常表現有以下3種:

1.風濕病  如風濕性關節炎,大小關節均可累及,為遊走性,可有紅腫,關節腔可積漿液性滲出液;一部分人可發生風濕性心肌炎、心內膜炎及心包炎,急性期後可出現瓣膜損害。發病與免疫反應有關,但與M蛋白抗體無關。

2.急性腎小球腎炎  其發生與A群鏈球菌的型別有關1,4,12,18和25型,特別是12型感染後易發生腎炎,而被稱為“致腎炎型”。疾病多持續1月左右,大部分可完全恢復,少數可遷延成慢性腎炎。

3.關節炎  可出現于發熱開始後的2~3周,主要表現為大關節腫痛。

預後

青酶素問世以來,本病預後大大改觀。隻要及早發現,及早治療,絕大多數病人很快治愈。嚴重並發症,膿毒敗血症等極少見。並發心肌炎者亦不多,並發腎炎似與猩紅熱輕重無關,與風濕熱的關系亦無一定規律性。中毒性猩紅熱雖少,但可危及生命,應予以註意。

發病機製

細菌進入人體後,主要產生3種病變。

1.感染性病變  細菌自呼吸道侵入並黏附于咽峽部,並引起炎症,使咽部和扁桃體紅腫,產生漿液性纖維蛋白性滲出物,有時可有潰瘍形成。細菌由局部經淋巴間隙進入附近組織,引起扁桃體周圍膿腫、鼻竇炎(nasosinusitis)、中耳炎、乳突炎、頸淋巴結炎、蜂窩織炎等,少數重症患者可出現敗血症和遷徙性化膿病灶。

2.中毒性病變  鏈球菌產生的紅疹毒素經咽部血管進入血液迴圈後,引起全身中毒症狀,如發熱、頭暈、頭痛、食欲缺乏、納差等;紅疹毒素可使皮膚血管充血、水腫,上皮細胞增生,白細胞浸潤,以毛囊周圍最為明顯,形成典型的猩紅熱樣皮疹。最終表皮死亡脫落;黏膜也可有點狀出血;肝、脾、淋巴結等有不同程度的充血及脂肪變性,同時有單核細胞浸潤;心肌可有混濁腫脹和變性,嚴重者可壞死;腎髒呈間質性炎症;中毒型患者的中樞神經系統可見營養不良變化。

3.變態反應性病變  發生于個別病例,多見于病程第2~3周時。可能A群鏈球菌與被感染者的某些組織有相似的抗原,而產生免疫反應,或因抗原抗體復合物沉積在某些組織引起病變,主要引起心、腎及關節的變態反應性病變。

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