敗血症

是由致病菌侵入血液迴圈並在其中生長繁殖,產生毒素而引起的全身性感染,易在人體抵抗力降低的情況下發生。臨床上主要表現為寒戰、高熱,毒血症症狀,皮疹、關節痛、肝脾大,感染性休克,遷徙性病灶等,絕大多數呈急性病程,病情重,預後差,如今更進一步認為敗血症是致病菌及其毒素和代謝產物進入血流後激活並釋放炎症介子而引起的一系列連鎖反應過程。這一過程,在臨床上可導致全身多髒器的功能紊亂和衰竭,即不僅看到了致病菌在機體內的存在狀態,也重視了機體的免疫應答反應及結果。現已知炎症介子有補體成分,花生四烯酸代謝產物、腫瘤因子(TNF),白細胞介素(IL-s),幹擾素(IF-a)、血小板活化因子(PAF)、巨噬細胞前炎症細胞因子(MPIC),蛋白酶、凝血惡烷和氧自由基等。

症狀體征

敗血症的症狀體征

敗血症本身並無特殊的臨床表現,在敗血症時見到的表現也可見于其他急性感染,如反復出現的畏寒甚至寒戰,高熱可呈弛張型或間歇型,以瘀點為主的皮疹,累及大關節的關節痛,輕度的肝脾大,重者可有神志改變,心肌炎,感染性休克,DIC,呼吸窘迫綜合征等,各種不同致病菌所引起的敗血症,又有其不同的臨床特點。

1.金葡菌敗血症 原發病灶常系皮膚癤癰或傷口感染,少數系機體抵抗力很差的醫院內感染者,其血中病菌多來自呼吸道,臨床起病急,其皮疹呈瘀點,蕁麻疹,膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態,眼結膜上出現瘀點具有重要意義,關節症狀比較明顯,有時紅腫,但化膿少見,遷徙性損害可出現在約2/3患者中,最常見的是多發性肺部浸潤,膿腫及胸膜炎,其次有化膿性腦膜炎,腎膿腫,肝膿腫,心內膜炎,骨髓炎及皮下膿腫等,感染性休克較少發生。

2.表葡菌敗血症 多見于醫院內感染,當患者接受廣譜抗生素治療後,此菌易形成耐葯株(有耐甲氧西林的菌株),呼吸道及腸道中此菌數目明顯增多,可導致全身感染,也常見于介入性治療後,如人工關節,人工瓣膜,起搏器及各種導管留置等情況下。

3.腸球菌敗血症 腸球菌屬機會性感染菌,平時主要寄生在腸道和泌尿系統,其發病率近30年來有升高,在我國醫院內感染的敗血症中可佔10%左右,在美國也已升至第四位,臨床上表現為尿路感染和心內膜炎者最多見,此外還可見到腦膜炎,骨髓炎,肺炎,腸炎及皮膚和軟組織感染。

4.革蘭陰性桿菌敗血症 不同病原菌經不同途徑入血,可引起復雜而多樣化的表現,有時這些表現又被原發疾病的症狀體征所掩蓋,病前健康狀況較差,多數伴有影響機體防御功能的原發病,屬醫院內感染者較多,寒戰,高熱,大汗,且雙峰熱型比較多見,偶有呈三峰熱型者,這一現象在其他病菌所致的敗血症少見,值得重視,大腸桿菌,產鹼桿菌等所致的敗血症還可出現類似傷寒的熱型,同時伴相對脈緩,少數病人可有體溫不升,皮疹,關節痛和遷徙性病灶較革蘭陽性球敗血症出現少,但繼發于惡性腫瘤的綠膿桿菌敗血症臨床表現則較凶險,皮疹可呈,心壞死性,40%左右的革蘭陰性桿菌敗血症患者可發生感染性休克,有低蛋白血症者更易發生,嚴重者可出現多髒器功能損害,表現為心律失常,心力衰竭;黃疸,肝功能衰竭;急性腎衰竭,呼吸窘迫症與DIC等。

5.厭氧菌敗血症 其致病菌80%~90%是脆弱類桿菌,此外尚有厭氧鏈球菌,消化球菌和產氣莢膜桿菌等,入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主,褥瘡,潰瘍次之,臨床表現與需氧菌敗血症相似,其特征性的表現有:

①黃疸發生率高達10%~40%,可能與類桿菌的內毒素直接作用于肝髒及產氣莢膜桿菌的a毒素致溶血作用有關;

②局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味,

③易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔,肺,心內膜,腹腔,肝,腦及骨關節等處的遷徙性病灶,此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血症較多見,

④在產氣莢膜桿菌敗血症可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭,局部遷徙性病灶中有氣體形成,厭氧菌常與需氧菌一起共同致成復數菌敗血症,預後凶險。

6.真菌敗血症 一般發生在嚴重原發疾病的病程後期,往往是患肝病,腎病,糖尿病,血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴重燒傷,心髒手術器官移植的患者,他們多有較長時間套用廣譜抗生素,腎上腺皮質激素及(或)抗腫瘤葯物的歷史,因此患本病的病人幾乎全部都是機體防御功能低下者,且發病率近年來有升高趨勢,真菌敗血症的臨床表現與其他敗血症大致相同,且多數伴有細菌感染,故其毒血症症狀往往被同時存在的細菌感染或原發病征所掩蓋,不易早期明確診斷,因此當上述患者們所罹患的感染,在套用了足量的適宜的抗生素後仍不見好轉時,須考慮到有真菌感染的可能,要做血,尿,咽拭子及痰的真菌培養,痰還可做直接塗片檢查有無真菌菌絲和孢子,如果在多種或多次送檢的標本中獲得同一真菌結果時,則致病原即可明確,病損可累及心,肺,肝,脾,腦等髒器及組織,形成多發性小膿腫,也可並發心內膜炎,腦膜炎等。

診斷依據 由于敗血症絕大多數繼發于各種感染,又缺乏特異的臨床表現,故易造成漏診或誤診,為提高敗血症的早期確診率必須首先提高對敗血症的警惕性,對可疑病例及時進行相應檢查,因此對有發燒,白細胞總數及中性粒細胞升高,近期有呼吸道,消化道,尿路感染或燒傷,器械操作史以及各種局灶性感染雖經抗菌治療而未能獲有效控製者,均應高度懷疑有敗血症之可能,血培養細菌陽性是敗血症最可靠的診斷依據,如果血培養陰性而骨髓培養陽性,則其意義與血培養陽性相同,其他如痰,尿,胸水,腹水,膿性分泌物等的培養對明確診斷均有參考意義,LLT可用來檢測血液,尿液,胸腹水等標本中有無內毒素,以證實是否為革蘭陰性菌感染,據國內外報道已證實為革蘭陰性球菌敗血症患者的血漿中僅半數LLT呈陽性反應,即陽性可支持診斷,陰性不能排除診斷,如果血培養陰性,而在病程中出現眼結膜,口腔黏膜等瘀點,皮疹,肝脾大,遷徙性損害或膿腫,敗血症之診斷也可基本成立。

用葯治療

(一)治療

1.基礎治療與對症治療

敗血症患者的體質差,症狀重,病情需持續一段時間,故在套用特效抗菌治療的同時,還需註意補充各種維生素,能量合劑,甚至小量多次給予人血白蛋白(白蛋白),血漿或新鮮全血以補充機體消耗,供給能量,加強營養,支持器官功能,及時糾正水與電解質紊亂,保持酸鹼平衡,維持內環境穩定,有休克,中毒性心肌炎等嚴重毒血症表現時,可予升壓葯,強心葯及(或)短程腎上腺皮質激素,高熱劇烈頭痛,煩躁不安者可予退熱劑與鎮靜劑,需加強護理,註意防止繼發性口腔炎,肺炎,泌尿系感染及褥瘡等。

2.抗菌治療

(1)抗菌葯物套用原則:

①及時套用針對性強的抗菌葯物是治療敗血症的關鍵,在尚未獲得細菌學和葯敏結果的情況下,要爭取時間,先憑臨床經驗選擇用葯,待結果回報後,再結合臨床表現及前期治療反應予以調整。

②對病情危重者,宜選取兩種抗菌葯物聯合套用(三聯或四聯套用的必要性不大)。

③對致病菌應是殺滅,而不是一時抑製,故抗菌葯物的使用應足量,開始時劑量應偏大,分次靜脈點滴投予,療效宜長,一般3周以上,或在體溫正常,症狀消失後,再繼續用葯數天,有遷徙性病灶者,除局部治療外,全身用葯也應酌情延長。

(2)抗菌葯物的選擇:

①葡萄球菌敗血症:因金葡球菌能產生β-內酰胺酶的菌株已達90%左右,故青酶素G對其療效很差,而第一,三代頭孢菌素不同程度地抑製了β-內酰胺酶的作用,對其敏感的菌株可達90%,故現常選用頭孢噻吩,頭孢唑林,頭孢噻肟,頭孢哌酮/舒巴坦等,還可聯合套用阿米卡星,慶大酶素,對耐甲氧西林的金葡菌首選萬古酶素

②革蘭陰性桿菌敗血症:氯酶素,氨苄西林,現已普遍耐葯,第三代頭孢菌素對此類菌有強抗菌活性,敏感率一般大于90%,第二代頭孢菌素對大腸桿菌及肺炎桿菌也有抗菌活性,故對此類敗血症可從第二,三代頭孢菌素中選用一種,可與慶大酶素或阿米卡星聯合,也可與哌拉西林聯合,綠膿桿菌敗血症時套用頭孢克肟無效,以用頭孢哌酮,頭孢哌酮/舒巴坦較好,或將上葯與氨基糖甙類抗生素伍用,療效也好,氧氟沙星環丙沙星等喹諾酮類葯物對包括綠膿桿菌在內的G-桿菌均有較強的抗菌活性,且受外界影響小,與其他類抗菌葯物未見交叉耐葯性,副作用輕,臨床上也常被選用。

③厭氧菌敗血症:常呈復數菌混合感染,選葯時應兼顧兼性厭氧菌或需氧菌,常選用的葯物有氯酶素,萬古酶素,林可酶素克林酶素,羧苄西林,氨苄西林,拉氧頭孢,頭孢唑肟,頭孢曲松,甲硝唑,替硝唑,環丙沙星及氧氟沙星等。

④真菌敗血症:本世紀50年代用兩性酶素B治療本病,該葯的抗真菌效果頗強,但因毒副作用大而限製了使用,此後相繼出現的抗真菌葯有球紅酶素,氟胞嘧啶,克酶唑,或因抗真菌譜窄,或因腎毒和消化道反應明顯,故常以兩種葯物聯合套用,然療效仍不理想,病人堅持長療程有也有困難,80年代以來出現的咪康唑(達克寧)系人工合成的1-苯乙基咪唑衍生物,對念珠菌屬,曲酶菌屬,新隱球菌屬等具有強大抗菌性,不必與其他抗真菌葯伍用,靜脈內,還可囊內,鞘內,創面多途徑給葯,氟康唑(大扶康)為新型三唑類抗真菌葯,能特異,有效地抑製真菌甾醇合成,與血漿蛋白結合率低能滲透至體液,有靜脈及口服兩種劑型,上二葯雖有一定毒副作用,患者尚能忍受,在監護重要髒器功能的條件下套用,現已較廣泛,當真菌與細菌感染同時存在時,選葯極為困難,殺死細菌,真菌泛濫,抑製了真菌,細菌又會成災,大蒜註射液可同時控製真菌和細菌的生長,宜選用之,唯作用較弱,對嚴重感染往往不能奏效。

3.其他治療

(1)酌情選用拮抗炎症介質和清除氧自由基的葯物,如抗內毒素單抗,IL-1受體拮抗劑,脫苷脫氨酶抑製劑等。

(2)局部治療:對原發性或遷徙性的化膿性病灶,待成熟後均應及時切開引流,化膿性心包炎,關節炎,膿胸及肝膿腫在引流後局部還可註入抗菌葯,對有瓶頸的膽道,泌尿道感染,應考慮手術解除阻塞。

(3)對基礎疾病的治療不可忽略。

(二)預後

近期敗血症的病死率約30%~40%,影響預後的因素有:

①年齡:老人,嬰幼兒的病死率要比兒童,青年,中年患者高,

②是否醫院內感染,院內感染病死率75%~85%,院外感染病死率43%~56%,P<0.01,這與醫院內感染的多系耐葯菌株有關,

③致病菌的種類,綠膿桿菌及真菌敗血症的病死率高,

④合並症多寡及嚴重程度,

⑤基礎疾病的嚴重程度等。

飲食保健

敗血症飲食保健

宜吃芹菜、金針菜、韭菜、冬瓜、烏梅、柿餅、芝麻、蓮子、海參。

預防護理

敗血症的預防護理

對易患敗血症的高危患者應密切觀察病情變化,一旦出現敗血症征象或疑似病情時要積極檢查果斷處理,對癤,癰等皮膚感染忌用擠壓治療法,留置體內的各種導管如有感染需及時拔除,燒傷病房及血液病患者接受化療或骨髓移植時應採取嚴密隔離;傳染病房住有或曾住過敗血症患者的病房應加強消毒隔離措施,以防耐葯的金葡菌,綠膿桿菌及真菌等蔓延,醫療用品(特別是醫療器械)的消毒應徹底,有條件最好使用一次性的醫療用品,工作人員中有慢性金葡菌攜帶者應暫時調離病房並予治療,以保護抵抗力低下的患者免受感染,對部分患者可考慮套用免疫增強劑。

病理病因

敗血症的病理病因

;(一)發病原因

致病菌的變遷及常見的敗血症致病菌:具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血症的病原體,由于年代的不同,患者的基礎疾病不同,傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響,致敗血症的細菌也不同,1950年以前,敗血症的病原菌主要是溶血性鏈球菌和肺炎球菌,佔總數的50%以上,葡萄球菌(金葡+表葡)佔20%,革蘭陰性桿菌佔12%左右,隨著廣譜抗生素,皮質激素和免疫抑製劑的廣泛套用,敗血症的病原菌譜也發生了變遷,由于溶血性鏈球菌和肺炎球菌對青酶素等高度敏感,作為敗血症的病原現已少見,一般認為60年代以後革蘭陰性桿菌敗血症佔主導,而葡萄球菌易產生耐葯性,因此仍是目前敗血症的主要病原之一,80年代以來革蘭陽性球菌敗血症有上升趨勢,美國疾病控製中心統計革蘭陽性球菌敗血症所佔比例,1984年是37%,1986~1989年則升至55%,而國內資料顯示,革蘭陰性桿菌敗血症居多,可達63%~68%,革蘭陽性球菌敗血症比例上升,厭氧菌和真菌敗血症也有增多,革蘭陰性致病菌,除大腸桿菌外,常見的還有肺炎桿菌,綠膿桿菌,產氣桿菌,變形桿菌等;真菌中則以白色念珠菌多見,曲菌與隱球菌也可見到,近年來統計,厭氧菌佔敗血症病原8%~26%不等(較多醫院不能做厭氧菌檢測),以脆弱類桿菌和消化鏈球菌為主,在機體防御功能顯著低下者中還可發生復數菌敗血症,即在同一份標本中檢測出2種或更多種致病菌,或72h內從數次血或骨髓標本中培養出多種致病菌,一般復數菌敗血症約佔敗血症總數的10%。

(二)發病機製

致病菌可通過破損的皮膚,黏膜侵入機體,也可由其所潛伏的病灶中釋放出來,經淋巴管或靜脈進入血液迴圈並在其中繁殖,此時機體的防御機製被激活,在抗體與補體的調理作用下,病原體被單核巨噬細胞系統有效的消滅,則成為一過性菌血症,若患者條件差(年齡,基礎狀況,現症病情,免疫功能等多因素)病原菌數量大,毒力強時,上述的正常反應過程將不會順利進行,機體則產生周身性炎症反應綜合征,一系列連鎖反應過程可導致臨床上出現多髒器功能紊亂和衰竭,細菌進入人體後能否形成感染狀態及侵入血循後能否發展成為敗血症,與侵入細菌數量的多少和(或)其毒力大小,人體的防御功能與免疫應答強弱等諸多因素均有密切關系,這些內容在既往教科書中均有詳細敘述,在此再介紹一些近年來有關發病機製的研究動態。

1.有關細菌毒素方面 革蘭陽性球菌可產生內,外兩種毒素是早已知道的,近來研究顯示

①葡萄球菌內毒素TSST1(中毒性休克綜合征毒素1)可刺激機體的單核細胞釋放IL-1及TNF;

②若TSST-1與鏈球菌外毒素(紅斑毒素)結合形成一種超抗原,此抗原可吸附在Ⅱ型組織相容性分子上形成復合物,再與T細胞抗原受體的VB部分結合,產生大量細胞因子;

③許多毒素通過脂肪氧化酶或環氧化酶途徑,產生花生四烯酸代謝產物;

④葡萄球菌a-毒素使血小板釋放PF4,PF5,激活內源凝血系統,誘發DIC;

⑤毒素除了刺激機體產生上述炎症介子外,還可直接損傷髒器的血管內皮細胞,形成許多微孔,致使一些跨膜離子(Ca2 )和小分子外溢,離子失衡,也可造成髒器功能紊亂。

2.有關細胞壁成分的作用 革蘭陽性菌細胞壁的主要致病成分為肽聚糖的磷壁質酸,二者可選擇性地激活補體系統,釋放花生四烯酸代謝產物及產生細胞因子等;

①在蛋白A存在的情況下,葡萄球菌的肽聚糖可引起血小板聚集和誘發DIC;

②從青酶素治療過的糞鏈球菌所分離出的肽聚糖前體和葡萄球菌的脂肪磷壁質酸可刺激單核細胞釋放IL-1和TNF,敗血症之病理改變可由于致病菌種類,病程長短及基礎疾病的不同而異,早期病原菌毒素所致各髒器及組織的改變以炎性反應為主,間以混濁腫脹,灶性壞死和脂肪變性,當單核細胞吞噬系統增生活躍時,肝脾均有腫大,隨著病程延長,則發生水腫等遷延性損害也就越多,毛細血管損害造成皮膚黏膜瘀斑和皮疹,心,肺,肝,腎及腦可出現小水腫,關節腔積水,化膿性腦膜炎,胸膜炎症等。

疾病診斷

敗血症的診斷與鑒別

本症應與傷寒,粟粒型結核,變應性亞敗血症,風濕病,紅斑狼瘡,某些病毒感染,布氏桿菌病,淋巴瘤,惡性組織細胞病等相鑒別。

檢查方法

敗血症的檢查方法

血常規尤其是白細胞計數及分類的檢查,可提示細菌感染的程度,但獲得陽性病原菌對診斷和治療均至關重要,為提高病原菌培養的陽性率,臨床上應註意送檢標本要及時(最好在投予抗生素之前);要多次;要多部位留取標本(如血,尿,便,骨髓,痰,分泌物等);標本的送檢量不能太少(如血標本的送檢血量最少要達到培養基的1/10,即5~10ml),結合臨床特點,必要時需多種可疑菌同時培養(普通細菌,厭氧菌,L型細菌,真菌等)同時送檢,分離出病原後還應做葯敏試驗,在實驗室操作的具體方法上,近年來改進很多,除原始的培養法外,還可利用:

①同位素培養儀,氣相譜儀,Malthus培養儀等特製的儀器進行血培養,能早期提示有無細菌生長;

②血液微孔濾膜集菌法,能去除血清中抗生素,便于細菌生長;

③溶解離心血培養法,有利于酵母菌的檢出;

④套用分子生物學技術的基因擴增法(PCR),在檢測致病微生物方面更具快速,敏感,特異之特點,現已有能檢測大腸桿菌,結核桿菌,金葡菌,真菌等試劑盒,可供臨床使用;

⑤鱟血溶解物試驗(LLT),用來檢測血,尿及胸腹水等標本中有無內毒素,以證實是否為革蘭陰性菌感染;

免疫熒光和ELISA抗原檢測;

⑦銦標記的免疫球蛋白檢測。

腸球菌敗血症肺部感染時X線可見肺部浸潤陰影。

並發症

敗血症的並發症

金葡菌可並發感染性休克,腎,肝膿腫,革蘭陰性桿菌敗血症可並發心力衰竭;黃疸,肝功能衰竭;急性腎衰竭,呼吸窘迫症與DIC等,產氣莢膜桿菌敗血症可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭,也可並發心內膜炎,腦膜炎等。

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