手術 -漢語詞語

手術

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手術是指以刀、剪、針等器械在人體局部進行的操作,是外科的主要治療方法,俗稱“開刀”。目的是醫治或診斷疾病,如去除病變組織、修復損傷、移植器官、改善機體的功能和形態等。 早期手術僅限于用簡單的手工方法,在體表進行切、割、縫,如膿腫引流、腫物切除、外傷縫合等。故手術是一種破壞組織完整性(切開),或使完整性受到破壞的組織復原(縫合)的操作。隨著外科學的發展,手術領域不斷擴大,已能在人體任何部位進行。套用的器械也不斷更新,如手術刀即有電刀、微波刀、超音波刀及雷射刀等多種。

  • 中文名稱
    手術
  • 外文名稱
    operation
  • 詞目
    手術
  • 拼音
    shǒu shù
  • 俗稱
    開刀
  • 分類
    醫療

基本分類

手術可按各種方法分類,常用以下幾種分類

按學科分類可分為普通外科手術、骨科手術、泌尿系手術、胸科手術、心血管手術、腦神經手術、婦產科手術、眼科手術、耳鼻喉科手術及整形外科手術等。由于外科系統科學的不斷發展,分工更精細,手術種類也更多而專門化。如普通外科中又分出頭頸部、腹部、腫瘤、燒傷和器官移植等手術;整形外科手術也分為以功能為主的整形手術和以美容為主的整容手術,甚至以鼻、眼、乳腺等器官劃分專一的手術。

按病情的急緩分類可分為:①擇期手術。施行手術的遲早不致影響手術效果。如十二指腸潰瘍經內科治療無效,而需行胃大部切除的病例。②限期手術。施行手術時間雖然尚可選擇,但不宜過久延遲的手術。例如胃癌、乳腺癌等各種癌的根治術,或十二指腸潰瘍並發幽門瓶頸準備行胃大部切除術等。③急症手術。需在最短的時間內迅速施行的手術。如肝或脾破裂出血、絞窄性腸瓶頸、硬膜外血腫、開放性骨折等。準備手術的時間應盡量縮短。

按為達到治療目的而進行的手術次數分類可分為:①一期手術。即一次完成的手術,絕大多數手術均屬此類,如體表腫物切除等。②分期手術。指由于各種條件的限製,需間隔一定時期分次完成的手術。如乙狀結腸扭轉,腸管已有壞死,切除壞死腸段後,因結腸血迴圈不良,細菌較多,一期吻合不易愈合,故可將兩斷端外置作結腸造瘺(臨時性手術),以後再做二期吻合術(永久性手術)。整形外科用分期手術法,可將腹部皮瓣經上肢轉移到頭頸部。分期手術中,以二期手術為多。

按手術目的分類可分為:①診斷性手術。為明確診斷而做的手術。如活體組織檢查、開腹探查術等。②根治性手術。一般指腫瘤而言。良性腫瘤完整切除即可;惡性腫瘤根治手術則要求將原發灶與相應區域淋巴結一並整塊切除。③姑息性手術。目的是減輕症狀。用于因條件限製而不能行根治性手術時。如晚期胃竇癌作胃空腸吻合術,以解除幽門瓶頸症狀,但腫瘤未能切除。

按污染情況分類可分為三類:①無菌手術。指不受細菌沾染的手術。如甲狀腺切除、疝修補、截骨術等。切口多愈合良好,瘢痕小,此即一期愈合。②污染手術。操作中會受到細菌沾染的手術,如胃腸道手術,腸腔內細菌會污染手術區域。經適當處理,如術前腸道準備,術中減少沾染等,多數切口也能獲得一期愈合。有的污染傷口可先保持開放2~3天,以引流分泌物,待無明顯感染時再縫合,常可達到近似一期的愈合,這稱為三期愈合。③感染手術。指在已感染的部位進行操作的手術,如膿腫切開引流等。感染傷口要通過肉芽組織增生達到愈合,這稱為二期愈合,又稱瘢痕愈合。

註意事項

手術適應症也稱手術指征,指適合做某種手術的病痛。如胃大部切除術適合于治療胃十二指腸潰瘍和胃癌。手術禁忌症指不宜做某種手術的情況。例如疝部位皮膚的感染病變,是疝修補術的禁忌症。

手術手術

手術體位手術時病人的體位應以便于操作,而患者又能耐受為原則。多數手術採用仰臥位。其他尚有俯臥位(如脊柱、肛門手術)、側臥位(如某些開胸手術)、坐位(如扁桃體摘除術)、截石位(適于肛門、會陰、陰道等部位的手術)、特倫德倫堡氏位(垂頭仰臥位,頭低腳高,小腸、大網膜等移向上腹,適于盆腔髒器的手術)等。

無菌術無菌手術切口絕大多數都能愈合良好,但細菌普遍存在于人體和周圍環境中,所以要採取措施,防止細菌進入傷口。無菌術就是這種預防措施,包括滅菌法、抗菌法和有關的規章製度,也就是平時所說的消毒滅菌。

滅菌法用物理的方法,徹底消滅手術器械和敷料上的細菌,常用的方法有:高壓蒸氣滅菌法、煮沸滅菌法、火燒法(見消毒)。

抗菌法指套用化學方法消滅細菌。

①浸泡消毒法。用于銳利器械、塑膠、矽酸製品或內窺鏡等。常用葯液有0.1%新潔爾滅或洗必泰溶液,用于刀、剪、針等器械,浸泡30分鍾即可。加0.5%醫用亞硝酸鈉,可防銹。用70%酒精或10%甲醛溶液則需浸泡30分鍾。用器械溶液需浸泡15分鍾,其配方為:石炭酸 20g、甘油266ml、碳酸氫鈉10g、95%酒精 26ml加蒸餾水1000ml。②蒸氣熏蒸法。用于塑膠、有機玻璃等醫療器械及縫合線等,目前多用40%甲醛(福爾馬林)溶液,置于容量蒸格下,加入高錳酸鉀,熏蒸1小時即可達到消毒目的。

空氣消毒通常用乳酸蒸氣消毒法,每 100m空間用80%乳酸12ml,乳酸倒入容器內,用酒精燈加熱,蒸發後滅火,閉門窗半小時再通風。在破傷風或氣性壞疽污染的手術間,清掃擦洗後,需用甲醛蒸氣消毒,每m用40%甲醛 2ml及高錳酸鉀1g。也可用紫外線燈作空氣消毒,每日照射1~2小時。農村簡易手術室可用5%漂白粉液噴灑後密閉1小時,或用艾葉熏屋。

術前準備

病人

病人手術區的準備是以化學方法為主的消毒過程,目的是防止手術切口的細菌感染。手術區皮膚消毒範圍一般包括切口周圍15cm的區域,根據具體手術而異。剃去過長的毛發並清洗後,用2.5%碘酊塗擦皮膚,待幹燥發揮殺菌作用後,以70%酒精將碘酊擦凈兩次,以免損傷皮膚。在嬰兒,面部和外生殖器以及涉及粘膜的部位,可僅用70%酒精塗擦3次;也可用0.1%洗必泰酊或0.1%新潔爾滅塗擦2次,而不用碘酊,因刺激性太強。手術區清毒後根據手術大小,鋪無菌布單,即屬無菌區域。稍大的手術都要鋪兩層以上,因手術時間較長,消毒區的皮膚的毛孔會有潛藏于深部的細菌逸出。

手術人員

手術人員除對病情及手術方案有全面了解外,手術前還要做好三項準備,以保證無菌操作

更衣進手術室前要換穿清潔鞋和刷手衣褲,戴好口罩和帽子。

刷手目前常用兩種方法:①肥皂水刷手、酒精浸泡法。剪短指甲、除去甲緣下積垢,並用肥皂水洗手後,用無菌毛刷蘸煮過的肥皂水刷洗手和手臂,從指尖到肘上10cm處,自下而上,兩臂交替刷洗三遍,每次刷完後以清水沖洗凈,共需10分鍾。再用無菌毛巾擦幹,將水和前臂到肘上6cm,浸泡在70%酒精內5分鍾。②碘伏刷手法。碘伏是碘與一種載體的化合物。肥皂洗手後,用無菌毛刷蘸0.75%碘伏,刷洗手和前臂1次,共5分鍾,範圍同酒精浸泡法。待碘伏自然幹燥,可逐漸釋放碘,刺激性小,效果可持續2~4小時,方法簡便,已逐漸推廣。其他尚有用0.1%新潔爾滅泡手、氨水洗手法等。

穿無菌手術衣和戴手套穿無菌手術衣方法是將手術衣輕輕抖開,提起衣領兩側,將雙手插入袖內,兩臂前伸,由巡回護士協助穿上後,兩臂交叉提起腰帶送向後方,由護士在身後系緊。

目前多用高壓蒸氣滅菌幹手套。戴法是用左手捏住手套套口翻折部,右手先插入右手手套內,再用已戴好手套的右手插入左手手套的翻折部,幫助左手插入手套內。

在基層,有時用煮沸消毒法消毒手套,此法消毒方便,且能延長橡皮手套的使用次數。戴濕手套時,手套內要先盛放少量無菌水,使手套撐開,便于戴上。戴好手套後,將手腕向上舉起,使水從肘流下。用濕手套時,要先戴手套後穿手術衣;戴幹手套時,則反之。

進行半小時以內能完成的淺表組織手術,如體表小腫物、外眼手術及鼻息肉摘除等,刷手後可不戴手套,不穿手術衣。條件許可時,仍以戴手套、穿短手術衣為妥。如不刷手,則需戴幹手套。

手術室

進行手術操作的主要場所,設備條件不一,基本要求相似,即地位大小適中,採光通風良好,便于清潔消毒。最好將手術室建立在接近外科病房的一端或樓房的上層,以便于接送病人和管理;盡量安排在朝北的一面,以便能保持恆定、柔和的光線;根據使用目的面積大小不同,一般30m左右;配以磁磚牆和水磨石地。如果用油漆,則以淺藍或淺綠色為宜;要有紗窗。先進的手術室已採用超濾層流裝置;于靠近入口處,最好能有復甦或術後恢復室,在基層或野戰醫院,不能要求過高,達到清潔光亮即可。手術室應有嚴格的規章製度,並定期清潔、通風、消毒。且手術基本用品:手術刀鉗子鑷子紗布

並發症狀

由于手術會造成損傷、出血等,術後可出現各種並發症。例如十二指腸潰瘍大出血行急診胃大部分切除時,由于情況緊急、瘢痕粘連,可能損傷膽管、胰腺或血管,術後近期就可能發生出血性休克、膽瘺、胰腺炎或吻合口瘺等;由于抵抗力下降、傷口疼痛不能順利排痰,可引起肺炎。遠期由于胃腸通道和容積的改變,可能發生餐後腹脹、頭暈、心悸、出汗等所謂傾倒綜合征等並發症。各科手術有不同的並發症,一般並發症如下述。

心血管意外多見于原有心髒病或動脈硬化代償功能較差的病人。手術打擊、輸血或輸液過快過多均可引起心律失常,心力衰竭。表現為心慌、氣憋及心電改變等。對此類病人要加強心髒監測,控製輸液速度,發現症狀則根據具體疾患,給予血管擴張葯或強心葯。

手術示意圖手術示意圖

肺膨脹不全和肺部感染多見于老年和有慢性呼吸道感染史者。在胸或腹部大手術後,呼吸活動受影響,排痰不暢,呼吸道堵塞造成肺膨脹不全(也稱肺不張)。主要表現為術後早期發慌,呼吸和心率加快,白細胞計數升高等。可經 X射線拍片證實。其主要預防和治療方法為術後早期鼓勵病人深呼吸;以雙手從兩側向切口按壓,限製切口張力後,囑病人咳痰;每日吸入蒸氣或霧化氣2~3次,並給予抗菌葯物。據統計,所有手術後呼吸系統並發症的發病率為5.7%,而在手術後死亡病例中,由呼吸功能不全引起者約佔25%。

胃腸道並發症甚為常見。如:①腹脹。為術後胃腸的蠕動減弱或消失。表現為腸麻痹或胃擴張,見于胸腹部大手術、休克、缺鉀或麻醉時吞入大量氣體後。應及時放置胃腸減壓管,持續負壓吸引,直至胃腸的蠕動能力恢復,可聞腸鳴音或自肛門排氣,一般約需3~4日。②應激性潰瘍。又稱急性胃粘膜損害、出血性胃炎、糜爛性胃炎等。見于各種大手術,如腦外科或黃疸病人術後。為廣泛的胃粘膜糜爛出血,嘔吐咖啡樣液或排柏油樣便,胃鏡檢查可確診。除行止血抗酸治療外,應積極治療原發疾患。

泌尿系並發症 主要有以下幾種:①功能衰竭。見于大手術、失血、休克或嚴重感染後,平均每小時尿量不足20ml。應監測尿量,控製液體入量,必要時作透析療法。腎功能衰竭(急性)。②尿瀦留。表現為術後下腹脹滿,不能排尿或少量溢尿。治療可用暗示法(流水聲),站立排尿、針刺足三裏、三陰交穴或放置導尿管

切口並發症除因止血不完善及有死腔造成血腫和積液外,還有切口感染、切口裂開等。①切口感染。由細菌污染、局部異物和血腫等引起。于術後約3~4日起,局部疼痛加重,伴有體溫上升。早期可試用抗生素、理療控製;形成膿腫後,則應拆線引流。②切口裂開。多見于腹部手術後一周左右。在病人用力咳嗽時,聽到有崩裂之聲,隨之有腸管或網膜脫出,或有大量血性腹水涌出。發現傷口裂開,應立即送手術室,在麻醉和無菌條件下重新縫合,可數層組織一並縫合。對營養不良、術後腹壓會增高的病人,手術時應加用減張縫合。

為了手術能順利進行,防止術後並發症,達到預期療效,必須做好手術前的準備工作。

思想準備正規醫院手術前要進行術前討論,對病情與手術方案作全面考慮,做好病人和家屬的解說工作,向家屬作必要的交待,並簽署手術同意書,使醫護、病人和家屬能更好的理解與配合。

耐受力的準備包括一般準備和特殊準備。①一般準備。包括測定出、凝血時間,並根據手術性質檢查心、肺、肝、腎功能,測定血型和配血。讓患者進行適應手術和術後變化的鍛煉,如甲狀腺手術病人訓練肩下墊枕垂頭位;多數病人不習慣在床上大小便,術前應予練習。根據具體手術要求進行一些準備性的操作治療,如結腸、直腸癌手術前3日開始口服腸道製菌葯物。手術前1日理發、沐浴,更換潔凈衣服,剃除手術區毛發。再次檢查有無體溫升高、月經來潮等情況。術前12小時禁食、術前4小時應禁止飲水,以防麻醉後嘔吐,引起誤吸或窒息。②特殊準備。有營養不良、高血壓、糖尿病或心、肺、肝、腎功能不良的病人,應根據不同情況進行治療,達到耐受手術標準後,方能進行手術。如糖尿病患者血糖應穩定于輕度升高狀態(100~250mg%),糖尿+~+ + +。需有特殊準備的某些疾病,如甲狀腺功能亢進症要求在甲狀腺功能亢進基本控製正常後,再服用復方碘化鉀溶液1~2周,以減少甲狀腺的血流量,使腺體縮小變硬利于手術。

術後處理

從手術完畢到病人基本上恢復健康的這一段時間,稱為手術後期。手術後處理的目的,是採取各種必要的措施,減輕病人的痛苦,預防和及時處理術後並發症,使病人順利恢復健康。一般中型手術約需7~14天。

一般反應及處理最常見的反應有疼痛、發熱、惡心、嘔吐、呃逆等。①疼痛。麻醉作用消失後,病人開始感覺切口疼痛,24小時內最劇烈,2~3日後明顯減輕,故中、大型手術後24小時內,可常規肌肉註射哌替啶50mg或嗎啡10mg,應安靜休息、避免用力活動,以減輕疼痛。②發熱。術後開始階段為組織分解期,特點為輕度發熱、不思飲食。一般在 38℃以下,3~ 5日恢復正常。若發熱持續一周以上或不斷升高,應考慮並發感染。③惡心、嘔吐。常見病因是麻醉反應,待麻醉葯物作用消失後即可緩解。若無其他原因,不作特殊處理,但要防止誤吸。若伴有嚴重腹脹,則可套用持續性胃腸減壓。④呃逆。術後呃逆可能是神經中樞或膈肌直接受刺激所引起,可採用壓迫眶上神經、短時間吸入二氧化碳、胃腸減壓、給予鎮靜葯物或針刺等。

營養非腹部手術,全身反應小的,術後即可逐漸恢復飲食;大手術,反應較明顯者,需待1~2日方可進食。腹部手術尤其是胃腸道手術後,一般需禁食2~3日,待胃腸道功能恢復後,開始逐漸從少量流食,到6~8日恢復普通飲食。禁食及進少量飲食期間,均需從靜脈供給水、電解質和營養。

護理見手術病人護理、重症監護。

手術器械

隨著手術範圍的擴展,手術器械也不斷增加、改進和更新,但常用的不外乎刀、剪、針、鑷、鉗、鉤等幾類。

手術刀目前多用活動刀柄,手術時根據需要,選用長短不同的刀柄及不同形狀、大小的刀片。

手術剪有彎的及直的;鈍頭的及尖頭的。長的鈍頭彎剪,多用于胸、腹腔深部手術。尖頭的直剪一般用于剪線及淺層組織的解剖。眼科和成形科用的手術剪更小巧而精細。

手術鑷用于夾持組織,以利解剖及縫合。鑷的尖端分為有齒及無齒(平鑷)。齒又分粗齒與細齒。鑷的塵端又分為尖頭與鈍頭。粗齒鑷用于夾持較堅硬的組織,損傷較大;細齒鑷用于精細的手術,如整形手術等。無齒鑷用于脆弱的組織及髒器;精細的尖頭鑷對組織損傷輕,用于血管、神經手術。

縫合針簡稱縫針,有直針與彎針,目前中國多用彎針。圓針用于縫合髒器、血管等,損傷較小;三角針前半部為三梭形,較鋒利,用于縫合皮膚、韌帶等堅韌的組織,損傷性較大。

手術鉗類又分多種類型:①持針鉗。或稱持針器,用以挾持縫針,縫合組織。②血管鉗。有各種類型,主要區別在于齒槽床的不同,有直、彎、直角、弧形等。常用的血管鉗尖端為平端。用于血管手術的,齒槽的齒較細、較淺,彈力較好,對組織、血管的壓榨作用小,造成的損傷較輕,故稱無損傷血管鉗,其他尚有夾持軟組織的組織鉗(鼠齒鉗)、夾持胃和腸管的卵圓鉗、固定消毒中的中鉗、夾持紗布塊或髒器的海綿鉗(環形鉗)和胃鉗、腎蒂鉗等。

拉鉤或稱牽開器,用于手術區域的顯露,便于操作。有各種不同類型,還有適用各種手術需要的固定牽開器等。

吻合器械部分胃腸道及血管外科已套用胃腸吻合器及血管吻合器來代替針線縫合,簡化操作過程。其器械原理與釘書器相同,故又稱釘合器如端端吻合釘合器、胃腸吻合釘合器等。

手術基本技術手術種類與方法有許多種,但最基本的操作是切開、止血、結扎與縫合。

切開切口的選擇要註意兩個問題,一是應位于病變附近,以便能通過最合適的途徑顯露患處;二是要保留切口部位的生理功能,不損傷重要的解剖結構。同時又要盡可能註意美觀,少留瘢痕,因此在顏面、關節、手部的切口,應與皮紋(朗格爾氏線)一致。切開時刀刃與皮膚垂直,用力均勻,一次切開皮膚及皮下組織,避免切口邊緣參差不齊,深部組織要逐層切開。

止血也是手術的關鍵步驟,止血不完善,無法辨別解剖結構,影響手術操作;術後會形成血腫,引起感染。大量出血會直接威脅患者生命。止血的主要方法有:①結扎止血,先以血管鉗夾住出血組織,再以絲線結扎出血處。較大的血管也可用此種方法止血。②電凝止血,以血管鉗夾住出血點後,用電凝器與血管鉗接觸,燒灼出血點止血。用電刀或雷射刀切割組織,也有一定止血作用,可減少術中出血。③縫合止血,多用于鉗夾的組織過多,結扎有困難或線結容易滑脫時。一般從鉗夾組織中穿過縫針兩次,縫線呈“ 8”字形,再結扎,以防遺漏血管。大血管失血則應縫合損傷處。④止血葯止血,如肝髒等創面滲血時,可用明膠海綿、中葯止血粉等壓迫;骨斷面滲血,可用骨蠟,可配合填充紗布等壓迫止血。

結扎止血、吻合、縫合都要不斷結扎。常用的結有三種,手術中最常用的是方結,其次是三重(疊)結,而不是外科結。①方結,又稱平結,第一個結與第二個結的方向相反,故不易滑脫。用于結扎較小的血管和各種縫合時的結扎。②三重(疊)結,是在方結的基礎上再加一個結,此第三結與第二個結方向相反,較牢固,故又稱加強結。③外科結,打第一個結時繞兩次,使磨擦增大,故打第二個結時不易滑脫和松動,比較可靠。平時少用,多用于大血管或有張力的縫合後的結扎。打結方法,常用的是單手打結法,另有雙手打結及持鉗打結法。

縫合組織切開後,修復、重建均需縫合,因此縫合也是手術基本技術之一。根據情況可套用各科縫合方法,如間斷縫合和連續縫合;加強切口各層閉合力的減張縫合和包埋闌尾切除後的殘端、閉合穿孔腸道的荷包縫合等。縫合時應按層次進行嚴密正確的對合。不能隻縫淺層而留下死腔(空隙),以免腔內積血積液,這不但阻止愈合,還可招致感染。皮膚縫合後應稍隆起,結扎線松緊合適;縫線密度根據部位、張力和美觀等因素來決定,不能僅從縫合針數來判斷手術的大小和質量。如整形科縫合顏面部切口時,針距小,所帶兩側組織少,針數雖多,而瘢痕少。愈合情況和患者本身條件也有關。

內髒和切口深層組織的縫合均不拆線,皮膚縫線均應拆除,拆線時間要參考切口的部位,縫合時的張力,組織愈合能力等因素,不能機械地規定。一般頭頸部的縫線手術後4~5天拆除,軀幹部5~7天,四肢8~10天,減張縫線則在12~14天左右方拆除。

常用的縫線可分為可吸收及不可吸收兩大類。可吸收線有:①腸線,取自羊或牛的小腸,分普通與鉻製兩種。普通腸線約7天左右開始被吸收,現今少用;鉻製腸線約14~21天左右逐漸吸收。目前腸線主要用于內髒如胃腸、膀胱、膽道等粘膜層或全層及腹膜的縫合。在感染的創口中使用腸線,可減少由于其他不能吸收的縫線所造成的難以愈合的竇道。但腸線屬異種蛋白質,在吸收過程中,組織反應較重。②吸收性合成纖維,有聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸、聚二氧雜環己酮和聚乙酸維尼綸等。這類纖維組織反應輕,吸收時間延長,有時可達一月以上,並可能有抗菌作用,故較鉻製腸線更優越。不被吸收的縫線,常用的有:①絲線,是手術中最常用的縫線,特點是組織反應小;質軟不滑,便于打結,不易滑脫;拉力較好,且價廉,易獲得。但因不被吸收,為永久性異物,因此應盡量選用細絲線。②不吸收性合成纖維,如尼龍、錦綸、滌綸、普羅倫等,具有拉力強、組織反應輕,對組織損傷小等優點,且可以加工成很細的線,與縫針相連,製成無損傷縫合針線,用于顯微外科及整形手術。③金屬絲,常用不銹鋼絲,刺激性小,拉力大,缺點是不易打結,並有割斷或嵌入組織的可能。目前多用于骨骼固定,筋膜或肌腱縫合等,而皮膚及深層切口的減張縫合已逐漸被粗尼龍線所取代。

曾經一度試用各種粘合劑代替縫合,但因效果不理想,未能推廣。

引流使體內腔隙中的內容物排出體外的方法。目的是使積膿或積液及時排出,促使死腔縮小或閉合。常用的有卷煙式引流、紗布或凡士林紗布、膠管或塑膠管引流等。有時可通過負壓作用將腔內液體吸出,使死腔迅速縮小,如半開放的套管吸引可防止套管側孔被周圍組織完全封閉。引流物為異物,應盡量選用刺激性較小者,放置時間應盡可能地縮短,一般引流物放置24~48小時;管狀引流根據要求而定,一般不超過一周;卷煙式引流為48~72小時,若分泌物較多,可適當延長,但應逐漸轉動拔出1~2cm,以利引流。操作過程均應嚴格遵守無菌技術。引流物應放在最低位置,並註意觀察引流液體的性質和數量。

手術計畫

手術者術前要充分了解病情、病史、診斷和檢查結果,並親自作體檢,根據具體情況,訂出手術計畫。疑難病例要經過會診討論,訂出周密的方案。

術式選擇治療同一種疾病,可有不同的術式。如外科的潰瘍病、婦科的子宮脫垂、眼科的上瞼下垂和整形科的唇裂修補術等等,都有很多種手術方式,需結合具體條件選擇恰當的術式。

手術步驟同一類型手術,因病人條件不同,操作步驟可有差異,術者事先考慮好,手術方能有條不紊地進行。

應變措施術前雖作詳細檢查,但由于病變多在體內,難以精確判定,並可能發生出血、休克、窒息等多種情況,應定出應變措施。如發現腫瘤不能切除時,可用血管結扎、短路手術、血管插管化學治療、金屬夾定位放射治療等姑息手術代替根治手術。

其他手術計畫中也應包括特殊的術前後處理和對麻醉方法的建議等。

手術記錄

每次手術後,應由手術者寫手術記錄。首先要註明手術日期、術前診斷、術後診斷、手術名稱、手術者、麻醉師姓名和麻醉方法等基本項目。記錄本身應包括以下各項:①患者體位、皮膚準備及其切口。②探查有關髒器、組織及主要病理所見。與臨床診斷不符合時,更要詳細記錄。③決定所施手術方法的原因。④手術的重要步驟,包括縫合方式、所用縫線、有無引流或固定等。最好能繪圖說明。⑤手術時及術終時患者情況,術中的用葯和輸血、輸液等治療項目,麻醉效果是否良好等。⑥病變標本肉眼所見,是否送病理科檢查等。

傷口處理

不同傷口有不同的處理方法。傷口的種類有:①清潔傷口,指未受細菌沾染的傷口,多為無菌手術切口,經過正確縫合處理,都可達到一期愈合,應註意保護傷口防止污染,一般在術後5~7天拆線。②污染傷口,指沾有細菌,但尚未發生感染的傷口,可清創縫合。③感染傷口,由于組織損傷,細菌侵入並繁殖,引起急性炎症、壞死或化膿的傷口。應迅速控製感染、換葯,促使傷口肉芽組織健康生長,到達二期愈合,或為延期縫合、植皮創造條件。

清創污染傷口的處理方法,目的是使污染傷口轉變成清潔傷口,爭取一期愈合。一般軟組織損傷的清創步驟為:①清洗傷口,適當麻醉後(一般用局部麻醉)清洗傷口周圍皮膚,除去毛發,用軟毛刷蘸肥皂水刷洗皮膚,再以大量無菌生理鹽水沖洗傷口。②清理傷口,用碘酒、酒精或新潔爾滅消毒傷口周圍皮膚後,鋪無菌巾,仔細探查傷口,取出異物,切除壞死組織,修整創緣。③縫合傷口,一般新鮮傷口,污染輕,受傷12小時內處理的,多可即時按層縫合,此即一期縫合;損傷時間長,污染嚴重者,可隻縫合深層,或暫填凡士林紗布或鹽水紗布,3~5天後,分泌物減少,傷口部色澤較好時再縫合,此即延期縫合。污染傷口經清創後,處理與一般縫合傷口相同,但需要密切觀察,若有感染應及時處理。

換葯也稱更換敷料。多用于感染傷口,目的是觀察傷口,清除異物,引流膿液,控製感染,促進傷口愈合。換葯要遵守外科無菌操作規則,全部用消毒器械與敷料,防止交叉感染。換葯間隔時間要依傷口的具體情況而定。縫合清潔傷口一般在術後3天或拆線時檢查;淺層感染輕的傷口,可2~3天更換敷料一次;膿液較多的傷口,要每日更換一次,濕透敷料時可隨時更換。一般傷口可用等滲鹽水紗布敷蓋;分泌物減少,肉芽組織健康後,可用凡士林紗布敷蓋;肉芽組織高出創面影響愈合,可剪去;肉芽組織水腫的,可用3~5%高滲鹽水或50%硫酸鎂溶液濕敷。傷口局部一般不用抗生素,某些細菌感染可侵蝕傷口組織,可套用抗菌葯物,如綠膿桿菌感染可用0.1%苯氧乙醇或磺胺嘧啶銀等。

麻醉麻醉局部麻醉全身麻醉

新型手術器械和設備高頻電刀已沿用多年,是利用高頻電流接觸組織造成的強大電阻而產生的高溫來切割組織,凝固血管。由于安全有效,設備容易購置,目前仍普遍使用。

雷射對機體有熱作用,壓強作用、光化作用、電磁場作用和生物刺激作用。這種生物效應能使蛋白變性、組織凝固、壞死、炭化或氣化。雷射“刀”主要是利用雷射的熱作用,多用CO2雷射,用強雷射束對病灶施行凝固、氣化和切割,在氣化切割組織的同時,還可止血。雷射具有凝固封閉小血管和淋巴管的作用,因此,用雷射切除腫瘤,出血較少並可減少腫瘤細胞擴散。功率較高的雷射,已套用于肝、胃、腎、腦、骨等部位的手術和燒傷切痂等。由于雷射作用精確,可嚴格控製手術深度及寬度,對周圍健康組織損傷小,手術範圍僅約1mm,術後反應小,故可套用于治療閉角型青光眼的虹膜穿孔術及其他需要精雕細刻的手術。雷射和光導纖維內窺鏡結合製成“光纖手術刀”,用于治療上消化道出血,或對癌瘤、息肉、血管瘤等進行切除、氣化或凝固治療。如對早期隆起型胃癌,有用雷射行根治性治療的報道。還可用來粉碎膽道、尿路的結石、開通狹窄或閉塞處,去除腫瘤;甚至可用以治療血管閉塞性疾患;還能透過眼屈光介質對眼底施行手術,而不用切開任何部位。由于雷射是用光線、器械不直接接觸手術野,感染機會也少。目前在中國雷射手術已應于外科、婦科、五官科、眼科、口腔科、皮膚科、肛腸科及整形等科,並已能自行設計製造各型雷射手術機。

超聲“刀”即利用超聲進行切割。超音波是一種頻率高于2萬赫茲的機械壓力波,由于它方向性很強,其機械能量容易集中,故小能量的超音波常用于診斷體內疾患;外科手術則套用更強大的超音波作非侵入手術刀,利用其振動能和局部轉換的熱能切割組織。如作肝葉切除時,超聲刀可將肝實質“切”開,而保留膽管、血管,以作進一步的結扎處理,較常用于手術刀更迅速而安全。

微波“刀”即利用微波切割。微波電磁場的方向可超高速變換,每秒可達2450×10次,在其作用下,體液中的極化的電介質分子也隨之轉換方向,在局部組織產生電介質熱。因此微波有凝血、止血的效果。微波刀套用于實質器官的手術,如肝、腎、脾、肺、腦、卵巢等手術,並可通過內窺鏡作止血、凝血及早期腫瘤的切除。

電漿手術刀簡稱等離子刀。等離子是指熱離子化氣體的物理狀態。刀尖內有一直流電弧,當工作氣體(氬或氖)通過電弧時,使氣體離子化,溫度升高,從刀尖發出高溫的中性等離子氣體,形成一條可見的,直徑1mm,長約1cm,溫度3000℃的噴氣,能切割和燒灼組織,作用與CO2雷射相似。等離子刀的優點是容易操作,使用安全,價格較低,組織介面上的液體不影響其效力。

其他如通過冷凍器械套用液氮等致冷的“冷刀”;用高速噴射水流的“水刀”和玻璃手術刀等,都曾試用,但目前均缺少臨床套用價值。

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