急性化膿性骨髓炎

急性化膿性骨髓炎

急性化膿性骨髓炎在正常人的血液裏有時有少數細菌侵入,但由于機體抵抗力而被消滅,如在機體抵抗力降低,並有感染病灶時,細菌可從病灶進入血液,機體未能將其全部消滅,細菌隨迴圈可侵入骨骼。是否發生感染,要看當時機體對感染的敏感性,局部的抵抗力等條件決定。

基本簡介

解剖學

解剖學上看,在長骨幹骺端有很多的終末小動脈,迴圈豐富,血流較慢,利于細菌繁殖。細菌積聚愈多,毒力愈大,則消滅愈難,發生骨髓炎的機會也就增加。有的細菌如葡萄球菌,常積聚成團,在細小動脈內可形成栓塞,使該血管的末端阻塞,使局部組織壞死,利于細菌生長和感染的發生。臨床上骨髓炎的發生常和外傷(扭傷、挫傷等)有關,局部損傷常為誘因,有利于細菌生長。

進入骨髓途徑

病原菌以金黃色葡萄球菌為最多見(佔80~90%),其次為鏈球菌和大腸桿菌。肺炎雙球菌,傷寒桿菌等則少見。一般進入骨骼途徑有三:

1、血源性:化膿性細菌通過迴圈在局部骨質發生病變,即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。患者大多身體衰弱,營養較差,過度疲勞或急性病後發生。外傷常為一誘因,病人有時有輕度外傷史,外傷有時決定發病部位,如局部輕度挫傷後可發生股骨脛骨骨髓炎

2、外傷性:系直接感染,由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折,傷口污染,未經及時徹底清創而發生感染,即為外傷性骨髓炎。骨與關節手主時,無菌操作不嚴,也可引起化膿性感染

3、骨骼附近軟組織感染擴散引起,如膿性指頭炎,若不及時治療,可以引起指骨骨髓炎。

總之,血源性骨髓炎常見的發病情況有:①多發于營養不良,發燒初愈的兒童;②常有病灶如癤、癰、扁桃腺炎等;③骨髓炎常起于長骨幹骺端;④男孩發病較多。

骨髓炎的發生必須具備二個條件,即外在因素和內在因素同時存在。高度感染力的細菌侵入人體是外在因素,全身或局部骨骼的抗菌力降低是內在因素。以血源性化膿性骨髓炎為例說明其發生過程。

感染途徑

進入骨骼途徑

一般進入骨骼途徑有三:

1、血源性:化膿性細菌通過迴圈在局部骨質發生病變,即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。患者大多身體衰弱,營養較差,過度疲勞或急性病後發生。外傷常為一誘因,病人有時有輕度外傷史,外傷有時決定發病部位,如局部輕度挫傷後可發生股骨或脛骨骨髓炎。

急性化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎

2、外傷性 系直接感染,由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折,傷口污染,未經及時徹底清創而發生感染,即為外傷性骨髓炎。骨與關節手主時,無菌操作不嚴,也可引起化膿性感染。

3、骨骼附近軟組織感染擴散引起,如膿性指頭炎,若不及時治療,可以引起指骨骨髓炎。

骨髓炎發生條件

骨髓炎的發生必須具備二個條件,即外在因素和內在因素同時存在。高度感染力的細菌侵入人體是外在因素,全身或局部骨骼的抗菌力降低是內在因素。以血源性化膿性骨髓炎為例說明其發生過程。在正常人的血液裏有時有少數細菌侵入,但由于機體抵抗力而被消滅,如在機體抵抗力降低,並有感染病灶時,細菌可從病灶進入血液,機體未能將其全部消滅,細菌隨迴圈可侵入骨骼。是否發生感染,要看當時機體對感染的敏感性,局部的抵抗力等條件決定。從解剖學上看,在長骨幹骺端有很多的終末小動脈,迴圈豐富,血流較慢,利于細菌繁殖。細菌積聚愈多,毒力愈大,則消滅愈難,發生骨髓炎的機會也就增加。有的細菌如葡萄球菌,常積聚成團,在細小動脈內可形成栓塞,使該血管的末端阻塞,使局部組織壞死,利于細菌生長和感染的發生。臨床上骨髓炎的發生常和外傷(扭傷、挫傷等)有關,局部損傷常為誘因,有利于細菌生長。

常見的發病情況

總之,血源性骨髓炎常見的發病情況有:①多發于營養不良,發燒初愈的兒童;②常有病灶如癤、癰、扁桃腺炎等;③骨髓炎常起于長骨幹骺端;④男孩發病較多。

疾病病因

急性化膿性骨髓炎

急性化膿性骨髓炎是化膿性骨髓炎的延續,往往全身症狀大多消失,隻有在局部引流不暢時,才有全身症狀表現,一般症狀限于局部,往往頑固難治,甚至數年或十數年仍不能痊愈。對大多數病案,通過妥善的計畫治療,短期內可以治愈。

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慢性骨髓炎

在急性期中,經過及時、積極的治療,多數病例可獲得治愈,但仍有不少病人發生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常見的原因如下:

(一)在急性期未能及時和適當治療,有大量死骨形成。

(二)有死骨或彈片等異物和死腔的存在。

(三)局部廣泛疤痕組織及竇道形成,迴圈不佳,利于細菌生長,而抗菌葯物又不能達到。

毒力基因的調控金葡菌的毒力基因調控極為復雜,受多種環境因素和細菌產物的影響。研究較多的是agr基因和sar基因,這兩個基因可以上調細菌分泌蛋白的表達,減少細胞壁相關蛋白的合成。葡萄球菌的耐葯性:葡萄球菌是耐葯性最強的病原菌之一,該屬細菌具備幾乎所有目前所知的耐葯機製,可對除萬古酶素和去甲萬古酶素以外的所有抗菌葯物發生耐葯。

診斷檢查

病史

註意有無創傷史及身體其他部位感染如癤腫、扁桃體炎及上呼吸道感染等,有無急性全身症狀如畏寒、高熱、脈速等。

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體檢

註意有無全身中毒症狀,患部有無皮膚發紅、腫脹、壓痛、關節功能受限等。

分層穿刺及X線

如抽刺液作細菌學檢查、血液細菌培養及抗生素敏感度測定。同時進行X線攝片檢查。

鑒別診斷

註意與急性風濕熱、類風濕性關節炎、急性軟組織感染及急性化膿性關節炎等疾病相鑒別。

輔助檢查

有條件者可行MRI及ECT檢查。X線片上可以看到多量骨密質增生,因X線片表現為大片濃白陰影,難以看出狹窄的骨髓腔與小透亮區。分層攝片與CT檢查可以探查出普通X線片難以辨出的小透亮區。根據病史、臨床表現和局部檢查,配合X線片即可確定診斷。骨髓炎X線片早期變化不明顯,晚期下頜支後前位片可見骨皮質不光滑,有小片死骨形成,或骨質增生。

治療方案

1.全身支持及對症治療,調節水電解質平衡,補充維生素。中毒症狀明顯者可給予少量多次輸血、降溫、止痛等治療。

2.急性期主張盡早靜脈給予足量抗生素,通常宜用兩種或兩種以上聯合使用,並根據葯敏試驗進行調整。

3.用石膏、夾板、皮牽引等行患肢抬高和製動。

4.套用大劑量抗生素48h後高熱仍不退者或骨膜下穿刺有膿時應手術治療,包括骨膜切開、鑽孔或開窗。如已形成骨膜下膿腫,則應早期切開引流,髓腔內放置兩根矽膠管進行抗生素溶液灌註沖洗。

手術治療

術前準備

按一般骨科手術前常規處理,但應註意:

1、詳細檢查並詳閱X線片,明確死骨及死腔位置,確定手術切口途徑等。

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2、術前2~7d開始套用抗生素,用葯前應作竇道分泌物細菌培養及抗生素敏感度測定。

3、創傷所致的骨髓炎,手術前應預防破傷風。

4、必要時準備輸血。

手術方法

1、病灶清除術為治療慢性骨髓炎的基本方法。

(1)切口長度應以能完全顯露死骨及感染骨為度。註意切勿損傷主要神經及血管。

(2)骨膜切開及剝離範圍應按病骨及死骨大小和多少而定,不可剝離過多。

(3)徹底切除壞死組織、肉芽組織、竇道及瘢痕組織,摘除所有死骨,引流不暢的死腔應予開啟,但不可過多切除正常骨質。

(4)如手術未遺留較大或較深的死腔,軟組織條件好,可行一期縫合,並在髓腔內上下各放一根有側孔的塑膠管,分別作為沖洗和負壓吸引用,術後用生理鹽水或抗生素溶液沖洗7~10d,先後拔除沖洗管和引流管。如清除後有較大或較深的死腔遺留或軟組織無法修補者,尚應同時進行消滅死腔或修復創面的手術,才能收到較好的效果。

2、肌瓣或肌皮瓣填塞術

適用于病灶清除後殘留較大死腔者。應盡量選擇鄰近肌肉,但應避免採用肢體的主要屈伸肌,所用肌瓣不應過長,張力不宜過大。鄰近無肌瓣可取時,可行吻合血管的遊離肌瓣或肌皮瓣移植。

3、松質骨填塞術

在徹底清除病灶後,用髂骨片或其他松質骨填充死腔。此法易招致感染而失敗,須慎重採用。一般多使用于局限性骨膿腫病灶清除後,或在病灶清除後局部骨質缺損多不植骨難以支持體重時。

4、含抗生素骨水泥充填術

清除病灶後將含抗生素的骨水泥珠充填,水泥珠可逐個拔出,也可在數月後一並取出後再進行植骨。

5、病骨切除術

身體某些部位(如腓骨中上部、髂骨翼、肋骨、尺骨遠端等)的慢性骨髓炎,可將病變部分完全切除。

6、截肢術

創面經久不愈,肢體產生嚴重畸形、已發生癌變、肢體功能已大部喪失者可考慮作截肢術

用葯安全

對急性骨髓炎的預防首先應增加機體抵抗力,防止機體受到細菌侵襲。良好的個人衛生習慣,加強營養,增強對疾病的認識能力。諸如癤、癰、急性扁桃腺炎已經發生,就應及早治療,阻斷細菌進入血液迴圈。

預後預防

預防註意

積極控製身體其他部位的感染。對急性骨髓炎的預防首先應增加機體抵抗力,防止機體受到細菌侵襲。良好的個人衛生習慣,加強營養,增強對疾病的認識能力。諸如癤、癰、急性扁桃腺炎已經發生,就應及早治療,阻斷細菌進入血液迴圈。

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葯物預防

1、外敷葯物用金黃膏或露王膏外敷;也可用太乙膏摻紅靈丹外貼。

2、西葯用紅酶素軟膏外塗。

3、內服葯則清火解毒利濕,用黃連解毒湯加減。以防止細菌的擴散。西葯選用青酶素、紅酶素、白酶素等。

4、急性骨髓炎治療不當,多發展為經久不愈的慢性骨髓炎。在急性期要適當治療。

5、改善全身情況,控製感染與手術處理。由于重病長期臥床,尤其在血源性急性發作後。

6、除用抗菌約物控製感染外,應增進營養,必要時輸血,手術引流及其他治療。

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