心肌炎

心肌炎(myocarditis)是指由各種病因引起的心肌肌層的局限性或彌漫性的炎性病變。炎性病變可累及心肌、間質、血管、心包或心內膜。其病因可以是各種感染、自身免疫反應及理化因素。病程可以是急性(3個月以內)、亞急性(3~6個月)和慢性(半年以上)的。在我國病毒性心肌炎較常見。臨床表現通常與受損傷心肌的量有關。輕型心肌炎的臨床表現較少,診斷較難,故病理診斷遠比臨床發病率高。

症狀體征

心肌炎的臨床表現主要為原發感染或原發病的全身症狀,如困乏、發熱、上呼吸道感染等。與心肌炎本身有關的臨床表現常取決于病變的廣泛程度,症狀的輕重變異很大。輕者可僅出現ST-T改變,無症狀,重者在短期內發生急性心力衰竭或心源性休克。心律失常,並可能有暈厥或發展至心源性昏厥,甚至可猝死。有症狀者可主訴胸悶、心前區隱痛、心悸、乏力、氣急、腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、肌痛、關節痛、尿少、尿閉等。部分病人可有神經系統症狀。慢性心肌炎患者則除常見心律失常外,多數呈進行性心力衰竭。

體格檢查時可見心髒擴大,有與體溫不相稱的心率增快或心率減慢。第一心音低鈍,時有第三心音或第四心音、奔馬律。急性期可能有瓣膜相對關閉不全的雜音,舒張期雜音常為相對性二尖瓣狹窄所致,尚可有心包摩擦音、交替脈,各種心律失常及肺部啰音。急性期過後上述症狀多消失。也可有肝大、下肢凹陷性水腫及血壓下降等。

用葯治療

1.積極治療原發病  對細菌、真菌、原蟲感染性心肌炎,應採用抗細菌、抗真菌、抗原蟲葯物治療。病毒性心肌炎尚無有效的抗病毒葯物。動物實驗證明,病毒是在細胞內破壞心肌細胞,心肌中病毒存在不超過18天,至感染第21天已不能從心肌中分離出病毒。因此,抗病毒治療主要用于疾病的早期。一般抗病毒葯不能進入細胞,因而無效。利巴韋林(三氮唑核苷,ribavirin)通過阻斷病毒一些酶的活性,以抑製病毒核酸的合成,而阻斷其復製,經動物試驗表明該葯治療小鼠病毒性心肌炎有一定的療效,但臨床效果尚不肯定。臨床用量每天為10~15mg/kg,分兩次肌內註射或靜脈緩註。也有人提出套用幹擾素及轉移因子治療病毒性心肌炎,但臨床價值尚未肯定。病毒性心肌炎在急性發病後多伴有免疫功能下降,特別是細胞免疫功能降低,當出現反復感染時,可選用細胞免疫增強劑胸腺素,0.1mg/kg,每周肌內註射2~3次,30次為1療程,完成療程後,作用可維持1~2年。或在前臂皮膚接種死卡介苗以增強機體的特異性免疫力。方法是在前臂滴葯處皮上劃痕1~1.5cm長,兩劃,隔天1次,4周後改為每周2次,共30次,作用可維持年餘。

2.休息  心肌炎活動期應完全休息,重症心肌炎應嚴格臥床休息直到症狀消除、心電圖及X線變化恢復至正常再逐步起床活動。充分休息有助于使心髒縮小、心功能改善。過早恢復體力勞動可延後病變恢復,甚至使病情加重。有主張在恢復期從運動試驗觀察心電圖有無缺血改變或再度出現心律失常作為可否恢復工作的參考指標。

3.心力衰竭的治療  如有心力衰竭應及時控製,套用洋地黃類強心葯物須謹慎,因此時心肌對葯物的敏感性增高,較易發生毒性反應,故宜先從小劑量開始,逐步增加,亦可加用利尿葯和血管擴張葯物。心肌炎伴有持久心力衰竭者易有栓塞性並發症,可考慮採用抗凝治療。

4.嚴重心律失常的治療  對不同心律失常應給予適當的抗心律失常葯物治療。對高度房室傳導阻滯伴阿-斯綜合征發作的患者安置臨時人工心髒起搏器可有效控製發作,增加存活率。

5.腎上腺皮質激素  腎上腺皮質激素可使嚴重心肌炎患者的心力衰竭緩解,嚴重心律失常(如高度房室傳導阻滯)減輕或消除;用于風濕性心肌炎或過敏所致的心肌炎均有效。至于病毒性心肌炎是否套用腎上腺皮質激素尚有爭議。動物實驗中用于急性期可抑製幹擾素的合成,使機體防御能力下降,加速病毒增殖,引起感染擴散,促進病情發展。故認為對輕症患者不宜套用腎上腺皮質激素,尤其在發病最初10天內。但對于重度的心肌炎、有高度房室傳導阻滯、急性心力衰竭或心源性休克時,激素仍應採用。以抑製抗原抗體反應,減少過敏反應,促進炎症吸收。病毒性心肌炎慢性期以自身免疫反應,抑製性T細胞功能減退和自然殺傷細胞不足,因此,對常規抗心力衰竭治療無效的重症患者可套用免疫抑製葯治療,有介紹套用潑尼松龍和硫唑嘌呤,療程不少于6個月,套用10~12個月療效較好。

6.心肌營養葯的套用  促進心肌代謝以利受損心肌細胞的恢復。常用的葯物有激化液、三磷腺苷、輔酶A、肌苷、1,6二磷酸果糖、大劑量維生素C(5g/d),中葯丹參、黃芪、生脈飲等亦有有益作用。

飲食保健

中醫認為,本病多為心氣虧虛,心陰不足、陽虛不振所為,當以養心益氣、溫通心陽為治,可選用下列葯膳食療方(僅供參考)。

l、烏雞黃芪粥烏雞口服液1支,黃芪10克,大米50克,白糖適量。將黃芪水煎取汁備用;大米淘凈,加清水適量煮粥,待熟時調入烏雞口服液及黃芪葯汁、白糖,再煮l~2沸即成。每日1劑,7天為1療程。可補益心氣,適用于心肌炎心悸氣短、自汗、動則加劇等。

2、豬心小麥粥豬心1枚,小麥30克,大棗5枚,大米50克,調料適量。將豬心洗凈、切片,調味勾芡備用;取小麥搗碎,大棗去核,同大米煮為稀粥,待沸後調入豬心片,煮至粥熟,調味服食。每日1劑,7天為1療程。功用同上。

3、參棗桂姜粥黨參10克,大棗5枚,桂枝、幹姜各6克,大米50克,牛奶及紅糖適量。將諸葯水煎取汁,同大米煮為稀粥,待熟時調入牛奶、紅糖,再煮l~2沸即成。每日2劑,7天為1療程。可溫陽利水,適用于心肌炎心悸自汗、形寒肢冷、水腫尿少、氣促胸悶等。

4、豬血參芪附棗粥豬血100克,黨參、黃芪各 15克,附子5克,大棗5枚,大米50克,調料適量。將諸葯水煎取計,加大米煮為稀粥,待熟時調入豬血及調味品,再煮l~2沸,服食。每日2次,7天為1療程。可健脾溫腎,益氣養心,適用于心肌炎陽虛水泛肢體水腫,四肢不溫,納差食少,疲乏無力,甚則喘促胸悶,或伴胸、腹水等。

5、牛肉山葯飲牛肉250克,山葯120克。將牛肉、山葯切片,煮計2大碗,以之當茶,徐徐飲之,牛肉佐餐服食。可益氣回陽,適用于心肌炎陽虛欲脫,目開手撒,四肢不溫等。

6、北芪羊腦湯北黃芪15克,羊腦 1具,調料適量。將羊腦去筋膜,黃芪布包,加清水適量同燉至羊腦熟後,去黃芪,調入食鹽、味素、蔥花、姜末,適量服食。可益心聰腦,適用于心氣不足所致的心悸、頭昏、肢軟乏力、記憶力減退等。

7、玉竹參歸豬心五竹、黨參、當歸各10克,豬心1個,調料適量。將諸葯布包,納入洗凈之豬心中,加清水適量燉至豬心熟後,取出切片,去葯包,放回湯中,煮沸後,食鹽、味素、姜末、蔥花,豬脂調服。可益氣養心,適用于心陰不足、氣血虧虛之失眠、多夢、心悸、盜汗、心煩、咽幹少津等。

8、玉竹羊心湯鮮玉竹15克,羊心1個,調料適量。將羊心洗凈、切片,加水與玉竹同燉至羊心熟後,食鹽、味素、蔥花、姜未、豬脂等調味服食。可益血養心,適用于心血虧虛所致的心悸、口幹、煩躁、五心煩熱等。

預防護理

預防在于避免致病因素,充分治療原發病如白喉應早期給予定量抗血清治療。咽炎、扁桃體炎等鏈球菌感染時應予以青酶素治療。某些感染,如麻疹、脊髓灰質炎、白喉等可通過預防註射達到預防的目的。

病理病因

按病因可將心肌炎分為下列幾類:

1.感染

(1)病毒:病毒性心肌炎近年日見增多,已成為心肌炎最重要的病因。有10多種病毒都可引起心肌炎,如柯薩奇病毒B、埃可病毒、流行性感冒病毒A和B,如肝炎病毒、腺病毒、脊髓灰質炎病毒、麻疹病毒、風疹病毒、痘苗病毒、腮腺炎病毒、流行性出血熱病毒、巨細胞病毒、人類艾滋病病毒等。其中以柯薩奇病毒B、埃可病毒及流行性感冒病毒A和B引起的心肌炎較常見,而柯薩奇病毒又以病毒組中1~5型為多見。流行性感冒流行時發生的病毒性心肌炎者可高達57%,心肌病變多局限。肝炎病毒也可引起心肌損害。感染人類艾滋病病毒者約有10%發生臨床上明顯的心肌損害,主要表現為心肌炎、心包炎和心內膜炎等。

(2)細菌:細菌感染中以白喉為最著;傷寒也不少見;二者都因細菌毒素的作用而使心肌受損。心內或心包的細菌感染可延及心肌而引起心肌炎,致病菌以葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌為多。此外,腦膜炎球菌菌血症、膿毒血症、布氏桿菌病、破傷風等時亦可發生心肌炎。

(3)立克次體:立克次體感染以斑疹傷寒為主,也可見于Q熱。

(4)螺旋體感染:心肌的螺旋體感染以梅毒、鉤端螺旋體為主。

(5)真菌:包括曲酶菌、酵母菌、念珠菌。組織原漿菌、隱球菌等都可引起敗血症而侵犯心肌,引起炎症。

(6)原蟲:多種原蟲,包括錐蟲、弓形體、瘧疾、黑熱病原蟲等,也可侵入心肌,導致炎症。

(7)蠕蟲:包括毛線蟲、犬弓蛔蟲、包囊蟲、棘球絛蟲、血吸蟲、絲蟲等,也可影響心肌。

2.過敏或變態反應所致的心肌炎  青酶素、磺胺類、甲基多巴、抗結核葯(異煙肼、鏈酶素、對氨基水楊酸鈉)、依米丁、保太松、吲哚美辛、金酶素、利尿葯都可因過敏或變態反應,而致心肌炎。牛痘和破傷風抗毒素都可因過敏而造成死亡。

3.內分泌和代謝紊亂  如低血鈣、低血、高磷血症、低磷血症、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、兒茶酚胺分泌過多等也可引起心肌炎。

4.理化因素引起的心肌炎  化學毒物或葯物除通過過敏反應外,還可由直接毒性作用引起中毒性心肌炎。依米丁、砷、三價銻、酒精、鈷、去甲腎上腺素、磷、一氧化碳、汞、鉛、蛇毒、蠍毒等都可引起心肌炎。心髒區過度放射照射也可引起心肌炎。

5.結締組織病  系統性紅斑狼瘡屍檢有8%~50%病例有活動性心肌炎,類風濕患者屍檢10%~20%見有並發非特異性間質性心肌炎,硬皮病和結節性多動脈炎都可並發心肌炎。

疾病診斷

1.心髒β受體功能亢進  年輕女性多見,主訴常多變,心電圖常顯示在Ⅱ、Ⅲ導聯或V1~3等右胸導聯發生ST段、T波改變及竇性心動過速,普萘洛爾試驗可使ST-T恢復正常。而心肌炎所致的ST-T改變系心肌損害所致,一般不能在普萘洛爾試驗和用葯治療後短期內恢復正常。

2.二尖瓣脫垂綜合征  二尖瓣脫垂綜合征和心肌炎在心電圖上都可出現ST-T改變和各種心律失常。但是,本症多見于女性,在心前區有收縮中期-晚期喀喇音或伴收縮晚期或全收縮期雜音。M型超聲心動圖檢查顯示二尖瓣後葉和(或)前葉的遊離緣在收縮中期鼓入左心房,二尖瓣的前後葉在收縮期開始時相互接合,並稍向前移動,至收縮中期突然向後移動,形成一個橫置的“?”號。或二尖瓣葉體部在整個收縮期中,呈全收縮期向後弓形凸出,CD段呈吊床樣彎曲。兩維超聲心動圖可示二尖瓣瓣葉對合的位置後移,二尖瓣葉在收縮期向上運動,超越主動脈瓣基底部與房室交界處的連線而鼓入左心房。

3.冠心病  與心肌炎一樣,均可累及心肌。通常冠心病有易患因素,如高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病和吸煙。年齡多在50歲以上,如無心肌梗死,短期內出現心律失常且演變迅速,如Ⅰ度房室傳導阻滯在1~2天內很快演變成Ⅱ度、Ⅲ度傳導阻滯,則多考慮心肌炎的診斷。冠脈造影可有助于診斷。

檢查方法

實驗室檢查:

化驗檢查:白細胞計數可升高,急性期紅細胞沉降率可增速,風濕性心肌炎患者可有抗溶血性鏈球菌O增高。少數患者有血清酶如轉氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶CK-MB增高。外周血中自然殺傷細胞活力下降,由新城雞瘟病毒誘導的α幹擾素效價低,由植物刀豆素誘導的γ幹擾素效價高于正常。此外,抗核抗體、抗心肌抗體、類風濕因子、抗補體抗體的陽性率常高于正常人,補體C3及CH50常低于正常人。但檢測結果均不具有病因鑒別診斷價值。

其他輔助檢查:

1.心電圖  主要有ST段和T波變化,T波減低或倒置,有時呈冠狀T波變化,ST段變化一般較輕;心律失常較常見,除竇性心動過速和竇性心動過緩外,可出現各種異位心律,如房早、陣發性心動過速或房顫,交界區期前收縮,室早、室速、室顫;並可出現不同部位不同程度的傳導阻滯。約1/3病人可有Ⅰ至Ⅱ度房室傳導阻滯,迅速發展為Ⅲ度房室傳導阻滯。傳導阻滯可出現于急性期,在恢復期消失,亦可因瘢痕愈合而產生永久性的傳導阻滯,或由瘢痕灶而引致過早搏動的間斷出現,Q-T間期延長,低電壓;少數病人可出現類似急性心肌梗死的Q波。

2.X線檢查  局灶性心肌炎無異常發現。病變屬彌漫者可見心影擴大,心髒搏動減弱,有心力衰竭者則有肺充血或肺水腫。合並心包炎者可因心包積液而心影增大。

3.超音波  超聲心動圖檢查可見心腔擴大,心室功能和舒張功能減退,舒張末期徑增加,常見有局部室壁運動異常,包括心尖部、後壁和遊離壁。在發病後數天數周內出現心室壁厚度增加,在數月後可消失,認為與間質水腫有關。

4.心內膜活檢  多用活檢鉗經靜脈系統入右心室,在室間隔右側鉗咬心內膜心肌標本,作病理學、免疫組織化學及特異性病毒RNA等檢測。心肌標本在鏡下可見心肌間質水腫,炎細胞浸潤及肌纖維變性、壞死,心肌細胞損傷可表現為空泡形成,細胞外形不規則以及細胞破裂伴淋巴細胞聚集在細胞表面。後期顯示炎細胞浸潤消失,可見少數遠離心肌纖維的炎性細胞,間質有明顯灶性。融合性或彌漫性纖維化等病理改變。但是,心內膜心肌活檢組織病理形態學方法診斷心肌炎的敏感性低,且不具病因學鑒別診斷價值。採用直接免疫熒光法和免疫過氧化酶細胞標記法定量評價心肌組織中炎症細胞浸潤,可提高心肌炎診斷的敏感性。此外,採用統一診斷標準可避免病理結果判斷的混亂。近年來採用分子雜交技術檢測心肌活組織中病毒核糖核酸的手段,已用于心內膜心肌活檢的冰凍切片,進行腸道病毒RNA的原位雜交,檢測心肌中病毒RNA或DNA,如檢測到病毒RNA則是病因診斷的最特異和最可靠的依據。

5.放射核素檢查  2/3患者可見左心室射血分數減低。對病毒性心肌炎的動物模型的研究提示放射核素111錮(111In)標記單克隆抗心肌肌球蛋白抗體掃描顯影對檢出心肌炎有潛在的用途。臨床研究也證明有較好的敏感性(83%)。經心肌活檢診斷為心肌炎的18例病人中,僅3例掃描陰性。但是,大部分掃描陽性而活檢結果陰性。這些表現可能表明小部分病人為假陰性結果,而大部分病人為假陽性掃描。對臨床懷疑心肌炎,而掃描陽性的病人,無論心肌活檢是陽性或陰性,接受免疫抑製治療後>75%病人左心功能明顯改善。相反,掃描陰性的病人,僅有16%的病人左心功能改善,與在其他疾病診斷中的套用一樣,抗心肌肌球蛋白抗體掃描顯影並不是完全特異性的,但其敏感性足以提示心肌炎的診斷。此外,掃描陽性可為判斷預後提供有用的信息。有時與活檢結果不一致,可能是一部分掃描陽性的病人正是用常規方法不能發現的心肌病理改變。

6.病因學檢查  根據不同病因而有不同發現。傷寒時,血、大便培養可陽性;膿毒血症或菌血症時,血培養也可有細菌生長。病毒性心肌炎可從咽拭子或大便中分離出病毒,血清中特異抗體(中和、血凝抑製、補體結合)增高,柯薩奇IgM抗體陽性。如作心肌活檢則可能從心肌標本中分離出病毒,或用免疫熒光法找到特異抗原,或在電鏡檢查下發現病毒顆粒。

並發症

心肌炎可出現心律失常、心力衰竭、心髒性猝死等並發症。

預後

大多數成人急性心肌炎患者經過適當治療後能痊愈不遺留任何症狀或體征。極少數病人在急性期因嚴重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。病死率低于5%。10%~25%的急性病毒性心肌炎痊愈後可復發。部分患者急性期後心肌瘢痕形成,而遺留一定程度的心髒擴大、心功能減退、心律失常或心電圖變化。還有部分病毒性心肌炎因心肌損害持續發展,產生頑固性心衰,臨床表現類似充血性心肌病。有40%~50%的慢性心肌炎患者在數月或數年後未經特殊治療而開始康復,心功能可逐漸改善,甚至可轉至正常並維持穩定。心肌炎遺留的心律失常種類繁多,尤以室性期前收縮多見,多數預後良好。少數病人因Ⅲ度房室傳導阻滯需按置人工心髒起搏器治療。

發病機製

1.發病機製

(1)直接損傷:

①病原體直接侵犯心肌間質:如化膿性細菌引起局部膿腫;或侵入細胞內,如病毒或立克次體。病原體產生的毒素作用,以白喉為典型。白喉患者大約1/4發生心肌抑製。其機製是由其內毒素對迴圈系統特別是對心肌細胞與傳導系統產生的病變。經動物實驗顯示,皮下註射白喉毒素幾天至十幾個小時後所發生的心肌病理酷似臨床上白喉性心肌病變。小血管損害造成繼發性心肌損害,以立克次體為典型。特別是斑疹傷寒,常引起心肌炎,約佔斑疹傷寒死亡病例的50%。心肌病變以小血管周圍炎最顯著,形成心內膜下間質性小結節,也可同時有血管內膜炎引起血栓形成及微小的心肌梗死灶。

②心髒毒性葯物或化學葯品直接刺激或損傷心肌。

③輻射:心髒區域因受到輻射可以直接損害心肌。

(2)免疫反應:人體對外來或自體抗原產生抗體,抗體與組織細胞相結合而引起的局部改變。免疫反應也可間接對異體抗原過敏,如在風濕熱時,可能溶血性鏈球菌細胞壁的一種蛋白成分與人體心肌纖維和血管壁平滑肌在抗原性上相關,通過交叉反應的免疫機製造成心髒損害。

2.病理  按組織病理學,心肌炎可分以心肌變性為主的實質性心肌炎和以間質損害佔優勢的間質性心肌炎。根據病變範圍的大小,又可將心肌炎分為彌漫性和局灶性,按病情又可分為急性和慢性。

大體標本檢查,心肌炎病變比較廣泛者,心肌非常松弛,呈灰色或黃色,心腔擴張。如合並心包炎或心內膜炎同時尚可見到心包腫脹,並有心包滲液、心內膜、心瓣膜贅生物形成或潰瘍性變化,或有附壁血栓形成。心肌炎病變比較局限者在大體標本上不易發現,僅在顯微鏡下能發現局灶性變化。因此,心肌炎的病理學檢查必須在心髒各個部位的心肌進行多處切片,以免遺漏。

鏡檢見心肌纖維之間與血管四周的結締組織中可有組織細胞,淋巴、嗜酸性或中性粒細胞浸潤和間質水腫,心肌纖維可有脂性、顆粒性或玻璃樣變性,也可有心肌溶解或壞死。心肌炎的病變也可累及心髒的起搏傳導系統,如竇房結、房室結、房室束、束支和浦肯野纖維,成為臨床上心律失常的發病基礎。

相關詞條

相關搜尋

其它詞條