心包炎

心臟外面有髒層和壁層兩層心包膜,如它們發生炎症改變即為心包炎,可使心臟受壓而舒張受限制。心包炎可分為急性和慢性兩類,慢性心包炎較嚴重的類型是縮窄性心包炎。

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心臟外面有髒層和壁層兩層心包膜,如它們發生炎症改變即為心包炎,可使心臟受壓而舒張受限制。心包炎可分為急性和慢性兩類,慢性心包炎較嚴重的類型是縮窄性心包炎。

(1)臨床表現

患者可有發熱、盜汗、咳嗽、咽痛,或嘔吐、腹瀉。心包很快滲出大量積液時可發生急性心臟填塞症狀,患者胸痛、呼吸困難、紫紺、面色蒼白,甚至休克。還可有腹水,肝腫大等症。

(2)分類

縮窄性心包炎

本病病因大多數是結核性,其次是化膿性。急性心包炎後一般經過2-8個月即可有明顯心包縮窄徵象。在急性心包炎後一年內出現為急性縮窄,在一年以是者為慢性縮窄。主要表現有呼吸困難、心尖搏動減弱或消失,頸靜脈怒張、肝腫大、大量腹水和下肢浮腫、奇脈等。

(3)理化檢查

X線檢查:積液量超過300毫升時,心影向兩側增大,心隔角變成銳角。超過1000毫升時,心影呈燒瓶狀,並隨體位而異。心臟搏動減弱或消失。

心電圖:乾性心包炎時,各導聯(avR除外), ST段抬高,數日後回至等電位線上,T波平坦或倒置。心包有滲液時, QRS波群呈低電壓。

超聲心動圖:顯示心包腔內有液化暗區,為一準確、安全、簡便的診斷方法。

目前關於本病的治療仍以對原發病的治療為主。必要時可採取對症治療措施,如胸痛者可給予止痛藥等。若心包積液量大者可行心包穿刺術等。

中醫認為本病多屬"心痛"、"胸痹"、"痰飲"、"水腫"等病證範疇。其發病,尤其是心包積液多與脾胃受損,水濕內停,阻滯於心包絡有關。水飲停聚於心包,可內迫於心,外逼於肺,致使喘憋不適。故治療當以既去水飲之邪為要,水去其喘憋自平。

心包的炎症,可為急性或慢性,並可導致心包滲出.

病因學

慢性縮窄性心包炎通常為非特異性的,但幾乎任何急性心包炎均可成為其原因.常見的原因為結核或其他感染,新生物,日光或聲音的輻射,類風濕關節炎,創傷和心臟手術.風濕熱之後極少有縮窄性心包炎.

慢性滲出性心包炎通常為非特異性的,但可因結核桿菌,真菌或新生物引起.在住院病人中大量心包滲出的最常見原因為轉移性腫瘤如癌腫(特別是肺癌或乳腺癌),肉瘤(特別是黑色素瘤),白血病,淋巴瘤.胸腔腫瘤直接擴散亦可發生;心包的原發性間皮瘤是少見的.腫瘤侵犯心包時可有漿液性或血性滲出,可為局限性或廣泛性;如為廣泛性可發生心包填塞而妨礙心臟功能.

病理學和病理生理學

慢性心包炎 慢性心包炎可為漿液性,乳糜性或血性(滲出),或纖維性,粘連或鈣化.可為縮窄性或不產生臨床症狀.心包纖維化可隨感染,損傷或心包積血而產生,或伴結締組織疾病,包括風濕熱,但有時原因不明.纖維化可呈斑點狀或廣泛,帶有鈣質沉著.心包纖維化可無血流動力學效應.亦可逐漸產生慢性縮窄性心包炎,使體循環靜脈壓和肝靜脈壓慢性增高,導致心源性肝硬化.

在慢性滲出性心包炎,心包滲出液約50ml~1L(正常1L可不產生填塞症狀,因為心包可伸展以適應之.

症狀和體徵

心包填塞 隨著心包積液迅速積聚,心室舒張壓以及心房和靜脈壓增加,心搏量,心排出量和體循環動脈壓下降.其臨床檢查結果與心源性休克相似(心排出量減少,動脈壓降低),病人出現心動過速,呼吸困難,端坐呼吸,體肺循環的靜脈壓增高.嚴重的心包填塞病人幾乎總有奇脈,即吸氣時收縮壓明顯降低.收縮壓降低超過10mmHg通常有顯著意義.在嚴重病例,吸氣時脈搏消失.奇脈亦可發生於慢性阻塞性肺部疾患,支氣管哮喘,肺栓塞,右室梗死及臨床休克.如起病急,少量滲出或出血,即可出現心包填塞,而心音正常,叩診心濁音界無明顯增大.

在心臟手術後,或因感染或新生物,滲出呈小腔性(包囊性)造成區域性填塞.臨床上很難辨認;如左房或左室僅部分受壓,體循環靜脈壓不升高.診斷需要二維超聲心動圖.

慢性心包炎 慢性心包炎(常為腫瘤,結核或尿毒症性病人)可能無胸痛.

心包纖維化或鈣化時病人無症狀;發生慢性縮窄性心包炎後可出現周圍靜脈充血的症狀和體徵,聽診在舒張早期可聞及心包叩擊音,吸氣時最清楚,這是由於心包僵硬,舒張期心室充盈突然減慢所致,有時可出現奇脈.慢性縮窄性心包炎的體徵與心包填塞不同:早期唯一的異常可能是心室舒張期,心房,肺動脈和體循環靜脈壓增高.心室的收縮功能(射血分數)通常保持不變.肺靜脈壓持久增高可導致呼吸困難和端坐呼吸;體循環靜脈壓增高導致高血容量,頸靜脈怒張,胸腔積液(右側常多於左側),肝大,腹水和周圍水腫.少數病人有奇脈,但較心包填塞為輕.有時吸氣時頸靜脈膨脹稱Kussmau征,此征不見於心包填塞.縮窄性心包炎病人≤50%發生心包鈣化,在左側位胸片最易見到.心影可能變小,正常或增大.心電圖變化為非特異性.常見QRS低電壓.T波變化.縮窄性心包炎病人25%左右存在心房顫動(心房撲動少見).

慢性縮窄性心包炎可導致滲出-縮窄性心包炎,此時心腔內壓力記錄類似心包填塞,但抽去心包積液,則與慢性縮窄性心包炎相同.

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