原發性痛經

原發性痛經(primary dysmenorrhoea)即功能性痛經。痛經(dysmenorrhea)是指月經期疼痛,常呈痙攣性,集中在下腹部,其他症狀包括頭痛、乏力、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、腰腿痛。是年輕女性十分常見的病症。原發性痛經不伴有明顯的盆腔器質性疾病。

症狀體征

原發性痛經常發生在年輕女性,初潮後數月(6~12個月)開始,30歲以後發生率開始下降,疼痛常在月經即將來潮前或來潮後開始出現,並持續在月經期的前48~72h,疼痛常呈痙攣性,有時很重,以至于需臥床數小時或數天。疼痛集中在下腹正中,有時也伴腰痛或放射至股內側。盆腔檢查無陽性所見。

關于痛經程度的判定,一般根據疼痛程度及對日常活動的影響、全身症狀、止痛葯套用情況而綜合判定。輕度:有疼痛,但不影響日常活動,工作很少受影響,無全身症狀,很少用止痛葯;中度:疼痛使日常活動受影響,工作能力亦有一定影響,很少有全身症狀,需用止痛葯,且有效;重度:疼痛使日常活動及工作明顯受影響,全身症狀明顯,止痛葯效果不好。

用葯治療

1.一般治療  首先,對痛經病人進行必要的解釋工作,尤其對青春期少女更為重要。講解有關的基礎生理知識,闡明“月經”是正常的生理現象,幫助病人打消顧慮,樹立信心。痛經時可以臥床休息或熱敷下腹部。註意經期衛生。還可服用一般非特異性止痛葯,如:水楊酸鹽類,有退熱止痛之功效。

2.口服避孕葯  適用于需要採取避孕措施的痛經病人。20世紀60年代以來,大量研究觀察證實,口服避孕葯可以有效治療原發性痛經,使50%的病人疼痛完全緩解,40%明顯減輕。口服避孕葯可以抑製內膜生長,降低血中前列腺素、加壓素及縮宮素(催產素)水準,抑製子宮活動。

原發性痛經婦女,子宮活動增強部分是由于卵巢激素失衡,可能是黃體期及月經前期雌激素水準升高所致,雌激素可以刺激PGF2a和血管加壓素的合成、釋放。口服避孕葯可能通過改變卵巢激素的失衡狀態,抑製子宮活動。曾經認為,孕激素的活性是治療痛經的重要因素。但近年的研究證實,各種雌-孕激素復合的避孕葯,均可以減少痛經發生,減輕痛經程度,效果無顯著差異。

3.前列腺素合成酶抑製劑  對于不需要尋求避孕措施或對口服避孕葯效果不好的原發性痛經患者,可以用非甾體抗炎葯(NSAID),它是前列腺素合成酶抑製劑,通過阻斷環氧化酶通路,抑製PG合成,使子宮張力和收縮性下降,達到治療痛經的效果。由于效果好(有效率60%~90%),服用簡單經期用葯2~3天,副作用少,自20世紀70年代以來已廣泛用于治療原發性痛經。NSAID不僅可以減輕疼痛,還可以減輕相關的症狀;如惡心、嘔吐、頭痛、腹瀉等。副作用一般很輕,不常見,一般都能耐受。以胃腸道和中樞神經系統症狀為主,如消化不良、惡心、厭食、燒心、腹瀉、便秘、頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡;較為嚴重的副作用有:皮膚反應、支氣管痙攣、暫時性腎功能損害等,十分少見。

一般于月經來潮、疼痛出現後開始服葯,連服2~3天,因為前列腺素在經期的初48h釋放最多,連續服葯的目的,是為了糾正月經血中PG過度合成和釋放的生化失調。如果不是在前48h連續給葯,而是痛時臨時間斷給葯,難以控製疼痛。經前預防用葯與經後開始用葯,效果相似。如果開始服葯後初幾小時內仍有一定程度的疼痛,說明下個周期服葯的首劑量要加倍,但維持量不變。

常用的葯物及劑量(表1)。

其中,布洛芬和酮洛芬(酮基布洛芬)血葯濃度30~60min達峰值,起效快,更常用于痛經的治療。吡羅昔康(炎痛喜康)、吲哚美辛(消炎痛)胃腸道反應大,可引起腹瀉及消化道出血,不作為痛經的一線葯使用。禁忌證:胃腸道潰瘍,對阿司匹林或相似葯品過敏者。

4.鈣離子通道阻滯葯  實驗證明,硝苯地平(硝苯吡啶)可以明顯抑製縮宮素(催產素)引起的子宮收縮本品毒性小,副作用少,安全有效。國內小樣本開放性臨床試用于經前預先服用(5~10mg,3次/d,3~7天)或疼痛時用10mg舌下含服,多數取得好效果。其副作用為頭痛、心悸等,並應註意血壓。

5.中葯  中醫認為不通則痛,痛經是由于氣血運行不暢,治療原發性痛經則以通調氣血為主。套用當歸、芍葯、川穹、茯苓、白術、澤瀉組成的當歸芍葯散治療原發性痛經,效果明顯,並且可以使血中的PGF2a水準降低。

6.脊柱推拿術可使痛經減輕,且血中PGF2a的代謝產物濃度下降,是治療痛經的一個安全有效的非葯物手段。推拿手法是病人側臥,下面的腿伸直,上面的腿屈曲,在胸10和腰5~骶之間,及骶髂關節處,反復快速的按摩。

7.經皮電神經刺激(TENS)可用于葯物治療無效,或有副作用,或不願接受葯物治療的病人。研究表明,這種用高頻電刺激的方法,可以使42.4%的病人獲得滿意的止痛效果,是一種安全、有效的非葯物治療方法。並且,如TENS加用少量布洛芬,效果可提高到71%。操作方法:一台TENS儀,加上可重復使用的電極。兩個陰極分放在臍旁4cm,此區相當于雙側胸10~11皮區,陽極放置恥骨。

飲食保健

原發性痛經食療驗方(僅供參考)

1、寒凝血淤,經期怕冷,可溫經祛寒。

當歸羊肉煲

配料:當歸6克、肉桂1。5克、陳皮3克、羊肉250克。

做法:將羊肉洗凈,切塊,與陳皮、當歸同放入煲內燜煮至爛,放入肉桂煲10分鍾,調味食用。

功效:溫經散寒,活血養血,調經止痛。適宜于腹部冷痛,精神疲乏,四肢不溫者。

2、氣滯血淤,精神壓力大,抑鬱,心情不好的,可行氣化滯。

砂仁豬肚湯

配料:砂仁10克、田七9克、豬肚100克。

做法:將豬肚用沸水洗凈,刮去內膜,去除氣味,與砂仁、田七一起放入鍋中,加水適量,燒沸後文火煮約2小時。調味後飲湯吃肉。

3、濕熱淤結,痛經時不喜歡用熱水敷,越按越痛的,可以祛除濕熱,活血散淤。

綿茵陳山楂煎

配料:綿茵陳20克、山楂子10克、銀花15克、紅糖適量。

做法:洗凈上葯,同放入鍋內,加水適量,水煎加汁,加入紅糖溶化後,分次飲服。

4、肝腎不足,體虛痛經的,可滋陰養血。

肝腎不足引起的痛經,屬于虛症,通過食療可增強體質,改善機體虛弱狀態,促進恢復。

紅燒龜肉

配料:草龜1隻、紅棗10枚、元肉10克。

做法:洗凈草龜,去殼取肉切塊,與紅棗、元肉一起放入鍋內,加入醬油、紹酒、砂糖、生油、水適量,煮爛,調味食用。

原發性痛經患者吃什麽對身體好?

此期間病人可適當吃些有酸味的食品,如酸菜、食醋等,酸味食品有緩解疼痛作用。

痛經者無論在經前或經後,都應保持大便通暢。盡可能多吃些蜂蜜、香蕉、芹菜、白薯等。因便秘可誘發痛經和增加疼痛感。

痛經病人適量飲點酒能通經活絡,擴張血管,使平滑肌松馳,對痛經的預防和治療有作用。如經血量不多可適量地飲些葡萄酒,能緩解症狀,在一定程度上還能起到治療作用。葡萄酒由于含有乙醇而對人體有興奮作用。情志抑鬱引起痛經者適當適時喝點兒葡萄酒,能夠起到舒暢情志,疏肝解悶的作用,使氣機和利。另外,葡萄酒味辛甘性溫,辛能散能行,對寒濕凝滯的痛經症,可以散寒祛濕,活血通經;甘溫能補能緩,對氣血虛弱而致的痛經,又能起到溫陽補血,緩急止痛的效果。

痛經患者平時飲食應多樣化,不可偏食,應經常食用些具有理氣活血作用的蔬菜水果,如薺菜、洋蘭根、香菜、胡蘿卜、橘子、佛手、生姜等。

身體虛弱、氣血不足者,宜常吃補氣、補血、補肝腎的食物,如雞、鴨、魚、雞蛋、牛奶、動物肝腎、魚類、豆類等。

可以多吃豆類、魚類等高蛋白食物。

女性在月經來潮前應忌食鹹食。因為鹹食會使體內的鹽分和水分貯量增多,在月經來潮之前,孕激素增多,易于出現水腫、頭痛等現象。月經來潮前10天開始吃低鹽食物,就不會出現上述症狀。

預防護理

1.註意經期衛生,避免劇烈運動及過冷刺激。平時加強體育鍛煉,增強體質。

2.避免不潔性生活  註意避孕,盡量避免宮腔操作。

3.定期行婦科普查  早期發現疾病,早期治療。

病理病因

年齡是痛經發生中的重要因素。在月經初潮的最初幾個月,發生痛經極少,隨後發生率迅速升高,16~18歲時達到頂峰(82%),30~35歲以後逐漸下降,在生育年齡中期穩定在40%左右,以後更低,50歲時維持在20%。性生活的開始,可以降低痛經的發生率。對瑞典19歲女青年的追蹤調查5年結果表明,到24歲時痛經發生率從72%下降至67%。嚴重程度也下降。

分娩是另一個重要因素,有過足月妊娠分娩史的婦女痛經發生率及嚴重程度明顯低于無妊娠史及有妊娠但自然流產或人工流產者。因為,近足月時,子宮支配平滑肌細胞的腎上腺素能神經幾乎全部消失,子宮去甲腎上腺素水準也降低;產後,這些神經末梢僅部分再生,子宮去甲腎上腺素水準不能恢復到孕前水準。這種足月妊娠後子宮神經肌肉活性的改變,可以解釋足月產後痛經減輕或消失的原因,但流產者無上述改變。另外,初潮早或月經期長、經量多的婦女,痛經嚴重。服避孕葯者,痛經發生率明顯降低。痛經還表現一定的家族特徵,痛經者的母親及姐妹,也常有痛經。吸煙者,痛經程度減輕。文化水準、體力活動與痛經無關。

另有一些研究表明,特殊的職業及工作環境與痛經也有一定關系,長期接觸汞、苯類化合物(即使是低濃度)的婦女,痛經發生率增加。寒冷的工作環境與痛經也有關。

精神因素:有關精神因素與痛經的關系,歷年來一直在討論中,結果不一致,有人認為,痛經婦女精神因素也很重要,常表現自我調節不良,比較壓抑、焦慮和內向,嚴重痛經者比無痛經者在興趣情緒等方面更具女性化特點。也有人認為精神因素隻是影響了對疼痛的反應,而非致病性因素。

疾病診斷

應與慢性盆腔痛區別,慢性盆腔痛的疼痛與月經無關。還應與繼發性痛經及早期的子宮內膜異位症相鑒別。

檢查方法

實驗室檢查:

分泌物檢查、激素水準檢查。

其他輔助檢查:

B超、腹腔鏡、宮腔鏡、子宮輸卵管碘油造影。

並發症

並發焦慮等精神疾患。

預後

經治療無明顯不良預後。

發病機製

1.子宮收縮異常  原發性痛經的發生與子宮肌肉活動增強所導致的子宮張力增加和過度痙攣性收縮有關。正常月經期,子宮腔內的基礎張力<1.33kPa,宮縮時壓力不超過16kPa,收縮協調,頻率為3~4次/10min。痛經時,子宮腔內基礎張力升高,宮縮時壓力超過16~20kPa,收縮頻率增加,且變為不協調或無節律性的收縮。由于子宮異常收縮增強,使子宮血流量減少,造成子宮缺血,導致痛經發生。

目前已經發現,可以造成子宮過度收縮的原因有:前列腺素、白三烯、血管加壓素、催產素等。

2.前列腺素或白三烯合成與釋放過度  1957年首次在月經血中發現了平滑肌的刺激物,並稱其為“月經刺激物”。1961年發現經血中存在幾個有活性的脂類物質,現在知道這些物質是前列腺素(PGS)。前列腺素是一組化學結構相似、具有生理活性的不飽和羥基化脂肪酸,廣泛存在于人體的組織和體液中,含量極微,而效應很強。前列腺素主要由存在于細胞膜的磷脂合成,是對組織損傷的一種反映。正常婦女晚黃體期,黃體退化,孕激素水準下降,溶酶體膜不穩定,磷脂酶A2釋放,引起磷脂的水解,產生花生四烯酸。花生四烯酸通過兩條途徑生成不同的PG物質:

(1)在環氧化酶等的作用下生成前列腺素如PGD2,PGE2,PGF2,前列環素(PGF2),血栓素(TX)A2,稱之為環氧化酶通路,非甾體抗炎葯可使環氧化酶乙酰化後滅活而阻斷此通路。

(2)在5-脂氧化酶作用下,產生白三烯。白三烯是強有力的縮血管活性物質。不同的類型PGs因結構上的差異,表現出不同的生理活性。PGF2a及TXA2可以刺激子宮過度收縮;PGE2和PGI2可松弛子宮。與痛經最相關的PGs是PGF2a。前列腺素生物合成的調節因子包括:刺激因子和抑製因子。常見的刺激因子包括脂肪酸、創傷、雌激素、孕激素、cAMP、LH、腎上腺素;抑製因子包括前列腺素合成抑製劑、皮質類固醇等。

子宮內膜是合成前列腺素的重要部位。許多證據表明,子宮合成和釋放PG增加,是原發性痛經的重要原因。PGF2a及血栓素A2可以刺激子宮過度收縮,導致子宮血流減少。大部分原發性痛經婦女的月經血、宮腔沖洗液、經期子宮內膜及外周血中PGF2a濃度及PGF2a/PGE2比值顯著升高。靜脈或宮腔內輸入PGF2a可以出現模擬原發性痛經的症狀,包括有關的全身症狀,如:惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛等。正常子宮內膜,月經前合成PGF2a的能力增強;痛經患者子宮內膜生成的PG為非痛經婦女的7倍。月經期PG釋放主要在初48h內,這與痛經症狀發生時間一致。分泌期子宮內膜合成的PG高于增殖期,無排卵月經周期不出現痛經。最有說服力的證據是:用前列腺素合成酶抑製劑-非甾體抗炎葯可以有效緩解部分痛經。

在相鄰的肌肉細胞間,通過縫隙連線調節收縮信號的傳遞。月經期,子宮肌層內這種傳遞活動較為頻繁;痛經婦女則更為頻繁。已知PGF2a可以誘導縫隙連線,這可能是造成過度子宮收縮的機製。引起PGF2a過度生成和釋放的根本原因仍不十厘清楚。一些研究證實,人類子宮內膜及肌層合成PG受月經周期的影響,高雌激素水準尤其重要,有報道痛經婦女晚黃體期雌激素水準顯著高于對照組。

原發性痛經婦女經血中PG水準增加,不僅刺激子宮肌層過度收縮使子宮缺血,並且在剝脫的子宮內膜層,損傷點繼續產生小量的PG,使盆腔的神經末梢對PG敏感化,致使機械的刺激或化學刺激如緩激肽和組胺等引起疼痛的閾值降低。研究還發現給予痛經和非痛經患者子宮內PGE2和PGF2a,子宮肌的反應無不同。由于PGs迅速地分解為15-酮,13,14-雙氫PGF2a,雖然痛經婦女血漿PGF2a濃度與對照相似,但正常婦女血漿中15-酮,13,14-雙氫PGF2a比痛經婦女高,說明痛經者PG的代謝減慢。

部分痛經病人前列腺素的合成、釋放並不增加,而是由于5-脂肪氧化酶通路活性增強,使白三烯合成增加,後者是強有力的縮血管物質。這樣也可以解釋為什麽部分病人對非甾體抗炎葯無效。

3.血管加壓素及催產素的作用  血管加壓素作為痛經的另一個重要致病因素,已由許多研究證實。原發性痛經婦女中血管加壓素水準升高,這種激素也能引起子宮肌層及動脈壁平滑肌收縮加強,子宮血流減少;靜脈輸入高張鹽水,可使血管加壓素分泌增加,更增強子宮收縮,加重痛經症狀。

雌激素能刺激神經垂體釋放血管加壓素,此作用可被孕激素抵消。正常情況下,排卵期血漿中血管加壓素水準最高,黃體期下降,直至月經期。原發性痛經婦女,晚黃體期雌激素水準異常升高,所以在月經期第一天血管加壓素水準高于正常人2~5倍,造成子宮過度收縮及缺血。

以往認為催產素與痛經關系不大。但近來研究證實,非孕子宮也存在催產素受體。給痛經婦女輸入高張鹽水後,血中催產素水準也升高。血管加壓素和催產素都是增加子宮活動導致痛經的重要因素,這二種肽似乎都通過作用于子宮的特異性VI血管加壓素和催產素受體起作用,它們作用的相對重要性,取決于子宮的激素狀態,血管加壓素也可能影響非孕子宮的催產素受體。用催產素拮抗劑,競爭性抑製催產素和血管加壓素受體,可以有效緩解痛經(44%),由此也可看出加壓素和催產素在痛經中的作用。

4.其他

(1)宮頸狹窄:過去認為未產婦宮頸痙攣,導致宮內壓力升高,經血逆流入盆腔,刺激盆腔神經末梢而引起疼痛,現在已知經期經血逆流現象較常見,不一定引起痛經。

(2)其他肽類及自主神經系統:內皮素、去甲腎上腺素也可造成子宮肌肉及子宮血管收縮,而導致痛經。自主神經系統(膽鹼能、腎上腺素能)肽能神經也能影響子宮及血管。骶前神經切除可以治療痛經,足月妊娠產後痛經減少,也與子宮的自主神經纖維明顯減少有關。

(3)免疫系統:近來,有學者首次研究了痛經患者的免疫細胞和免疫反應的改變,發現周期26天有絲分裂原誘導的淋巴細胞增殖反應顯著下降,周期第3天血中單核細胞β-內啡肽水準升高,認為痛經是一種反復發作性疾病,形成了一種身體和心理的壓力,從而導致了免疫反應的改變。關于痛經與免疫之間的關系,尚待進一步研究證實和探討。

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