人格障礙

精神疾病
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人格障礙又稱為病態人格或異常人格,是指人格的畸形發展,形成了一種特有的、明顯的、偏離所處的社會文化背景,及多數人認可的認知行為模式。人格特征的偏離對環境適應不良,明顯幹擾了其社會和職業功能,導致此人不能保持和諧的人際關系和難以適應社會生活。病態人格原是廣義的概念,泛指所有類型的人格不正常,後來一些學者發現病態人格的最初定義,符合現今稱謂的反社會人格,從而又出現了病態人格的狹義的概念,專指反社會人格,提出以人格障礙(personality disorders)代替廣義的病態人格。
  • 西醫學名
    人格障礙
  • 所屬科室
    內科 -
  • 傳染性
    無傳染性

概述

人格(personality)或稱個性(character),是一個人固定的行為模式及在日常活動中待人處事的習慣方式,是全部心理特征的綜合。人格的形成與先天的生理特征及後天的生活環境均有較密切的關系。童年生活對于人格的形成有重要作用,且人格一旦形成具有相對的穩定性,但重大的生活事件及個人的成長經歷仍會使人格發生一定程度的變化,說明人格既具有相對的穩定性又具有一定的可塑性。

人格障礙(personalitydisorder)是指明顯偏離正常且根深蒂固的行為方式,具有適應不良的性質,其人格在內容上、質上或整個人格方面異常,由于這個原因,病人遭受痛苦和/或使他人遭受痛苦,或給個人或社會帶來不良影響。人格的異常妨礙了他們的情感和意志活動,破壞了其行為的目的性和統一性,給人以與眾不同的特異感覺,在待人接物方面表現尤為突出。人格障礙通常開始于童年、青少年或成年早期,並一直持續到成年乃至終生。部分人格障礙患者在成年後有所緩和。

人格障礙可能是精神疾病發生的貭素因素之一。在臨床上可見某種類型的人格障礙與某種精神疾病關系較為密切,如精神分裂症患者很多在病前就有分裂性人格的表現,偏執性人格容易發展成為偏執性精神障礙。人格障礙也可影響精神疾病對治療的反應。

人格障礙與人格改變不能混為一談。人格改變是獲得性的,是指一個人原本人格正常,而在嚴重或持久的應激、嚴重的精神障礙及腦部疾病或損傷之後發生,隨著疾病痊愈和境遇改善,有可能恢復或部分恢復。人格障礙沒有明確的起病時間,始于童年或青少年且持續終生。人格改變的參照物是病前人格;而人格障礙主要的評判標準來自于社會、心理的一般準則。

對于人格障礙和疾病的區分並不總是容易做到,區別的關鍵是不正常行為持續的時間,如果一個人原來行為正常,後來在生活的某一階段出現異常,就可以認為是疾病,如果其行為由幼年起一直不正常,則說明是人格障礙,如果行為隱漸發生改變(偏執性精神障礙)則不容易區分。

關于人格障礙的概念,過去曾有人認為人格障礙時精神病的輕症表現,與神經症是同一反應過程,但近年研究不支持以上見解,認為“人格障礙”是“行為的根深蒂固的適應不良類型”,在少年階段或更早階段即可發現,並貫穿整個生命過程。

流行病學

迄今為止,有關人格障礙患病率的資料較少。1982年和1993年我國部分地區精神疾病的流行病學調查結果是人格障礙的患病率均為0.1‰。目前國外所作的調查結果,人格障礙的患病率大部分在2%~10%。從得到的有限的資料來看,中國人格障礙的發病率與西方國家相比似乎特別低,這可能是中西方對人格障礙的理解和診斷工具的不一致及文化差異造成的。

診斷標準

ICD-10關于人格障礙的研究用標準概括介紹

(1)個人的特征性和持久的行為模式明顯偏離文化規範,伴隨認知(如感知和解釋事物的態度和方式)、情感、沖動控製、欲望滿足、與人相處的方式等領域中一種以上發生偏離;

(2)這種偏離廣泛存在,行為難以矯正,以及在大多情境中社會適應不良或功能障礙;有個人痛苦或對他人有不利影響;

(3)這種偏離穩定而長期存在,通常開始于兒童晚期或青春期;偏離的行為不是因為其他精神障礙所致;

(4)偏離行為不是因為腦損傷、疾病或功能障礙;

 DSM-IV關于人格障礙的一般標準

(1)明顯偏離了患者所在文化所應有的持久的內心體驗和行為類型,表現為下列2方面以上:

①認知(即對自我、他人和事件的感知和解釋方式)

②情感(即:情緒反應的範圍、強度、脆弱性、和適合性);

③人際關系;

④沖動控製。

所謂與文化期望不一致,是用于強調某些行為從亞洲文化角度看是異常的,而從另一種文化角度看可能是正常的。

(2)這種持久的類型是不可變的,並且涉及個人和社交場合的很多方面。

僅限于個人生活一個領域的不適應行為模式,不可能是由于人格障礙所致。人格障礙涉及到大多數社會情境中特征性的日常行為方式。

(3)這種持久的類型導致臨床上明顯的痛苦煩惱,或在社交、職業、或其他重要方面的功能缺損。

這裏既可以是內心痛苦也可為功能損害,某些不適應的人格特質僅涉及到輕微損害,但有嚴重內心痛苦,而另一些則表現為本人不在乎,但能導致嚴重的社會功能損害。

(4)這種類型在長時間內是相當穩定不變的,至少可以追溯到青少年或早期成年時。

換言之,DSM-IV標準不承認成年開始的人格障礙,至少必須始于青少年或成年早期,ICD-10更加嚴格,表明他們“總是出現在兒童或青少年時期”;行為模式具有穩定性,而不是發作性,對于年輕人如果他們不適應的行為開始于18歲,則應謹慎使用人格障礙的診斷,在短時期內的不適應行為模式可能是反映情境性或不久會消失的發育期反應。

(5)這種行為類型不可能歸于其他精神障礙的表現或後果。

(6)這種行為類型並非由于某種物質(例如某種濫用葯物,治療葯品),或一般軀體情況(例如顱腦外傷)所致之直接生理性效應。

鑒別診斷

主要是與人格改變的鑒別。某些情況下,在成年期人格也可發生嚴重持久的改變,這有別于應激或疾病所致的暫時性行為改變。導致這種持久改變的情形如:

(1)腦損傷或腦器質性病變;

(2)嚴重精神疾患,尤其是精神分裂症;

(3)特別嚴重的應激性經歷,如被劫持為人質或受盡折磨的囚犯。

在ICD-10中,腦器質性疾病所致人格改變被劃分在器質性精神障礙(F00),包含了一類由腦疾病、損傷或功能障礙所致的人格和行為障礙。例如腦炎或頭部損傷所致的人格改變。DSM-Ⅳ將這一狀況診斷為全身疾病所致人格改變。

在ICD-10中,列于以上的其他兩種人格改變形式劃分于成年人人格和行為障礙的部分(F60)。要診斷精神疾病後的持久人格改變,人格的改變必須持續至少2年,與所患疾病有明確關系,且在病前沒有出現。此種情況下的個體可能表現出依賴、被動和苛求,或者由于(非妄想性)堅信發生變遷、遭到詆毀而表現為社會退縮和社會隔離。ICD的作者強調這種改變必須是可根據患者在疾病中的體驗、其過去的態度、適應性以及生活處境而能夠被理解的。然而普遍的認為精神分裂症可直接或間接地改變人格。

在ICD-10中,災難性經歷後的持久人格改變也必須持續至少2年。這種應激性體驗必須是極端強烈的,例如,災禍、隨時面臨被殺可能的長久監禁、恐怖活動的受害者、飽受折磨或被關押于集中營。這一類個體多有敵視、易激惹、多疑、社會退縮、空虛感、無望、離群索居和緊張不安。在應激性經歷之前並不具有這些特征,盡管這種情況可見于創傷後應激障礙,二者之間是有區別的。

總而言之,人格障礙是“行為的根深蒂固的適應不良類型”,在少年階段或更早階段即可發現,並貫穿整個生命過程。應激或疾病導致的人格改變都有相對明確的起病界限。

症狀體征

一.臨床表現

1.共同臨床特征 人格障礙的特征,國內資料將其歸納為:

(1)早年開始,一般在青春期開始,男性可以更早表現。

(2)嚴重的人格缺陷,人格嚴重偏離正常,不協調,且性格的某些特征過分發展。

(3)人格偏離的牢固性一旦形成後不改變,矯正困難,預後不良,但到40~50歲以後可漸趨緩解。

(4)對人格缺陷缺乏自知力,不能從過去生活經驗中吸取教訓。

(5)行為的目的和動機不明確,行為大多受情感沖動,偶然動機所驅使,缺乏目的性,計畫性和完整性。

(6)適應不良,自己感到痛苦又貽害于周圍。

二.臨床分型

(1)偏執型人格障礙:偏執型人格是以明顯的猜疑或偏執為主要特征的一類人格障礙,多見于男性,類似名稱有狂信型人格(fanatic personality),詭辯型人格(querulant personality),這類人表現固執,敏感多疑,過分警覺,心胸狹隘,好嫉妒;自我評價過高,體驗到自己過分重要,傾向推諉客觀,拒絕接受批評,對挫折和失敗過分敏感,如受到置疑則出現爭論,詭辯,甚至沖動攻擊和好鬥;常有某些超價觀念和不安全感,不愉快,缺乏幽默感;這類人經常處于戒備和緊張狀態之中,尋找懷疑偏見的根據,對他人的中性或善意的動作,歪曲而採取敵意和藐視,對事態的前後關系缺乏正確評價;容易發生病理性嫉妒,易發生偏執狂或偏執型精神分裂症,歸納如下:

①敏感多疑,患者往往把別人無意的甚至可能是友好的行為表現,誤解為懷有敵意或輕蔑,或者沒有足夠根據即猜疑別人傷害自己。

②有一種將周圍事件解釋為具有某種“陰謀”的不符合事實的先佔觀念。

③極端地自信,自負,自尊心很強。

④固執己見,常常認為隻有自己是最正確的,聽不得不同意見,不相信反面證據。

⑤記恨,對拒絕,侮辱,傷害不能寬容,久久耿耿于懷,並將挫折和失敗的原因歸咎于別人。

⑥個性很強,主觀性強,工作能力強,好與人爭辯,並固執地追求個人的利益或權利,不相信別人,很難以事實或說理來改變他們的認識或想法。

⑦易于產生病理嫉妒信念,過分懷疑配偶或戀人對己不忠,但不是妄想。

(2)分裂樣人格障礙:分裂樣人格障礙(schizoid personality disorder)又稱關閉型人格(shut-in personality,Hoth,1913)或內向性(autism,Bleuler E,1950),一般在童年早期開始長期存在,其主要表現為退縮,孤獨,沉默,隱匿,不愛交往;情緒缺乏和冷漠,不僅自己不能體驗歡樂對人亦缺乏溫暖,愛好不多;過分敏感而且害羞,膽怯,怪癖,對表揚和批評均反應不良;未喪失認識現實的能力,但常表現孤立行為,趨向白日夢和內省性隱蔽;活動能力差,缺乏進取性,對人際關系採取不介入的態度;缺乏性興趣;缺乏親密和知心朋友。

DSM-Ⅲ除分裂樣人格障礙外,又增加分裂型人格障礙和回避型人格障礙,其目的是縮小精神分裂症的範圍。

分裂型的特征是思維古怪,他們在感知,社會交往和行為上雖有異常,但未達到精神分裂症的程度,他們的思維特點是反常的,固執的,有時可見短暫的怪異思維發作,超價觀念和特殊行為,這類人通常被認為是邊緣型精神分裂症,這類人格障礙的家族中有較高的慢性精神分裂症患病率(Kety等,1982),ICD-10號召慎用這一診斷,因為其與單純型精神分裂症,分裂樣,偏執型人格障礙均無明顯界限。

回避型人格障礙雖有一定程度的社會隔離,但他渴望與周圍接觸,是有別于分裂樣和分裂型的,這類人對社交的不利後果非常敏感,在抵製這種敏感的過程中表現焦慮害羞和悲傷,周圍對他們的輕視和忽略以及其他社會負性影響是他們不能容忍的,由于他們無時不在期待上述情況的出現,故而與社會隔絕,他們經常為不能與周圍人適當相處感到苦悶,並缺乏自尊心。

分裂樣人格障礙並非終生如此,後來發展為精神分裂症的比例尚未明確,國內外資料指出,半數以上精神分裂症患者的病前人格為分裂樣的。

(3)反社會型人格障礙(antisocial personality disorder)是人格障礙中對社會影響最為嚴重的類型,多見于男性,此類人人格障礙的特征是高度的攻擊性,缺乏羞慚感,不能從經歷中吸取經驗教訓,行為受偶然動機驅使,社會適應不良等,然而這些均屬相對的。

①高度攻擊性:精神病態患者具有高度的沖動性和攻擊,個別也有無攻擊行為的,Cleckley(1941)區分病態人格為兩類,一類為沖動-攻擊型,一類為社會退縮型,Buydeus-Branchey等(1989)發現15歲以前有暴力行為的人到成年較之那些15歲以前無此類行為者易于發生暴力,他們將反社會人格分為具有攻擊型行為和不具有者二類,前一類具有終生發生人身暴力(physical violence)的傾向。

②無羞慚感:傳統認為此類人無羞慚感,缺乏與焦慮相關的自主神經反應(包括皮膚直流電反應)。

伴有焦慮和抑鬱的反社會人格為“心緒惡劣性精神病態(dysphoric psychopathy)”,這類人與不伴焦慮的反社會人格患者比較,表現智力功能困難,存在自殺觀念,易于激惹,伴發其他神經症特點,住院時間長,對治療反應不良,他們認為伴發焦慮和抑鬱的精神病態可能代表一種特殊的綜合征。

③行為無計畫性:精神病態患者的行為大多受偶然動機,情緒沖動或本能願望所驅使,缺乏計畫性或預謀。

④社會適應不良:反社會人格障礙常因其行為與公認的社會規範有顯著差異而引人註目,由于對自己的人格缺陷缺乏自知力,不能從經驗中取得教益,因此本症是一種持久和牢固的適應不良行為的模式。

A.這類人在兒童少年期常有某種情節輕微的反社會行為,如學習成績不良,逃學,違反校紀,反復說謊,偷竊,對抗長者,攻擊人,參與或挑起鬥毆等,或曾受學校懲罰或開除等。

B.成長後情感膚淺而冷酷,脾氣暴躁,自我控製不良,對人不坦率,缺乏責任感,與人格格不入;缺乏計畫性和目的性,經常更換職務。

C.法紀觀念較差,行為受本能欲望,偶然動機和情感沖動所驅使,有不符合行為準則或違反社會規範的行為,具有高度的沖動性和攻擊性;如破壞公共財物,反復鬥毆或攻擊別人等多種形式的犯罪,甚至伴發葯物或酒精濫用,被社區或公安機構強製性教育或勞教,拘留或刑罰。

D.缺乏責任心,義務感,不承擔責任和義務,如經常曠工,長久失業或多次無計畫地變換職業,對妻兒不予照顧或撫養,對家庭漠不關心。

E.對挫折耐受性低,易激惹,輕微刺激即可引起暴力或攻擊行為,行為具有某種沖動性,對挫折的耐受力差,遇有失利則推諉于客觀或者提出一些似是而非的理由為自己開脫,或引起反應狀態。

F.缺乏內疚感,不能由經歷中的失敗或懲罰中吸取教訓,而且易于責怪別人,缺乏良知,對自己的人格缺陷缺乏覺知;缺乏悔恨感與羞慚,不能吸取經驗教訓;自私自利,自我評價過高,狂熱但不動人的行為。

G.他們與家庭,朋友,配偶(女伴)不能保持長久,親密而忠實的關系,兩性關系混亂,經常更換婚姻關系,對子女不聞不問,如夫妻關系難以維持1年以上。

H.過早性活動。

此類人一般不情願尋求醫生幫助,因此門診極為少見,他們往往違犯社會法紀而被監禁或投入勞教,有時他們被迫來就診,其時大多表現緊張,抑鬱,認為周圍對他歧視,遭人憎恨,這種認識和情緒狀態可遷延下去,甚至到年長(成年後期)違紀行為減少時亦如此,“反社會”一語雖系政治社會用語,但也從這一側面突出反映了他們對社會的危害,這類人在監獄和勞教機構佔相當大比率(40%~78%),不少是累犯或慣犯,往往因發生反應狀態而送精神病機構要求醫學鑒定。

(4)沖動型人格障礙:又稱為攻擊性人格障礙,ICD-10將情緒不穩定型人格障礙分為沖動型和邊緣型,此二型均以沖動性及缺乏自我控製為突出表現,沖動型的主要特征為情緒不穩定及缺乏沖動控製,暴力或威脅性行為的暴發很常見,在其他人加以批評時尤為如此,這種人常因微小的刺激而突然爆發非常強烈的憤怒和沖動,自己完全不能克製,其時可出現暴烈的攻擊行為,行動時體驗到愉快,滿足或放松,這種突然出現的情緒和行為變化和平時是不一樣的,他們在不發作時是正常的,對發作時所作所為感到懊悔,但不能防止再發,這種沖動發作也常因少量飲酒而引起,臨床表現歸納如下:

①易與他人發生沖突或爭吵,尤其是受到他人非議時。

②有突發的憤怒和暴力傾向,對導致的沖動行為不能自控。

③對事物的計畫和預見能力明顯受損。

④不能堅持任何沒有即刻獎勵的行為。

⑤不穩定的和反復無常的心境。

⑥自我形象,目的及內在偏好(包括性欲望)的紊亂和不確定。

⑦容易產生人際關系的緊張或不穩定,時常導致情感危機。

⑧經常出現自殺,自傷行為。

(5)表演型人格障礙(histrionic personality disorder)又稱尋求註意型人格障礙(attention-seeking personality disorder)或癔症型人格障礙(hysterical personality disorder),是以高度情感性和以誇張的行為吸引註意為主要特征的一類人格障礙,一般認為女性較為多見,隨年齡成長可逐漸改善,此型可與邊緣型人格障礙並存,主要表現為人格不成熟和情緒不穩定,常以自我表演,過分的做作和誇張的行為引人註意;暗示性和依賴性特別強,自我放任,不為他人考慮,表現高度自我中心;極端情緒性,情感變化多端,易激動;對人情感膚淺,難以與周圍保持長久的社會聯系;長久渴望得到理解和評價,感到容易受到傷害,高度的幻想性,往往把想象當成現實;不停地追求刺激,不能忍受寂寞,希望生活似演戲一樣熱鬧和不平靜;外表及行為顯示不恰當的挑逗性,打扮得花枝招展賣弄風騷,甚至調情,誘惑人,但性生活被動,雖有時體驗到性樂,卻往往是性感缺乏的;言語,舉止和行為可能類似兒童,情緒不成熟,這種人與癔症間關系不似既往想象的那樣密切,癔症的病前人格為表演型者僅20%,而非常嚴重的表演型人格障礙卻可終生不發生癔症,表演型人格亦可為抑鬱症,焦慮症等精神病的病前特征。

表演型人格亦常涉及司法精神病學鑒定,這是由于這類人與反社會人格有一定重疊,易于發生違犯社會法紀的行為,它也常常是抑鬱症,焦慮症的病前人格特征,臨床表現如下:

①過分情感性即自我戲劇化,即過分誇張的情緒表達,患者整個精神活動都渲染著十分濃厚的情緒色彩,而且情感反應鮮明,強烈和迅速變化,使周圍的人感到患者表現是過分誇張的,似乎是表演性的,故意惹人註意的。

②情感膚淺,易變,極不穩定,往往由一種情緒狀態轉變為另外一種情緒,甚至與原來相反的情緒狀態,情緒還易于由羨慕,崇拜轉到敵對,由順從轉到對抗,患者的判斷推理也是易變的,主要是由于患者的思維活動也受情緒很大的影響,如認為某人好即把該人說得完美無缺,但是可能由于一點小事引起患者的不滿,又把該人說得一無是處。

③暗示性高,感情上的好惡決定了暗示性,如感情是正性的即易于接受這樣的暗示,負性的就難于接受暗示。

④把註意力集中于自己,需要自己成為註意的中心,如不能成為別人註意的中心即感到很不痛快,患者還願意置身于大庭廣眾之下成為大家註意的焦點,他們在外表上,行為上表現得過分吸引人關註,希望得到人們的贊揚,有時在眾目睽睽之下招搖過市或者危言聳聽,嘩眾取寵。

⑤自我中心傾向,患者沉溺于自我,隻考慮自己,少考慮別人或不顧及別人,不隻是常常誇耀自己的才能,智慧,而且有時還強求別人符合自己的意志或需要,如不如意時往往即給別人以難堪或表示強烈不滿。

⑥豐富動人的幻想,患者思考或講話時常常摻雜以豐富的想象,講話時誇大其詞,有時甚至把假想的事情和現實的事情摻雜在一起難以區別,從而可能給人一種似乎是說謊的印象,這就是所謂的病理性謊言(pseudologia phantastica)。

⑦患者還尋求刺激或激動,渴求新奇和滿意的活動,患者常發脾氣,情緒易受傷害,還易于產生故意自我傷害或自殺企圖和行為。

⑧人際關系差,患者是自負的,任性的,自我放縱的,他們常想支配或操縱別人,又常是喜怒無常的,難與周圍人和睦相處,常常觸怒周圍人,遭到周圍人的厭煩或引起反感。

3.強迫型人格障礙(obsessive-compulsive personality disorder,anankastic personality disorder) 過分要求嚴格與完美無缺為特征,男性多于女性2倍,這類人的特征為惰性,猶豫不決,好懷疑和按部就班,他們以十全十美的高標準要求自己,希望所做的事完美無瑕,事後反復檢驗,苛求細節,為此他們表現焦慮,緊張和苦惱,他們的道德感過強,過于自我克製,過分自我關註和責任感過強,常表現為對任何事物都要求過嚴,過高,循規蹈矩,按部就班,不容改變,否則感到焦慮不安,並影響其工作效率;平時拘泥細節,小心翼翼,甚至對生活小節也要程式化,有的好潔成癖,若不按照要求做就感到不安,甚至重做;對自身安全過分謹慎,常有不安全感,往往窮思竭慮或反復考慮,對計畫實施反復檢查,核對,惟恐有疏忽或差錯,思想得不到松弛;事先計畫好所有動作,而且考慮過于詳細;過分迂腐,刻板;主觀,比較專製,要求別人也要按照他的方式辦事,否則即感不愉快,往往對他人做事不放心;遇到需要解決問題時常猶豫不決,延後或避免作出決定;常過分節儉,甚至吝嗇;過分沉溺于職責義務與道德規範,責任感過強,過分投入工作,業餘愛好較少,缺少社交友誼往來,工作後常缺乏愉快和滿足的內心體驗,相反常有悔恨和內疚,這類人雖然可以得到一個穩定的婚姻並在工作上取得成就,但很少有摯友。

強迫型人格障礙的人容易發生強迫性神經症,而強迫性神經症患者病前為強迫人格者為72%(Kringlon,1965),更年期抑鬱症患者病前人格多為強迫型(Titley,1936),抑鬱症的病前人格為強迫型者易于伴發強迫症狀(Gelttleson,1966),正常人可有一些強迫現象,不應與強迫型人格混淆,後者的職業或社交能力受到嚴重損害可資區別。

4.焦慮性人格障礙 臨床上以持久和廣泛的內心緊張及憂慮體驗為特征,如過分的敏感,不安全感及自卑感;一貫感到緊張,提心吊膽,總是需要被人喜歡和接納,除非得到保證被他人所接受和不會受到批評,否則拒絕與他人建立人際關系;對拒絕和批評過分敏感,常因誇大生活中潛在的危險而回避許多正常社會活動,因而其生活方式受到明顯的限製,有研究表明它和焦慮性障礙如驚恐發作,社交恐怖症,強迫症等顯著相關。

5.其他人格障礙

(1)迴圈型人格障礙(cyclothymic personality disorder)又稱情感型人格障礙(affecitve personality disorder),多見于女性,本型包括情感增盛型,情感低落型或抑鬱型兩種相反的亞型。

情感增盛型的人表現情感高漲,內心充滿信心和喜悅,雄心勃勃,精神振奮,熱情好交往,情緒樂觀,較急躁,做事有始有終,常做出大量的計畫和構想,但並非都是經過深思熟慮的;情感低落型的人則相反,情緒低沉,悲觀,愁眉不展,自感精力不足,信心不強,寡言少語,遇事感到困難重重;迴圈型人格障礙則以心境良好和悲傷相交替為特征,這種轉換並非外部因素引起,30%~80%躁鬱症患者的病前為迴圈型人格,該人格障礙一般發生于青少年階段,心境高漲或低落的程度/持續時間及其周期頻度是不一樣的,但隨年齡增大,往往加重,這是不同于其他類型人格障礙之處,中年後期出現心境波動,應註意有無器質性疾病的可能。

(2)邊緣型人格障礙(borderline personality disorder)的主要特征為高度沖動性,情緒不穩定,人際關系緊張和不穩定,身份識別障礙,自傷行為,持久空虛感和厭倦感,容易引起一過性精神病發作,ICD-10(1992)指出邊緣型人格障礙除表現情緒不穩定外,自我形象,目的和內心偏好往往是模糊不清或扭曲的,空虛感是常有的,經常卷入強烈和極不穩定的人際關系,可能會導致連續的情感危機,竭力避免被人遺棄,有自殺未遂行為,邊緣型人格與情感性疾病有關,邊緣型人格可能是原發性情感性疾病的變異型,邊緣型人格與情感性精神病有較高的伴發率,邊緣型人格往往在發生心緒不良或自傷行為時急診住院,此時可發現非常類似抑鬱的症狀,抑鬱常見于邊緣人格和反社會人格,邊緣型人格雖然得到美國,英國,北歐等國家精神病學家的廣泛研究,但我國精神病學者感到邊緣型人格障礙的概念是陌生的和含糊的,尚未正式套用。

(3)不適當型人格障礙(inadequate personaltity disorder)又稱被動型人格障礙(passive personality disorder),特征是對社會交往和情緒刺激缺乏有效的反應,他們缺乏能力,計畫性不足,不穩定,判斷力不良,不能適應生活中挑戰,然而檢查卻不能發現他們在體力上或精神上有任何欠缺,他們與周圍人不發生爭辯,不能與人建立親密的關系,故在人群中往往被忽略,不適當型人格障礙在英國套用較多,但牛津大學精神病學家Gelder(1983)建議避免採用這一名稱,因為不僅它具有貶義,而且與其冠上這一標簽還不如詳細告訴他們如何適應生活更妥當。

(4)依賴型人格障礙(dependent personality disorder)是以一種特有的方式將本人的需要依附于別人為主要特征的一類人格障礙,以婦女多見,這類人的特征是缺乏自信,不能獨立活動,常常是在沒有別人反復勸告或保證下便不能做出日常決定,一般難以自己主動確定計畫,情願把自己置于從屬的地位,一切悉聽他人決定,如為兒童或少年,衣食住行和空閒時間安排都要由父母做主;由于不能獨立生活,許可他人對其生活的主要方面承擔責任,婦女從事何種職業得由配偶決定,他們為了獲得別人的幫助,他們隨時需要有人在身旁,每當獨處時便感到極大的不適,當與親密的人中斷聯系或孤獨時,患者即感到失助或焦慮不安,感到自己孤獨無助和笨拙,原因是多因素的,社會文化,心理社會因素有重要意義,有人認為在兒童早期,其獨立做某種事情時常受雙親的斥責或懲罰或受到過多的限製,以致兒童某種自主性的行為模式可能從未建立,與焦慮性,表演性,分裂性人格障礙可能並存,臨床表現歸納如下:

①由于沒有能力獨立地發揮本人作用,而被動地依靠別人在本人生活的重要問題上做出決定。

②把自己看成是沒有能力的,笨拙的,缺乏自信心的。

③順從所依賴的人的需求,如忍受所依賴配偶的不良待遇或虐待。

(5)被動-攻擊型人格障礙:被動-攻擊型人格障礙(passive-aggressive personality disorder)患病率德國(Maior等,1992)為1.8%,美國(Zimmermax等,1990)為0.4%~3.O%,此型人格障礙的特點是被動拒絕那些使其充分發揮他的工作和社交能力的要求,這種拒絕不是直接表達的,而是採取間接的方式如拖延,閒混,執拗,故作無能或扮作脆弱,其結果是社交和工作方面表現嚴重而持久的效能不足,實際上他們是有潛力的,此型名稱是基于“被動表達隱蔽的攻擊”的假設而做出的,這種情況見于正常人和不同類型人格障礙,似乎無另立新型的必要。

人格障礙一般于早年開始,此類偏離正常的人格,一旦形成以後即具有恆定和不易改變性,他們智力並不低下,但人格的某些方面非常突出和過分地發展,而且本人對自己人格缺陷缺乏正確的判斷,如具備以上特征,又能排除器質性疾病和精神病所致的人格改變,則確定人格障礙並不困難。

1.人格障礙的診斷和其他精神疾病的診斷一樣,一般分為臨床用診斷和研究用診斷兩種。

(1)臨床診斷:依靠病史收集,檢查(物理檢查,神經系統檢查和精神檢查)和對照診斷標準。

收集病史除詢問本人外,知情者提供的情報非常重要,人格障礙的診斷與尋常精神病診斷不同之處是要系統了解患者人格的重要方面,即其畢生的行為模式,評估其人格的提問大約包括以下:

①生活安排,向患者了解如何安排自己的日常生活,特別閒暇時間是獨居在家還是出外會友?有什麽興趣和愛好。

②社會關系包括與上級,同級和異性相處情況?是否容易獲得友誼?親密朋友多嗎?值得信賴並保持持久友誼的朋友多嗎。

③慣常的心緒如何?是愉快的或憂鬱的?是穩定的或易變的?如易變持續多久?變化是自發或與環境有關?遇有不滿,是流露出情感或掩蓋之。

④性格是人格的重要組成部分,首先要患者概括說出自己是怎樣的人,許多人可能難以描述,則可提問幫助,如你遇到問題過分苦惱嗎?你為人是嚴格的或寬厚的?隨和的或愛操心的?刻板的或靈活的?你感到自己值得人喜歡,有信心和有能力嗎?你是否過分關註別人的意見或者因被人拒絕而感到受了傷害?一些人格特質如多疑,嫉妒和缺乏信任等往往不為患者本人覺察到,需借助于知情者,詢問他們,被檢查者是否易于激動而與人爭吵?行為是否具有沖動性?自己是否關心他人?傾向尋求別人的註意嗎?自己的感覺是否依賴他人。

⑤態度和準則涉及患者的宗教信仰,是否為宗教團體的成員和遵循的道德標準,了解他對健康和疾病的態度,精神檢查主要是在晤談和檢查過程中觀察患者的行為。

ICD-10(1992),DSM-Ⅳ(1994)和CCMD-Ⅱ-R(1994)均為人格障礙做出明確的診斷標準,這些分類系統要求診斷人格障礙應符合一般標準和相應類型人格障礙的症狀指標(CCMD-Ⅱ-R和ICD-10規定至少符合3條)。

(2)研究用診斷:用于臨床研究和流行學調查,需要兩類評定工具,即問卷和晤談。

問卷工具即自陳或調查,常用的工具有與DSM-Ⅲ-R匹配的SCID-ⅡPQ(SCID-Ⅱpatient questionnaire,Spitzer等,1990),人格診斷問卷-修訂(PDQ-R,Hyler等,1992),密隆臨床多軸調查表(MCMI,Millon等,1985)等,問卷的功能在于篩查出可疑的人格障礙對象。

晤談工具為定式或半定式,對篩查出的可疑對象由精神科醫生運用以確定人格障礙患者,常用的有國際人格障礙檢查(IPDE,WHO,1994),DSM-Ⅲ-R人格障礙定式檢查(SCID-Ⅱ,Spitzer等,1989),DSM-Ⅲ人格障礙晤談(PDI-Ⅳ,Thomas等,1994)等,SCID-Ⅱ,PDI-Ⅳ亦可用于臨床診斷,目前IPDE,SCID-Ⅱ,SCID-ⅡPQ和PDI-Ⅳ已在國內譯為中文。

(3)人格障礙的診斷:中國精神疾病分類方案與診斷標準中對人格障礙的診斷標準如下。

①症狀標準:至少符合下述中的3項:

A.患者有特殊的行為模式,這種行為模式通常表現在多方面,如情感,警覺性,感知和思維方式等,有明顯與眾不同的態度和行為。

B.患者具有的特殊的行為模式是長期的,持續性的,不限于精神疾病發作期。

C.患者的特殊行為模式具有普遍性,使患者社交適應不良。

②嚴重程度標準:需符合下述2項之一:

A.患者的社交或職業功能明顯受損。

B.患者主觀上感到痛苦。

③病程標準:開始于童年,青少年或成年早期,現年18歲以上。

④排除標準:人格障礙不是軀體或精神疾病或精神刺激因素所引起。

(4)分型診斷標準:

①偏執型人格障礙:這是一種以猜疑和偏執為主要特點的人格障礙,診斷標準如下。

A.符合人格障礙的診斷標準。

B.症狀至少符合下述項目中的3項:

a.廣泛猜疑,常將他人無意的,非惡意的甚至友好的行為誤解為敵意或歧視,或無足夠根據,懷疑會被別人利用或傷害,因此過分警惕與防衛。

b.將周圍事物解釋為不符合實際情況的“陰謀”,並可成為超價觀念。

c.易產生病態嫉妒。

d.過分自負,若有挫折或失敗則歸咎于人,總認為自己正確。

e.好記恨別人,對他人過錯不能寬容。

f.脫離實際地爭辯與敵對,固執地追求個人不夠合理的“權力”或“利益”。

g.忽視或不相信與患者想法不相符合的客觀證據,因而很難說理或用事實來改變患者的想法。

②分裂樣人格障礙:這是一種以觀念,外貌和行為奇特,以及人際關系有明顯缺陷,且情感以冷淡為主要特點的人格障礙,診斷標準如下:

A.符合人格障礙的診斷標準。

B.症狀至少符合下述項目中的3項:

a.有奇異的信念,或與文化背景不相稱的行為,如相信透視力,心靈感應,特異功能和第六感官等。

b.奇怪的,反常的或特殊的行為或外貌,如服飾奇特,不修邊幅,行為不合時宜,習慣或目的不明確。

c.言語怪異,如離題,用詞不妥,繁簡失當,表達意見不清,並非文化程度或智慧型障礙等因素所引起。

d.不尋常的知覺體驗,如一過性的錯覺,幻覺,看見不存在的人。

e.對人冷淡,對親屬也不例外,缺少溫暖體貼。

f.表情淡漠,缺乏深刻或生動的情感體驗。

g.多單獨活動,主動與人交往僅限于生活或工作中必需的接觸,除一級親屬外無親密友人。

③反社會型人格障礙:這是一種以行為不符合社會規範為主要特點的人格障礙,診斷標準如下。

A.符合人格障礙的診斷標準。

B.患者在18歲前有品行障礙的證據,至少有下述表現中的3項:

a.經常逃學。

b.被學校開除過,或因行為不軌而至少停學1次。

c.被拘留或被公安機關管教過。

d.至少有2次未經說明而外出過夜。

e.反復說謊(不是為了躲避體罰)。

f.習慣性吸煙,喝酒。

g.反復偷竊。

h.多次參與破壞公共財物活動。

i.反復挑起或參與鬥毆。

j.反復違反家規或校規。

k.過早有性活動。

l.虐待動物或弱小同伴。

C.18歲後有不負責任的違反社會規範的行為,至少有下述項目中的3項:

a.不能維持長久的工作(或學習),如經常曠工(課),或者期望工作而得到工作時又長久(六個月或更久)失業,或多次無計畫的變化工作。

b.有不符合社會規範的行為,且這些行為已構成拘捕的理由(不管拘捕與否),如破壞公共財產。

c.易激惹,並有攻擊行為,如反復鬥毆或攻擊別人,包括毆打配偶或子女(不是為保護他人或自衛)。

d.經常不承擔經濟義務,如拖欠債務,不撫養小孩或不贍養父母。

e.行為無計畫或有沖動性,如進行無事先計畫的旅行,或旅行無目的。

f.不尊重事實,如經常撒謊,使用化名,欺騙他人以獲得個人的利益或快樂。

g.對自己或他人的安全漠不關心。

h.缺乏對家庭應盡的責任,如其小孩因缺乏照顧而營養不良,因缺乏最起碼的衛生條件而經常生病,有病也不帶去求醫,無足夠的衣食,浪費金錢而不購置家庭必需品。

i.不能維持長久的(1年以上)夫妻關系。

j.危害別人時無內疚感。

④沖動型人格障礙:這是一種以行為和情緒具有明顯沖動性為主要特點的人格障礙,又稱為暴發型或攻擊型人格障礙,診斷標準如下。

A.符合人格障礙的診斷標準。

B.症狀至少符合下述項目中的3項:

a.有不可預測和不考慮後果的行為傾向。

b.行為暴發難以自控。

c.不能控製不適當的發怒,易與他人爭吵或沖突,尤其是行為受阻或受批評,指責時。

d.情緒反復無常,不可預測,易暴發憤怒和暴力行為。

e.生活無目的,事先無計畫,對很可能出現的事也缺乏預見性,或做事缺乏堅持性,如不給予獎勵,便很難完成一件較費時的工作。

f.強烈而不穩定的人際關系,與人關系時而極好,時而極壞,幾乎沒有持久的友人。

g.有自傷行為。

⑤表演型(癔症型)人格障礙:這是一種以過分感情用事或誇張言行以吸引他人註意為主要特點的人格障礙,診斷標準如下:

A.符合人格障礙的診斷標準。

B.症狀至少符合下述項目中的3項:

a.表情誇張像演戲一樣,裝腔作勢,情感體驗膚淺。

b.暗示性高,很容易受他人的影響。

c.自我為中心,強求別人符合他的需要或意志,不如意就給別人難堪或強烈不滿。

d.經常渴望表揚和同情,感情易波動。

e.尋求刺激。

f.需要別人經常註意,為了引起註意,不惜嘩眾取寵,危言聳聽,或者在外貌和行為方面表現得過分吸引他人。

g.說話誇大其詞,摻雜幻想情節,缺乏具體的真實細節,難以核對。

⑥強迫性人格障礙:這是一種以要求嚴格和完美為主要特點的人格障礙,診斷標準如下。

A.符合人格障礙的診斷標準。

B.症狀至少符合下述項目中的3項:

a.做任何事情都要求完美無缺,按部就班,有條不紊,因而有時反會影響工作的效率。

b.不合理地堅持別人也要嚴格地按照他的方式做事,否則心裏很不痛快,對別人做事很不放心。

c.猶豫不決,常延後或避免作出決定。

d.常有不安全感,窮思竭慮,反復考慮計畫是否得當,反復核對檢查,唯恐疏忽和差錯。

e.拘泥細節,甚至生活小節也要“程式化”,不遵照一定的規矩就感到不安或要重做。

f.完成一件工作之後常缺乏愉快和滿足的體驗,相反容易悔恨和內疚。

g.對自己要求嚴格,過分沉溺于職責義務與道德規範,無業餘愛好,拘謹吝嗇,缺少友誼往來。

二.診斷

CCMD-3的相關討論:人格障礙包括各種具有臨床意義的個人習慣和行為模式,這種習慣和行為模式一般為持久性,是個人的特征性精神活動的一種模式,這些行為模式多數在個體發育的早期階段開始出現,以後作為體質因素和社會經歷的雙重結果而成型,在關于人格障礙的診斷中應把握以下幾點:

①年齡因素:因為特定的人格障礙是由根深蒂固的和持久的行為模式所組成,表現為對廣泛的人際關系和社會處境表現出固定的反應,這些反應表現在特定的文化背景中,與一般人的感知,思維,情感,特別是待人接物方式上穩定,持久和明顯的異常偏離,結果導致在心理功能和社會功能的多方面均有不良影響,並伴有不同程度的主觀苦惱,人格障礙多在兒童後期或青春期出現,持續到成年並漸漸顯著,因此,在16歲或17歲前不應診斷人格障礙。

②症狀把握:診斷時要註意必須有明顯不協調的態度和行為,通常涉及幾方面的功能,如情感,興奮喚起,沖動控製,知覺與思維方式,以及與他人交往的方式等;這種異常的行為模式是持久,固定,並不局限于精神疾患的發作期;其異常行為模式是泛化的,與個人及社會的多種場合不相適應,這一障礙會給個人帶來相當大的苦惱,並通常會伴有職業及社交的嚴重問題,在診斷時,應該考慮到人格功能的各方面,應當註意隻有當人格的偏向或特征已達到嚴重界限時,才可作出診斷。

③排除診斷:診斷必須排除廣泛性大腦損傷或病變,以及其他精神科障礙所直接引起的狀況,必須註意人格障礙或人格改變應與CCMD-3中的其他類別的障礙區分開,在診斷時可採用精神障礙與人格障礙或改變的多軸診斷,可根據人格障礙所表現出的最常見,最突出的特點群,可進一步分類,有關亞型是為人們普遍承認的人格偏離的主要形式,這些亞型並不相互排斥,在某些特征上有所重疊。

人格障礙與人格改變有所不同,人格障礙是在發育過程中人格發展產生了穩定,持久和明顯的異常偏離,在兒童期或青春期出現,延續到成年,並不是繼發于其他精神障礙或腦部疾病,相反,人格改變是繼發的獲得性異常,通常出現在成年期,在嚴重的或持久的應激,極度的環境隔離,嚴重的精神科障礙,或腦部疾病或損傷之後發生,採用精神障礙與心理社會因素相結合的多軸診斷系統,有助于記錄這類情況,診斷應註意,人格改變表現為行為模式和社會功能的持久和穩定(至少已2年)的適應不良,以及主觀感到痛苦,這種人格上的改變一定破壞了病人的自我形象。  

治療方法

人格障礙一旦形成不易矯正,故應貫徹預防原則,從幼兒開始教育,強調培養青少年的健康人格是一個不容忽視的重要問題。具有健全理想的人格,能夠良好的適應社會生活,保持內心的和諧和人格的完整,對于個人和社會都具有重要意義,是青少年健康成長的基礎之一。弗洛姆曾說“人生的主要使命是自我成長,成為與潛能相符的人,人生奮鬥目標最重要的成果,就是自己的人格”。為塑造青少年的健康人格,我們必須從幼年抓起,用以引導,教化,培養,塑造青少年的健康人格。中國青少年的理想人格特征應為:

1.具有積極健康的主體意識,能自我尊重,且有能力感。它表現為以積極的態度認識自我的存在並接受和尊重自己,對自己的能力和潛力有信心。還肯定自我的特殊,“我之所以為我”,並強調自我實現,肯定自我價值。積極健康的自我意識對于個人的人格成長有著十分重要的意義,尤其對那些主體意識淡薄,對自己缺乏尊重,對他人也缺乏尊重的青少年的健康人格培養更具有重要意義。美國心理學家羅傑斯就曾指出“積極的自我觀念為我們正確對待生活提供了極大的有利條件,它是形成偉大的人格力量的基礎”。

2.正確了解認識評估自己,並能自我承認和接受這種評價。也就是奉行自我認可的原則,不抬高誇大自我——自以為了不起,老子天下第一;也不認為自己一無是處,過分貶低自己,而是實事求是的客觀自我評價和自我定義。他們承認自己的能力和才幹,同時又承認自己的不利條件和限製因素。它是一個人自卑,自信,自負三者的相互作用與協調,在此基礎上,社會,家長能更清楚的了解青少年,青少年更能看清和認識自己,以便能更好地朝著確定的方向去實現自我。

3.具有較強的自主性、獨立性、能動性和創造性。它要求青少年成為“自己的主人”,能獨立自主的認識處理事情,具有較強的創造動機和創造才能,“使自己成為衡量一切生活關系的尺度,按照自己的本質去估計這些關系,去選擇個人成長的目標,獨立地自由地塑造自己的人格”(武斌《現代中國人----從現在走向未來》第329頁)。能通過積極的主體的活動,把各種影響“內化”為自己的心理意識,並通過細致的鑒別吸收,最大限度的利用自己所接受的東西,開發自我能力與潛能,展示自我優點,用大無畏的創造精神去塑造新的自我,開創新的生活。具有較強的自主性、獨立性、能動性和創造性;具有積極健康的主體意識,能自我尊重,且有能力感;能正確了解認識評估自己,並能自我承認和接受這種評價,這3個特征的具備,對培養和形成青少年健康的人格心理具有極其重要的作用。

4.具有較強的開放性態度,能充分接受大量信息。這種開放不僅是對自身經驗體會的開放,而且是對新的觀察方法,新的存在方式,新的思想和概念的開放;不僅是對現實社會的開放,也是對中國傳統社會的開放,而且還是對外國先進文化的開放。青少年必須對先進的科學技術,思想文化等,以積極的態度加以吸收,並將其整合融化為自我信息,同時,青少年又必須能把這些經驗體會及各類信息在現實生活中靈活地加以利用。

5.具備較強的適應能力與應變能力。人是在不斷地適應中完善成長的。適應現實就意味著你能跟上時代的節奏,與時代的各種因素相和諧,就意味著你可以完好的保持自己的角色並努力去實現自我。同時,社會生活還在一如既往的發生變化,青少年還必須具有敏銳的應變能力,以適應新的變化,能與變化的世界保持和諧的節拍。

6.具備較強的交際能力和人際關系。這些交際包括現實生活的親身交際和有虛擬意味的網路交際。21世紀是信息和科技的社會,較強的交際能力和良好的人際關系可以獲取豐富的信息,拓寬自己的知識面,由此才能更全面完好的塑造自我和實現自我。同時較強的交際能力和良好的人際關系也是人們追求親情友情愛情等情感寄托的需要,並且還是青少年培養健康人格心理的需要。

7.在關註自我的同時,關註社會生活,自然和他人,有較強的愛心和同情心,對人類懷有一種很深的認同,同情和愛的感情。他們強調自我而不失對社會,自然和他人的關懷,明確人是社會的人,人不僅僅為自己活著。他們能理解人,有較強的奉獻精神,興趣愛好廣泛,交往頻繁,對社會生活抱一種比較積極的入世態度。這個特征是對“自我為中心”的反省,拓展與開放,它將人置于一個更為廣闊的空間,讓人心懷世界,心懷天下。

8.不迷信自我,不迷信權威,有較強的判斷能力和鑒別能力,能較理智的分析問題,不感情用事,能接受不同的觀點,能接受科學客觀正確的意見和建議。他們信賴自我經驗,能堅守自我深思熟慮後的選擇判斷,對權威不盲從,有時甚至持懷疑態度。他們已初步形成自己的是非曲直觀,對自己認為非正當的規範不盲目遵從。這個特征是對人格崇拜,偶像崇拜,尤其是對明星崇拜與自我崇拜反思後所確定的一種主體自我回歸。

9.探尋精神生活,不過分看重物質利益。在世界日愈市場化的21世紀,人們追求經濟效益,追求物質享受和感觀刺激,對物的頂禮膜拜造成了某些人追求的表層化和淺層化。看重物質的同時,探尋精神的憩居點,是對商業社會把人們的全部活動簡化為生產和消費過程,把人們的追求導向單極方向的反思及對新價值確定的努力。這種人格追尋人更高層次的需求,對物質享受和虛榮不十分關心,其價值追求多樣化,並且在努力尋找某種大于個人的意義和目的,希望能過一種內心和諧寧靜的生活。

10.思路開闊,關註的空間地域,範圍及點擴大,不局限于個人,集團,家國,而擴大到了整個社會生活,自然世界,把地球當作人類共同的家園而加以關愛。這個特征同第7個特征相結合,更進一步拓寬了人們的視野,讓人心胸更加廣闊。

11.初步掌握成人所具備的較強的知識面和信息量,掌握有關的工作技能,並且有承認義務的責任心和對工作的獻身精神。

12.面向未來,一往無前的態度,能有所側重的看待過去,現在與未來。他們承繼過去,看重現實,放眼未來。他們能明確地意識到生活是不斷前進的,追求的方向應該適宜未來的目標和任務,並用未來的希望激勵和引導現實的生活。

當然,並不是這些人格特征每個青少年都完全具備,但可以此為目標不斷的自我塑造去努力和升華。來完善、健全適宜自己的健康人格。健康人格在一定程度上是個人選擇的結果,我們以什麽樣的標準判定健康人格,我們在多大程度上能達到健康人格,取決于個人的選擇。社會,學校,家庭應針對青少年群體和個體的不同特征與實際情況,引導青少年參照健康人格模式積極主動,獨立自主地選擇變通確立適合于自己(群體或個體)的人格模式,並通過自我塑造和社會培養相結合來升華青少年理想健康人格。

西醫治療方法

由于人格障礙的本質和發生原因尚未解決,因此對治療作用的估價不一。Kraft(1965)復習有關治療的資料後指出,即使是最嚴重的病例,經過一個階段治療後亦可獲得好轉。在人格障礙的治療上應該清除無能為力的悲觀論點,採取積極的態度進行矯治。

1.葯物治療

首先要明確,葯物不能改變人格結構,但對人格障礙的某些表現可能有一定效果。目前精神葯理學研究認為,抗精神病葯、MAOI、鋰鹽、卡馬西平、BZ類葯物、抗癲癇葯、β受體阻滯劑、5-HT類葯物等對人格障礙有療效。其中,研究最多的是分裂型人格障礙及邊緣性人格障礙的葯物治療。抗精神病葯對分裂型人格障礙有效,主要對病人的精神病性症狀、抑鬱、焦慮、人格解體及社會隔離等症狀有改善作用。

人格障礙的精神生物脆弱性包括認知、情感、沖動控製和焦慮調節等4方面,從而與不同類型的人格障礙相連。葯物治療可針對這些方面開展。

(1)認知/知覺障礙與古怪組(偏執型、分裂樣型、分裂型)相連:氯丙嗪、甲硫噠嗪、氟哌啶醇、匹莫齊特(哌迷清)、哌嗪類等抗精神病葯曾用于這一組人格障礙病例。人格障礙患者在應激影響下可發生急性精神病其時亦可使用抗精神病葯。

(2)情感不穩定是邊緣型、沖動型人格障礙的主要特征:碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英等心緒穩定劑可改善症狀。沖動與5-羥色胺水準低有關,而且這些情緒不穩定人格障礙患者常伴發抑鬱,則抗抑鬱劑可發揮有益影響,特別5-羥色胺再攝取阻斷劑(SSRI)如氟西汀、舍曲林。

(3)沖動/攻擊性、邊緣型、反社會型、沖動型人格障礙患者有較高的沖動性和攻擊性,用SSRI、碳酸鋰、卡馬西平等葯物有效。對沖動性人格障礙伴有腦電圖改變者可試用苯妥英(苯妥英鈉)或卡馬西平,並可合用普萘洛爾。反社會性人格障礙出現興奮躁動時,可給予抗精神病葯。

(4)焦慮、強迫型:焦慮型(回避型)人格障礙患者伴有明顯焦慮,可用抗焦慮葯改善之。既往曾用氯氮卓(利眠寧)、地西泮(安定)、奧沙西泮(去甲羥安定)等治療此類人格障礙,目前多採用阿普唑侖。

(5)強迫型、表演型、依賴型人格障礙可試用胰島素低血糖治療。

(6)偏執型人格障礙如考慮與雙相情感性精神障礙有關,可給予碳酸鋰。

(7)其他:早年曾用苯丙胺治療反社會人格,但收效有限。哌甲酯(哌醋甲酯)對成人MBD有效。對沖動控製不良者可用抗痙葯,特別是腦電圖示每秒14~16陽性棘波者。電休克治療僅限于改善人格障礙患者伴發的焦慮和抑鬱。對興奮、激動可給予吩噻嗪類葯物。精神外科已為日益發展的葯物治療和精神治療所取代。

2.精神外科治療

大腦一定部位(杏仁核、扣帶回、內束前肢、尾狀核下)定向破壞手術,可改善某種類型的人格障礙症狀,如沖動行為明顯者,手術可改善明顯的沖動行為,但手術可導致不可逆腦局部損傷,故外科治療應採取慎重態度。

3.心理治療

心理治療對人格障礙是有益的,通過深入接觸,同他們建立良好的關系,以人道主義和關心的態度對待他們,幫助他們認識自己個性的缺陷,進而使其明白個性是可以改變的,鼓勵他們樹立信心,改造自己性格,重建自己健全的行為模式。如遇到困境可進行危機幹預。

可成立治療性社區或稱治療性團體。營造一種健康的生活和學習環境,讓人格障礙者在團體中,針對病人偏離常態的行為模式和人格特征,採用學習疏導等方法,通過參加其中有益的活動,控製和改善他們自己的偏離行為,逐漸糾正那些既往習得的不良習慣,校正他們的不健康心理。與參加這一活動的其他成員的相互交往,探索新的和較適合的恢復的方法和途徑。Craft(1965),Mile(1969)都證明這種集體治療方式較個別精神治療有效。

4.教育、訓練和安排 多數學者指出懲罰對這類人是無效的、需要多方面緊密配合對他們提供長期而穩定的服務和管理,特別是衛生部門和教育系統的配合。以精神科醫生為媒介組織各種服務措施。丹麥有處理此類人的特殊中心,由精神科醫生、社會工作員和律師組成,由一全日工作的管理人員主持日常工作,並經常與精神病福利官員、社會治安部官員、職業介紹所官員等取得密切聯系。管理人員根據不同情況召開會議請部分有關人員參加。這類中心不僅起矯正診室(clearing house)和整飭中心(sorting center)的作用,而且提供全日門診咨詢服務,給這類人以持續的關照和支持。在那裏管理人員與寄宿舍、監護車間、日間醫院、工業復員部門、綜合醫院、急診室等機構取得密切配合,實踐證明這種做法對慢性人格障礙是有益的。

對反社會性人格障礙必須從全社會著眼,採取綜合治療方針政策,從全局出發調動社會各方面積極因素,防治結合統籌安排才能發揮良好的實際效果。盡管抗精神病葯對反社會人格障礙無效,但當發生興奮激動或短暫性精神障礙時,可考慮短期使用抗精神病葯,如氯丙嗪、奮乃靜等。

醫生對偏執性人格障礙患者,應予以充分的尊重和信賴,由于這類患者往往不信任他人,也不相信治療會對他有幫助,所以保持誠摯的態度在治療中是十分必要的。要求這類患者主動配合心理治療很困難,他們往往不能接受集體心理治療,也難以忍受行為療法對他的要求。醫生要很有耐心,並努力尋找他們可接受的方式和現實的態度與患者探討和商量某種可行的幹預措施和方法,爭取患者的主動配合。精神葯物幹預效果不明顯。

目前尚無有效的沖動型人格障礙治療手段。治療針對患者對應激做出反應的閾值偏低,予以認知等心理治療可能會對預防發作有所幫助。

認知行為治療可能幫助焦慮性人格障礙患者,使他們認識到自己的緊張和憂慮是過分的,並且促使其逐漸克服。焦慮症狀明顯時,可適當予以抗焦慮葯。

可對依賴型人格障礙進行心理治療,如家庭治療、行為治療等,並加強自信心的訓練,同時要鼓勵患者多參與社會實踐。  

飲食保健

該病無暫無有效飲食療法。  

預防護理

人格障礙一旦形成不易矯正,故應貫徹預防原則,從幼兒開始教育,強調培養青少年的健康人格是一個不容忽視的重要問題,具有健全理想的人格,能夠良好的適應社會生活,保持內心的和諧和人格的完整,對于個人和社會都具有重要意義,是青少年健康成長的基礎之一,弗洛姆曾說“人生的主要使命是自我成長,成為與潛能相符的人,人生奮鬥目標最重要的成果,就是自己的人格”,為塑造青少年的健康人格,我們必須從幼年抓起,用以引導,教化,培養,塑造青少年的健康人格,中國青少年的理想人格特征應為:

1.具有積極健康的主體意識,能自我尊重,且有能力感,它表現為以積極的態度認識自我的存在並接受和尊重自己,對自己的能力和潛力有信心,還肯定自我的特殊,“我之所以為我”,並強調自我實現,肯定自我價值,積極健康的自我意識對于個人的人格成長有著十分重要的意義,尤其對那些主體意識淡薄,對自己缺乏尊重,對他人也缺乏尊重的青少年的健康人格培養更具有重要意義,美國心理學家羅傑斯就曾指出“積極的自我觀念為我們正確對待生活提供了極大的有利條件,它是形成偉大的人格力量的基礎”。

2.正確了解認識評估自己,並能自我承認和接受這種評價,也就是奉行自我認可的原則,不抬高誇大自我——自以為了不起,老子天下第一;也不認為自己一無是處,過分貶低自己,而是實事求是的客觀自我評價和自我定義,他們承認自己的能力和才幹,同時又承認自己的不利條件和限製因素,它是一個人自卑,自信,自負三者的相互作用與協調,在此基礎上,社會,家長能更清楚的了解青少年,青少年更能看清和認識自己,以便能更好地朝著確定的方向去實現自我。

3.具有較強的自主性,獨立性,能動性和創造性,它要求青少年成為“自己的主人”,能獨立自主的認識處理事情,具有較強的創造動機和創造才能,“使自己成為衡量一切生活關系的尺度,按照自己的本質去估計這些關系,去選擇個人成長的目標,獨立地自由地塑造自己的人格”(武斌《現代中國人----從現在走向未來》第329頁),能通過積極的主體的活動,把各種影響“內化”為自己的心理意識,並通過細致的鑒別吸收,最大限度的利用自己所接受的東西,開發自我能力與潛能,展示自我優點,用大無畏的創造精神去塑造新的自我,開創新的生活,具有較強的自主性,獨立性,能動性和創造性;具有積極健康的主體意識,能自我尊重,且有能力感;能正確了解認識評估自己,並能自我承認和接受這種評價,這3個特征的具備,對培養和形成青少年健康的人格心理具有極其重要的作用。

4.具有較強的開放性態度,能充分接受大量信息,這種開放不僅是對自身經驗體會的開放,而且是對新的觀察方法,新的存在方式,新的思想和概念的開放;不僅是對現實社會的開放,也是對中國傳統社會的開放,而且還是對外國先進文化的開放,青少年必須對先進的科學技術,思想文化等,以積極的態度加以吸收,並將其整合融化為自我信息,同時,青少年又必須能把這些經驗體會及各類信息在現實生活中靈活地加以利用。

5.具備較強的適應能力與應變能力,人是在不斷地適應中完善成長的,適應現實就意味著你能跟上時代的節奏,與時代的各種因素相和諧,就意味著你可以完好的保持自己的角色並努力去實現自我,同時,社會生活還在一如既往的發生變化,青少年還必須具有敏銳的應變能力,以適應新的變化,能與變化的世界保持和諧的節拍。

6.具備較強的交際能力和人際關系,這些交際包括現實生活的親身交際和有虛擬意味的網路交際,21世紀是信息和科技的社會,較強的交際能力和良好的人際關系可以獲取豐富的信息,拓寬自己的知識面,由此才能更全面完好的塑造自我和實現自我,同時較強的交際能力和良好的人際關系也是人們追求親情友情愛情等情感寄托的需要,並且還是青少年培養健康人格心理的需要。

7.在關註自我的同時,關註社會生活,自然和他人,有較強的愛心和同情心,對人類懷有一種很深的認同,同情和愛的感情,他們強調自我而不失對社會,自然和他人的關懷,明確人是社會的人,人不僅僅為自己活著,他們能理解人,有較強的奉獻精神,興趣愛好廣泛,交往頻繁,對社會生活抱一種比較積極的入世態度,這個特征是對“自我為中心”的反省,拓展與開放,它將人置于一個更為廣闊的空間,讓人心懷世界,心懷天下。

8.不迷信自我,不迷信權威,有較強的判斷能力和鑒別能力,能較理智的分析問題,不感情用事,能接受不同的觀點,能接受科學客觀正確的意見和建議,他們信賴自我經驗,能堅守自我深思熟慮後的選擇判斷,對權威不盲從,有時甚至持懷疑態度,他們已初步形成自己的是非曲直觀,對自己認為非正當的規範不盲目遵從,這個特征是對人格崇拜,偶像崇拜,尤其是對明星崇拜與自我崇拜反思後所確定的一種主體自我回歸。

9.探尋精神生活,不過分看重物質利益,在世界日愈市場化的21世紀,人們追求經濟效益,追求物質享受和感觀刺激,對物的頂禮膜拜造成了某些人追求的表層化和淺層化,看重物質的同時,探尋精神的憩居點,是對商業社會把人們的全部活動簡化為生產和消費過程,把人們的追求導向單極方向的反思及對新價值確定的努力,這種人格追尋人更高層次的需求,對物質享受和虛榮不十分關心,其價值追求多樣化,並且在努力尋找某種大于個人的意義和目的,希望能過一種內心和諧寧靜的生活。

10.思路開闊,關註的空間地域,範圍及點擴大,不局限于個人,集團,家國,而擴大到了整個社會生活,自然世界,把地球當作人類共同的家園而加以關愛,這個特征同第7個特征相結合,更進一步拓寬了人們的視野,讓人心胸更加廣闊。

11.初步掌握成人所具備的較強的知識面和信息量,掌握有關的工作技能,並且有承認義務的責任心和對工作的獻身精神。

12.面向未來,一往無前的態度,能有所側重的看待過去,現在與未來,他們承繼過去,看重現實,放眼未來,他們能明確地意識到生活是不斷前進的,追求的方向應該適宜未來的目標和任務,並用未來的希望激勵和引導現實的生活。

當然,並不是這些人格特征每個青少年都完全具備,但可以此為目標不斷的自我塑造去努力和升華,來完善,健全適宜自己的健康人格,健康人格在一定程度上是個人選擇的結果,我們以什麽樣的標準判定健康人格,我們在多大程度上能達到健康人格,取決于個人的選擇,社會,學校,家庭應針對青少年群體和個體的不同特征與實際情況,引導青少年參照健康人格模式積極主動,獨立自主地選擇變通確立適合于自己(群體或個體)的人格模式,並通過自我塑造和社會培養相結合來升華青少年理想健康人格。  

病理病因

人格是指由遺傳決定,即個人先天貭素及後天發育,習得,有機結合形成的整體精神活動(思維,情感和行為)模式,人格特征可在社會活動,處理人際關系中表現出來,也可在社會生活實踐中塑造和發展,如脾氣的溫和或急躁,對事物反應敏捷或遲緩,對人誠實或虛假,熱情或冷漠,信任或多疑,順從或好鬥,嚴厲或寬容,自尊或自卑,勤奮或懶惰,認真有責任感或馬虎放任,保守或激進,務實或空談,松弛或緊張,孤獨或合群等。

從生理-心理-社會醫學模式角度看,人格障礙往往由以下因素綜合形成,其中幼年期家庭心理因素起主要作用。

1.生物學因素 義大利犯罪心理學家Rombroso曾對眾多罪犯的家庭進行大樣本的調查,發現許多罪犯的親族患有反社會人格障礙,犯罪的比率遠遠高于其他人群,亦有學者發現人格障礙的親族中,患人格障礙的比率顯著高于正常人群,因此,人格障礙的遺傳因素不能忽略,也有報告人格障礙者腦電圖異常者比率高于正常人群,從而提示生物學因素對人格障礙有一定的影響。

2.心理發育影響 幼兒心理發展過程受到精神創傷,對人格的發育有著重大的影響,是未來形成人格障礙的主要因素,常見如下:

(1)嬰幼兒母愛或父愛的被剝奪,被遺棄或受繼父,母的歧視;父母,親人過分溺愛,使其自我中心的思想惡性膨脹,異常地發展至蔑視學校的校規與社會紀律,這為發展成反社會性人格障礙提供了溫床。

(2)一個孩子若有迅速消除恐懼反應的自主神經系統的功能,就要具備迅速,強大和良好的習得性抑製能力;反之,若自主神經系統反應遲緩,則習得性抑製能力就緩慢和軟弱,人格障礙和犯罪者的自主神經功能是異常的,有人提出自主神經反應性低下,皮膚電恢復的緩慢,可作為罪犯和人格障礙的一種易病貭素特征。

(3)幼兒與青少年期受虐待導致產生仇恨與敵視社會或人類的心理。

(4)父母或其他撫養者,幼稚園或國小老師教育方法失當或期望過高,過分強迫,訓斥易造成精神壓力或逆反心理,形成不良人格。

(5)父母本人品行或行為不良,對兒童的人格發育影響極大。

3.不良社會環境影響 社會上的不良風氣,不合理現象,拜金主義等都會影響青少年的道德價值觀,產生對抗,憤怒,壓抑,自暴自棄等不良心理而發展至人格障礙。

目前一般認為人格障礙與精神疾病間的關系為:人格特征可成為精神疾病的易感因素或誘因;某些人格特征是精神疾病的潛隱或殘留表現;人格障礙和臨床綜合征可有共同的貭素與環境背景,兩者可共存,但不一定有病因聯系。

歐洲,特別是德國和聯合王國精神病學家,認為人格障礙與神經症間有著密切的聯系,他們強調“診斷為神經症的人,我們完全可以找到病態人格的特征,而在病態人格的人,也可發現神經症的特征,”“神經症的症狀和病態人格的行為都可認為一種反應,一方面取決于貭素的傾向,另一方面取決于環境中壓力”“從理論上無法把所謂病態人格與所謂神經症人格區分開來”,Tolle(1996)指出“人格障礙可表現出大量的神經症性反應,許多神經症病人也具有人格障礙,在人格障礙與神經症之間沒有一個截然分明的界線”,所謂“神經症人格”是來自心理分析理論,霍妮認為神經症患者是指那些行為,情感,心態,思維方式都不正常的人,他們在劇烈的競爭中充滿焦慮,以及為對抗焦慮而建立起來的防御機製,這就是神經症人格,Jasper認為神經症症狀是不正常人格的人,對應激所發生的反應,即在尋常情況僅表現為行為(人格)不正常,而在遭遇應激時發生神經症反應,表現神經症症狀,“性格神經症”是指那些與神經症病因相似的人格,其患者可以沒有神經症症狀,Freud推測決定人格發展過程的因素,就是神經症發生的原因,Kolb(1973)指出每一種神經症都有其獨特的性格結構,這種性格結構通常稱之為性格神經症,ICD-9將人格障礙與性格神經症並列,ICD-10未如此。

目前認為,人格障礙與神經症間關系雖然密切,即人格障礙有助于神經症的發生,神經症也有助于人格障礙的形成,而且二者共患的機會較高,但在本質上二者屬于不同的疾病範疇。  

疾病診斷

1.神經症 在歐洲,特別是德國和聯合王國的精神病學家,認為人格障礙與神經症間有著密切的聯系,他們強調“診斷為神經症的人,我們完全可以找到病態人格的特征,而在病態人格的人,也可發現神經症的特征,”“神經症的症狀和病態人格的行為都可認為一種反應,一方面取決于貭素的傾向,另一方面取決于環境中壓力”;“從理論上無法把所謂病態人格與所謂神經症人格區分開來”,Tolle (1996)指出“人格障礙可表現出大量的神經症性反應,許多神經症病人也具有人格障礙,在人格障礙與神經症之間沒有一個截然分明的界線”,所謂“神經症人格”是來自心理分析理論,霍妮認為神經症患者是指那些行為,情感,心態,思維方式都不正常的人,他們在劇烈的競爭中充滿焦慮以及為對抗焦慮而建立起來的防御機製,這就是神經症人格,Jasper認為神經症症狀是不正常人格的人對應激所發生的反應,即在尋常情況僅表現為行為(人格)不正常,而在遭遇應激時發生神經症反應,表現神經症症狀,“性格神經症”是指那些與神經症病因相似的人格,其患者可以沒有神經症症狀,Freud推測決定人格發展過程的因素,就是神經症發生的原因,Kolb(1973)指出每一種神經症都有其獨特的性格結構,這種性格結構通常稱之為性格神經症,目前認為,人格障礙與神經症間關系雖然密切,即人格障礙有助于神經症的發生,神經症也有助于人格障礙的形成,而且二者共患的機會較高,但在本質上二者屬于不同的疾病範疇,人格障礙和神經症的區別在于大多數神經症是在人格已形成才發展起來的,即具有病程特點,而人格障礙是由早年即開始的持續一生的,神經症病人適應環境能力尚好,而人格障礙則有明顯社會適應障礙,臨床上可見癔症與表演型人格障礙,強迫性神經症與強迫型人格障礙並存。

2.躁狂抑鬱症 輕型躁狂症可以主要表現易激動,好挑剔,惹是生非,與人爭執,愛管閒事,無理取鬧,攻擊或侵犯周圍等行為障礙,如果既往史不詳,有時可能被誤診為人格障礙,躁狂症輕型或不典型的病例雖然可能有類似人格障礙的表現,但仔細觀察可發現情感高漲,興奮性強,言語增多等症狀,結合病程及既往性格特征不難區別。

3.精神分裂症 精神分裂症早期或緩解不全病例易與人格障礙混淆,需註意鑒別,精神分裂症早期可表現為人格和行為改變,如勞動紀律松弛,情緒不穩定,易與人爭吵,對家人態度惡劣,責任心差,學習和工作效率下降等,Hoch和Donaif(1955)曾提出“假性病態人格型精神分裂症”的概念,臨床特征為反復發生與社會要求不相適應的越軌行為,如犯罪或性變態等,這些早期或假性病態人格型病例如果仔細檢查,可發現不適當的情感和行為以及不固定的妄想觀念。

精神分裂症緩解不全可遺留人格缺陷,如缺乏既往精神病史(或表現輕症未被註意)則區別往往比較困難,可結合既往個性特征及家族史等加以診斷,精神分裂症緩解不全的病例,除表現人格改變外,情感,思維,意志等方面也有障礙,他們往往缺乏自發性和自然性,這是人格障礙所具備的。

輕型或處于靜止狀態的偏執型精神分裂症,可誤診為偏執型人格障礙,但後者主要表現在過分敏感的基礎上對日常事物和人際關系的誤解,從而產生一定的牽連觀念,但一般不發生幻覺,妄想,可與精神分裂症進行區別。

4.人格改變(personality changes) 人格障礙需與腦器質性疾病(腦動脈硬化症,老年性痴呆,腦炎,多發性硬化症)所引起的人格改變又稱假性病態人格進行鑒別,腦器質性疾病患者大多有腦功能(包括智慧型)障礙和神經系統體征,結合腦電圖,電子電腦斷層掃描(CT)等輔助檢查,鑒別並不困難。

5.偏執性人格障礙鑒別診斷 偏執性人格障礙不存在幻覺,妄想及其他精神病性症狀,因而與偏執性精神病和偏執型精神分裂症不難區別,偏執性人格障礙缺乏長時期反社會行為,借此可區別于反社會型人格障礙,此型無自我傷害行為,也無不穩定特征,可以與邊緣型加以鑒別,偏執型人格障礙似乎與偏執狂,偏執型精神分裂症(包括晚發性妄想痴呆)有關,ΠonoB(1961)曾觀察到由偏執型人格發展為偏執狂的病例,晚發性妄想痴呆患者約半數(45%)病前具有偏執型人格特點,關于偏執型人格障礙與這兩種疾病的關系尚有待進一步研究,偏執型人格障礙的經過是漫長的,有的終生如此,有的可能是偏執型精神分裂症的前奏,隨著年齡成長,人格趨向成熟或應激減少,偏執型特征大多緩和,此類人與偏執性精神病不難區別,前者缺乏固定的妄想,偏執型人格不存在幻覺和妄想可與偏執型精神分裂症鑒別。

6.反社會性人格障礙鑒別診斷 首先要排除腦器質性疾病,精神分裂症和情感障礙所伴隨的人格改變,如果仔細了解了病史,是較容易區分的,此外,反社會人格障礙患者雖然經常發生違紀行為,但與一般犯罪是有區別的,盡管二者對所犯罪行均負有完全責任能力,司法精神科醫生和司法工作者應區分反社會人格犯罪和不法分子作案:

①一般犯罪者往往有計畫和有預謀地達成犯罪,反社會人格多不能;

②犯罪者違法目的明顯,反社會人格多受情感沖動支配,犯罪動機較模糊;

③犯罪者在使他人受害時作案手法隱蔽和狡詐,企圖逃避罪責,反社會人格害人害己,而對自己的危害尤大;

④具有反社會人格的人較少造成凶殺或其他嚴重案件以致判處極刑;

⑤一般罪犯的人格固然是有缺陷的,但未達到人格障礙程度,而反社會人格則在心理活動的各個方面都有沉重的影響,反映在生活的各個側面出現持續和長期的行為障礙。

7.沖動型人格障礙鑒別診斷 主要是與反社會性人格障礙作鑒別,後者除了有沖動性這一特點外,往往還有對人冷酷無情及常常違反社會規範的行為。

8.焦慮性人格障礙鑒別診斷 與社交恐懼症鑒別,焦慮性人格障礙患者以持久,廣泛的緊張及憂慮體驗為特征,盡管患者也常有回避社交的行為,但無恐懼性回避。

9.依賴型人格障礙鑒別診斷 有學者認為這一類型提出似乎也是出于社會製度對婦女的偏見,不宜列為人格障礙的一種類型(Gelder,1983),其診斷要點是這類患者缺乏自信,不能獨立活動,感到自己笨拙,且情願把自己處于從屬地位,鑒別診斷時需要註意的是,在男權社會中,婦女多處于從屬地位,但並非出于其本願。  

檢查方法

主要是影像檢查排除器官功能性病變,如腦額葉的疾病(如腦外傷,腦炎等)。  

並發症

異常人格也可以由疾病造成,主要是腦額葉的疾病(如腦外傷,腦炎等),精神分裂症也可以出現人格障礙症狀,也可能是額葉功能障礙所致。  

預後

過去認為人格障礙是無法治愈的,隻能給予適當的管理和對病症處理。人格障礙患者中發生自殺未遂高于一般人口,人格障礙患者有較高的伴發酒精中毒和物質濫用的風險。偏執性人格障礙的病程是漫長的,有些患者可延續終生。有的可能是偏執型精神分裂症病前人格特征。隨著年齡的成長,人格趨向成熟或應激減少,偏執性特征可能會有所緩和。反社會人格障礙一旦形成後呈持續進程,在少年後期達到高潮。隨著年齡成長,一般在成年後期違紀行為即趨減少,情況有所緩和。

目前一些學者認為不僅葯物治療和環境治療能改善人格缺陷,而且隨著年齡成長,無論類型如何,一般均可逐步趨向緩和。

Sturup(1918)指出,經過綜合治療後,住在Herstedvester刑事機構中的沖動型和攻擊型人格障礙患者87%可獲得滿意恢復並出獄,適應社會良好。McCord等(1956)認為環境治療可改善少年精神病態的行為,增強內在的羞愧感,從而提高對反社會行為的控製能力。Rappoport(1961)追蹤Henderson醫院經治療性社區(therapeutic community)處理後出院的人格障礙患者,1年後41%恢復工作,適應社會和環境的能力得到改善。Maddock(1970)對人格障礙進行5年追蹤,他發現這類人的犯罪隨年齡成長而減少,但到晚年仍有3/5需建立適當的社會功能。Whitley(1970)指出有以下情況者:

①既往學習成績良好者;

②既往工作和人際關系良好者;

③伴有情感體驗能力者;

④參與其所屬的社區各項活動者。人格障礙的預後往往良好。  

發病機製

人格障礙顯然是異源性的集合體,各類型具有共同的病原因素,現僅對總的發病機製敘述如下:

1.遺傳因素 人格或個性心理特徵的某些方面是受遺傳影響的,Shields(1962)的單卵雙生兒研究指出,出生後即分開養育的雙生兒人格測驗記分與在一起生長的相似,可為佐證,另外精神分裂症譜系研究結果表明,此症寄養子直系親屬中分裂型人格障礙患病率明顯高于對照組寄養子直系親屬(10.5%對1.5%),偏執型人格障礙患病率也明顯高于對照組(3.8%對0.7%)。

2.體型 Kretschmer(1936)創立體型與氣質相關學說,但他的結論來自對人格的主觀判斷,沒有實際意義,Sheldon等(1940)套用較準確的測量方法和現代統計技術,他們的研究雖有改進,但並未得出體型與人格間的相關性。

3.精神生物學因素 人格的生物學研究建立在客觀診斷標準和定式檢查基礎上的研究,業已使得人格障礙的評定可信性明顯增加。

按照認知,情感,沖動控製和焦慮調節等四維度,人格障礙可分為4類(Siever等,1991),分別與精神疾病相連,從而形成譜系概念:

①認知/知覺障礙與精神分裂症和古怪類型人格障礙(分裂型)相連;

②沖動控製不良和表演類型(邊緣型,反社會型)人格障礙有關;

③情感不穩定與重性情感性障礙和另一些表演類型(邊緣型,表演型)人格障礙呈譜性相關;

④焦慮/抑鬱(指焦慮時伴發行為抑製)則與焦慮性障礙和焦慮類型(回避型)人格障礙聯結。

4.認知/知覺結構障礙 該障礙在精神疾病表現為思維障礙,精神症狀和社會隔絕,認知控製的輕微障礙往往以古怪,特殊言語,社會脫離等形式出現,認知/知覺結構是反映一個人對進入的刺激領悟和註意,並根據自己過去經驗予以信息加工,適當選擇反應的能力,分裂型人格障礙和精神分裂症即屬于此維譜帶的兩極,註意/信息過程的測驗顯示二者有類似的障礙(Kendler等,1981),眼球運動功能障礙不僅見于慢性精神分裂症患者及其親屬(Holzman等,1984),亦出現于分裂型人格障礙患者(Siever等,1984),且多與分裂型人格的缺陷症狀相關,分裂型人格,精神分裂症患者和其親屬均可發現視或聽註意的損害,如倒行掩蓋試驗,持續操作試驗,感覺閘門試驗等,結果均與缺陷症狀一致,在精神分裂症和分裂型人格的血和腦脊液中,多巴胺的代謝產物HVA均增加。

5.沖動性/攻擊損害 沖動控製不良以延緩或抑製動作的能力減低為特征,反映在精神疾病:如間歇性爆發障礙,病理性賭博或偷竊狂;如為持久和嚴重的易于沖動貭素,則表現為破壞性行為和反社會行為,如邊緣型和反社會型人格障礙,Claridge(1985)發現社會病態患者皮質抑製功能和警覺能力減低,腦電圖有較多慢波,鎮靜閾降低,心理生理研究發現,沖動型和社會病態患者對運動反應的抑製能力減低,交感神經反應減弱,皮膚電反應快速的習慣化形成(Hare,1978),動物實驗研究表明,5-羥色胺能系統介導行為抑製,5-羥色胺能系統損毀,導致製止懲戒行為能力減低,類似的發現還見于自殺未遂者(Asberg等,1987),暴力和攻擊行為(Brown等,1982)人格障礙患者,邊緣型人格障礙患者對5-羥色胺能釋放劑芬氟拉明(fenfluramine)的催乳素反應減低,提示這類人的5-羥色胺能功能減低(Coccaro等,1990),加強5-羥色胺能功能的葯物,可改善或減輕犯罪的攻擊動作和自殺行為(Meyendorff等,1986;Sheard等,1976),人格障礙患者去甲腎上腺素(NE)能功能亢進,除其代謝物水準升高外,對NE能激動劑:可樂定(氯壓定)的生長激素反應也增大(Coccaro,1991),已知NE系統介導對環境的警覺和定向作用,加強NE能活動,可以增加外向攻擊性,當NE能活動增強與5-HT能活動減低伴發時,攻擊易發生(Hodge等,1975)。

6.情感不穩定 這類情況以心緒調節和強度的改變為特征,情感性障礙表現為持久和內源性心緒障礙,非常短暫與環境有關的情感波動則見于邊緣型人格障礙。

情感不穩定是邊緣型人格障礙的主要特征,許多這類患者後來發展成抑鬱狀態(Silverman等,1991;Zanarini等,1988;Links等,1988),在邊緣型人格障礙患者的親屬中,情感不穩定型人格的發生率較高(Silverman等,1991),生物學研究資料提示,情感性障礙與情緒不穩定型或邊緣型人格有關,二者均示REM潛時縮短和潛時多變;對毒蕈鹼激動劑檳榔鹼(arecoline)的反應為進一步REM潛時縮短(Nurnberger等,1989;Bell等,1983);DST試驗示脫抑製;NE能系統反應過強(Suhulz等,1988)。

7.焦慮/抑製 在預期不愉快的後果時,出現恐懼和自主神經警戒閾值減低,往往伴有行為抑製,焦慮障礙,強迫儀式或恐懼和回避組人格障礙具有上述特征,回避組人格障礙與精神疾病聯系在一起的研究較少,一些研究結果表明,焦慮/抑製人群顯示皮質和交感神經警覺水準較高,鎮靜閾值低和對新刺激的習慣化減低(Claridge,1985;Gray,1982;Kagon,1988)。

總之,精神生物學研究是沿著一些人格障礙與一些精神疾病相關的方法發展的,關于人格障礙與精神疾病間的關系目前尚在探討,存在如下意見:

①一定人格特征增加一些精神疾病的易感性並誘發之;

②一些人格特征是一些精神疾病的潛隱表現或為其殘留;

③人格特征和臨床綜合征來自尚未明了的,但卻是共同享有的貭素背景和環境影響;

④人格障礙和臨床綜合征的同時出現純屬于偶合,二者間並無病因連線。

8.心理社會因素 眾所周知,家庭養育可影響正常人格的發展,但這些影響在不正常人格的構型上究竟起多大作用?以及不正常人格構型的本質是什麽?目前仍了解不多,兒童時期的不合理教養可導致人格的病態發展,兒童大腦有較大的可塑性,一些性格傾向經過正常的教育可以糾正,如聽之任之,發展下去可出現不正常人格,家庭環境亦至關重要,凡父母不睦,經常爭吵,甚至分居或離異,會對孩子人格發展帶來不良影響,父母對孩子的教育方式也是影響人格正常發展的因素,粗暴凶狠,放縱溺愛和過分苛求都不利于人格的形成和發展。

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